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MARTINS T16P
- Noções Anatômicas
○ As vias urinárias são composta pelos RINS, URETERES, BEXIGA E URETRA
RINS: se encontram no espaço retroperitoneal, não está na
cavidade abdominal. Anatomicamente, é importante saber
que o rim direito é mais baixo do que o esquerdo, devido a
presença do fígado, pois no exame físico da palpação é mais
fácil palpar o rim direito do que o esquerdo devido ser mais
baixo.
Quando o rim não está normal, devido a tumores ou outras patologias que façam o rim
aumentar por mais de 2 vezes o seu tamanho normal a palpação é possível, independente
do sexo ou idade.
De forma grosseira, podemos dizer que os rins servem para filtrar o sangue, produzindo um
líquido que cai no ducto coletor, depois cálices (menor e maior), pelve, ureter bexiga e
uretra. Como filtro, todo o sangue passa pelo rim a cada 5 minutos. Como é um órgão vital,
o seu não funcionamento é incompatível com a vida, sendo necessário o paciente se
submeter a hemodiálise pelo menos 3 vezes por semana, para substituir a função renal.
O néfron é a unidade funcional dos rins, existindo milhões de néfrons em cada rim.
A bexiga de um adulto tem a capacidade de armazenar de 400 a 600 ml de urina. Quando a bexiga
começa a chegar por volta dos 300ml da capacidade, a pessoa começa a sentir a necessidade de urinar,
mas a pessoa consegue prolongar um pouco mais a vontade antes de urinar até atingir a capacidade total
da bexiga. Também existe uma fórmula para calcular a capacidade da bexiga de uma criança, utilizando
a seguinte: ((anos + 2) x 30ml), ou seja, a quantidade de anos da criança + 2, multiplicado por 30 ml de
urina, chegando ao total que a bexiga da criança consegue armazenar.
○ Polaciúria (Noctúria): a pessoa vai mais vezes ao banheiro do que o normal, sem ter aumento do
volume miccional. A capacidade vesical fica diminuída, por isto a pessoa vai mais vezes urinar. Isto
nada mais é do que um sistema de defesa da bexiga, tentando eliminar o que está lhe prejudicando.
A Noctúria é uma polaciúria noturna, onde o individuo levanta-se várias as vezes a noite para urinar.
Uma das principais patologias relacionadas ao sistema urinário é a infecção urinária, principalmente em
mulheres, devido a diferença anatômica da uretra, onde 95% as infecções urinárias são adquiridas do
meio externo para o meio interno (fora para dentro) através da uretra; como a uretra da mulher é bem
menor do que a do homem, existe uma suscetibilidade a infecção urinária.
A Idade do paciente, também, é importante porque já se pode excluir ou incluir no diagnóstico alguns
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tipos de patologias. Como em um paciente de 25 anos, dependendo de sua HDA já se pode excluir
tumores de próstata, que são mais comuns em idosos. Uma dica para o diagnóstico é sempre pensar na
patologia mais frequente, atrelando todos os sinais e sintomas a uma só doença, e por eliminação ir para
as patologias menos frequentes. Desta forma, a idade ajuda a afastar ou incluir algumas patologias para
o diagnóstico. (Glomerulopatias, CA, tumor de Wilms, ITU, HAS).
O Sexo do paciente também é importante, pois algumas patologias são mais frequentes em um sexo do
que em outro, as vezes até exclusiva de um determinado sexo. A litíase é mais comum no homem, a
infecção do trato urinário (ITU) são mais comuns nas mulheres. (H - Litíase, TU.. M – Nefroptose, ITU,
Gestação).
É necessário perguntar ao paciente das enfermidades anteriores que lhe acometeram ou que ainda
existem, como cálculo renal que pode evoluir para uma insuficiência renal. Assim, como os
Antecedentes familiares, principalmente em relação a cálculos renais (litíase), hipertensão arterial
(HAS), câncer de próstata.
A cor da urina pode revelar diversas patologias, como na hematúria, onde a urina vem tingida por
sangue; pode se apresentar turva, geralmente associada a infecção urinária; ou com outras cores como
amarelo escuro, quando o paciente tem hepatopatias; bem como alguns corantes podem alterar a cor
da urina.
O Cheiro da urina é característico, em uma infecção urinária este cheiro fica mais forte. Geralmente
quando se tem uma cor escura e um cheiro forte, vem acompanhado de outros sintomas como disúria,
polaciúria. Porém, principalmente nos idosos, pode ter a bacteriúria assintomática, ou seja, tem presença
de bactéria na urina, porém o paciente não sente nada. Isto acontece porque a grande maioria dos
sintomas da infecção urinária é dada pela contração involuntária da bexiga, na tentativa de expulsar a
urina contaminada, no idoso há uma pequena perda na função de contração da bexiga, fato que esconde
os sintomas como disúria, polaciúria.
A Dor na região renal (dorso-lombar), pode ser dois tipos de patologias mais frequentes:
○ Lombalgias: principalmente da parte osteomuscular. É muito mais frequente se ter lombalgias do
que cólicas renais, são mais frequentes devido a postura das pessoas no dia-a-dia.
provocada pela estase urinária, aumento da pressão piélica, aumento da pressão do tamanho do
rim com a conseqüente dilatação da cápsula renal provocando a dor. O cálculo renal presente
dentro do rim, e sem causar fenômeno obstrutivo, será assintomático, mas é potencialmente
perigoso e infeccioso, que causa a dilatação renal produzindo a dor. Com a infecção, também, há
destruição celular que libera mediadores químicos, terminando por irritar as terminações
nervosas da cápsula renal, causando dor.
Geralmente, a dor da cólica renal é unilateral, de forte intensidade, lancinante, súbita, que não
melhora com analgésico, que não tem nenhum relato de esforço físico prévio e que não melhora
em nenhuma posição. Pode haver irradiação da dor para fossa ilíaca, quando o cálculo estiver no
trajeto uretérico do meio para o final. Quando o cálculo chega perto da bexiga, no homem, é
comum referir dor nos testículos, referindo uma dor irradiada, isto acontece porque os testículos
foram formados no abdome, quando o cálculo passa nessa região vai irritar a raiz nervosa dos
testículos.
A dor lombar, geralmente é bilateral, o paciente coloca as duas mãos para traz, vem relacionada
com esforço físico prévio e sentem melhora da dor em alguma posição.
○ Incontinência paradoxal: acontece muito em idoso que é acometido por HPB (Hiperplasia
Prostática Benigna), onde não consegue segurar a urina. Na verdade não há perda de urina, a
próstata começa a crescer, no meio da próstata passa a uretra prostática (2ª porção), na medida
que a próstata aumenta, a luz da uretra prostática diminui, o que gera uma dificuldade em esvaziar
a bexiga, com a evolução do aumento da próstata haverá uma maior oclusão da uretra impedindo
que o ato da micção esvazie a bexiga, a bexiga fica tão cheia que quando faz um pequeno esforço,
a urina vence a pressão exercida pela hiperplasia e começa a sair. Desta forma, se chama de
incontinência paradoxal, pois na verdade o paciente não tem incontinência urinária, ele não
consegue esvaziar a bexiga, ficando com tanta urina que em um determinado momento de
aumento da pressão abdominal a urina escapa, vencendo a pressão que a próstata faz na uretra.
Saliente-se que a próstata não tem crescimento homogêneo, as vezes cresce mais na zona central (maior
comprometimento da uretra), outras vezes na periferia (a uretra fica menos comprometida). Desta forma,
o tamanho de próstata não é proporcionalmente igual aos sintomas. Alguns pacientes podem apresentar
80g de próstata (normal 25g), e não apresenta problemas urinários, já outros com 40g de próstata com
grandes dificuldades miccionais. Dependendo da zona de crescimento prostática os sintomas serão mais
ou menos evidentes.
Poliúria é o aumento demasiado do volume urinário, encontrado em diferentes insuficiências renais, em
diabéticos ou em caso de polidipsia compulsiva. O diabético tem muita glicose no sangue. Esta glicose é
osmoticamente ativa, dependendo da quantidade que é filtrada pelos rins, pode sair pela urina, como é
osmoticamente ativa vai puxar água, aumentando o volume da urina. Muitas vezes, o idoso que tem a
próstata crescida demora mais a urinar, devido a diminuição do jato urinário, isto faz com que ele associe
com o amento do volume urinário, pois vai passar mais tempo urinando, mas não é uma poliúria.
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A doença da próstata é crônica, levando vários anos para apresentar sintomas graves. As perguntas da
tabela abaixo vão ajudar a verificar os sintomas prostáticos.
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○ Palpação (Bimanual, Vicariante, Criança): habitualmente os rins não são palpáveis em adultos, por
sua localização retroperitoneal e relativamente elevada, protegidos pela caixa torácica e
musculatura abdominal. Entretanto, o pólo inferior do rim direito, que se situa numa posição
inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino.
A palpação do rim deve ser bimanual e com o paciente em decúbito dorsal, com a mão esquerda
sobre o ângulo costovertebral direito do paciente procurando a 11a e 12a costelas, comprimindo-
o, com o propósito de deslocar a região retroperitoneal correspondente no sentido póstero-
anterior; coloca, então, a mão direita sobre o hipocôndrio direito do paciente realizando uma
palpação profunda, colocando as pontas dos dedos sob o rebordo costal direito, quando o paciente
inspirar profundamente, o rim direito se desloca no sentido inferior, momento em que o
examinador exerce pressão firme com sua mão direita em direção à esquerda.
A mão esquerda faz pressão póstero-anterior na região das 11a e 12a costelas, com a mão direita
posicionada abaixo do rebordo costal, no momento da inspiração profunda, o examinador realiza
a palpação profunda de forma firme e suave, pois o rim é retroperitoneal.
○ Ausculta: também está em desuso, era utilizado para verificar Estenose da Artéria Renal.
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- Genitais Externos
Os genitais externos são compostos por:
○ Pênis
○ Bolsa escrotal
○ Testículos
○ Epidídimos
○ Canais Deferentes
○ Cordões Espermáticos
- Genitais Internos
○ Próstata
○ Vesículas Seminais
- Pênis
O pênis é um órgão cilíndrico, composto por dois corpos cavernosos, que são responsáveis pela ereção, e
um corpo esponjoso. Superficialmente é recoberto por um dartos, que mimetiza o tecido celular
subcutâneo, ausente de gordura. Na sua parte dorsal passam artérias e veias (superficial e profunda). Na
posição anatômica o pênis fica com a glande voltada para parte cranial (apontando para cima), por isto
que as veias e artérias são dorsais. As artérias dorsais são responsáveis principalmente pela nutrição da
parte externa do pênis, não são responsáveis pela ereção. A artéria responsável pela ereção peniana é a
artéria cavernosa. Os corpos cavernosos, apesar de serem em número de dois, eles se intercomunicam,
no caso do funcionamento de apenas uma artéria cavernosa a ereção será garantida. O corpo esponjoso
está na parte ventral do pênis tem uma particularidade, pois no meio dele se encontra a uretra, que vai
desembocar na porção distal da glande. A glande é um alargamento distal do corpo esponjoso.
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Na clínica se detecta que as torções de testículos ocorrem em pacientes jovens, até 25 anos, que sentem
uma dor súbita, intensa e contínua no testículo, acompanhadas de sudorese e vômitos, não passando com
analgésicos. Quando o testículo torce, pára a irrigação sanguínea, ficando rapidamente saturado de CO2,
como o testículo é rico em terminações nervosas e o CO2 irrita as terminações nervosas, o paciente
acometido começa a sentir dor súbita, com o passar do tempo o testículo começa a ficar edemaciado.
Na orquite a história da dor é mais lenta, e acontecem na fase da vida sexualmente ativa, onde o homem
pega infecções da vida sexual, acontecendo muito em homens com prática de sexo anal sem uso de
preservativo, onde a bactéria presente na via anal passa pela uretra, invade o ducto deferente se
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alojando no testículo, causando a infecção deste. Pode acontecer, também, quando o paciente não tem
uma história sexual, pela proliferação bacteriana através da via hematogênica, como uma infecção alguns
dias antes, tipo uma amigdalite. Na história o paciente relata que alguns dias antes, começou a sentir
uma pequena dor no testículo, passando quando administrado um analgésico, mas voltando sempre mais
forte quando o efeito passava, até que nenhum analgésico consegue aliviar a dor. A dor vem evoluindo,
seguido de febre e sinais de infecção associados.
O exame que dá uma maior segurança para diferenciar a torção testicular da orquite é a ultrassonografia
com doppler, que mede o fluxo sanguíneo do testículo. Na torção terá ausência de sangue e na orquíte
um excesso de fluxo sanguíneo. Caso ainda persista dúvida, é melhor encaminhar o paciente para cirurgia
para evitar a perda do testículo.
Os cordões espermáticos dão sustentação aos testículos, tendo como componentes o músculo cremáster,
a artéria testicular, a veia testicular, nervos, vasos linfáticos e o Ducto Deferente. Quando está mais frio o
músculo cremastérico se contrai, trazendo os testículos para próximo ao corpo e quando esquenta relaxa
e deixa o testículo mais afastado do corpo,
Os testículos são formados na pelve, com o estímulo hormonal vai descer para bolsa escrotal. Desta
forma a vascularização e inervação dos testículos não se relacionam com a bolsa escrotal. Quando os
testículos descem, a vascularização e a inervação descem junto, por isto que problemas nos testículos
há muita dor referida na região pélvica, onde a raiz nervosa do testículo se encontra.
O testículo não está no interior do corpo porque seu funcionamento requer que esteja 1 oC abaixo da
temperatura corporal, em mais ou menos 35oC.
No momento que existe uma estase sanguínea, provocada pela Varicocele, o sangue permanece no
local, como a temperatura do sangue é a mesma corpórea, o testículo fica com a mesma temperatura,
provocando um mal funcionamento deste testículo com o passar dos anos, sendo a principal causa da
infertilidade masculina, atingindo cerca de 30% a 50% dos casos de infertilidade. O testículo direito,
inicialmente, não sofre alteração de sua função, mas com o passar dos anos, por estar tão próximo
acaba sendo afetado.
- Próstata (zona periférica, central e transição) e Vesículas Seminais
A próstata é dividida em Zona periférica, Central e de
Transição. A zona de transição é uma pequena área entre
a periférica e a central. A Hiperplasia Prostática Benigna
(HPB) é a hiperprodução de células pela zona de transição
e a apoptose não acontece na mesma velocidade da
produção celular, causando a HPB. O câncer de próstata
é principalmente formado na zona periférica,
diferenciando estas duas doenças. Apesar de serem
patologias totalmente diferentes, mas por existirem na
mesma faixa etária, elas podem coexistir, levando a
pensar que o câncer de próstata veio da hiperplasia
benigna. Desta forma a HPB nunca evolui para o câncer
de próstata.
Quando há crescimento desordenado da próstata, este pode ser periférico, aumentando o tamanho da
próstata, ou crescem para região central, diminuindo a luz da uretra prostática. Podemos dizer que os
sintomas prostáticos não estão relacionados diretamente com o tamanho da próstata. A afirmativa de
quanto maior a próstata maiores os sintomas é equivocada.
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○ Priapismo (Sem desejo sexual de mecanismo vascular): é uma ereção contínua do pênis, sem
necessariamente o desejo sexual. Geralmente acontece em pacientes com distúrbios psicológicos,
que tomam muito antidepressivos, medicamentos que agem no SNC, pacientes com dependência
química. Após 6 a 7 horas de ereção contínua o paciente acaba indo para o hospital, porque depois
deste tempo o pênis começa a doer. Isto acontece porque o pênis está cheio de sangue arterial,
que também serve para nutrir tecidos do corpo cavernoso, sendo consumido e transformado em
sangue venoso, uma vez que este sangue não é renovado, devido ao priapismo, a ereção fica
preenchida com sangue venoso, que é rico em CO2, começando a irritar as terminações nervosas,
provocando dor no paciente. Se não for feito algum procedimento no momento, o paciente pode
perder o pênis.
Acaso um médico generalista se depare com uma situação desta, antes de encaminhar para um
urologista, deve-se anestesiar e inserir um gelco 16 ou 14 na porção medial da glande, empurrando
paralelamente até chegar no corpo cavernoso, para que o sangue seja drenado, saindo por volta de
50 a 100 ml de sangue bem escuro. Ao retirar, o pênis fica flácido, começando a ficar ereto
novamente, com isto se renova o sangue dos corpos cavernosos, dando mais tempo para que o
paciente seja encaminhado a um especialista e tenha seu problema resolvido. Ainda se pode diluir
0,1 ml de uma ampola de efedrina em 10 ml de água destilada e aplicar no pênis, com isto causa
uma vasodilatação, permitindo que o sangue circule melhor.
○ Disfunções Sexuais:
○ Funções da próstata e vesículas seminais: a formação de 70% 80% do líquido seminal é produzido
pela próstata, a grande maioria fica armazenado nas vesículas seminais, este líquido se junta com
20% 30% do restante proveniente do testículo carreando os espermatozóides, que fica
armazenado na vesícula, onde no orgasmo são liberados com a contração involuntária tanto da
vesícula quanto da próstata propulsionando a saída do esperma. Desta forma a próstata tem
função fundamental na reprodução pela produção do líquido seminal e propulsão do esperma. É
uma glândula que tem muitos problemas relacionados a tumores e a prostatites. Lembrando que
a Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) nunca evolui para o câncer de próstata, por serem
patologias totalmente diferentes.
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Deve-se procurar secreções penianas que são relacionadas a DST's ou tumores do pênis. Sempre que
possível retrair o prepúcio, pois esta é uma região propensa a infecções e neoplasias. Numa eventual
fimose esta região não poderá ser exposta. Ressalte-se que neste local há produção de esmegma, que é
uma secreção branca produzida pelas glândulas de Tyson ao redor do sulco da glande, que serve para
lubrificação da glande, quando não se consegue retirar este esmegma, com uma boa assepsia, pode ser
gerado um ambiente de meio de cultura para várias infecções. Por isto é recomendado a cirurgia de
Postectomia, que é a retirada do excesso de prepúcio que recobre a glande.
O meato uretral deve sempre estar centralizado na glande, podendo aparecer na região ventral
(hipospadia) ou dorsal (epispadia) do pênis, que é uma anomalia congênita que vem atrelada algumas
complicações.
O tamanho do pênis é dado quando está ereto, pode ser estimado mesmo na flacidez, tracionado o pênis,
que fica na mesma medida de quando ereto. Se o pênis for menor que 11 cm é um micropênis, se for
maior que 20 cm é um macropênis.
A palpação do pênis deve ser realizada sempre
procurando placas fibróticas conhecidas como doença de
Peyronie, que se caracteriza por placas fibrosas sobre a
túnica albugínea peniana, podendo deixar o pênis em
curvatura. Quando possível palpar as artérias dorsais.
O exame do escroto deve ser feito com a inspeção de lesões dermatológicas e a palpação da pele local deve
ser sempre realizada.
○ Inspeção (Forma, tamanho e pele)
○ Lesões superficiais (Úlceras, neo, tb, cisto sebáceo)
○ Atrofia (Perda dos movimentos e apagamento das pregas)
○ Palpação
○ Massas (Inflamatória, neo, hidroceles, hérnias, lipomas)
tração, se neste momento o médico elevar os testículos com a mão espalmada o paciente vai referir
uma pequena melhora da dor, pois diminuiu a tração exercida pela gravidade no cordão. Na torção do
testículo a dor é causada pela falta de circulação sanguínea, quando é realizada a manobra de Prehn o
paciente não vai referir nenhuma melhora.
Na borda póstero-superior dos testículos vamos encontra a cabeça do epidídimo, onde se faz a
manobra de Chevassu, que nada mais é do que a palpação do epidídimo, que deve ser palpado entre o
polegar e o dedo indicador, ao longo de suas três subdivisões (cabeça, corpo e cauda) para verificação
de sua consistência e tamanho.
A transiluminação deve ser realizada rotineiramente,
principalmente para diferenciar os aumentos de testículos
por hidroceles.
Analisa-se o tônus do esfíncter anal, pacientes com problemas neurológicos e praticantes do coito anal
são acometidos por um tônus diminuído. As paredes do reto também deve ser avaliadas, fazendo uma
varredura de todas as paredes, inclusive da parede anterior, onde a próstata está posicionada.
Na avaliação da próstata deve-se verificar a forma, tamanho (20-25 cm3), consistência (fibroelástica,
como se estivesse palpando a região tenar da mão espalmada), superfície (lisa), contornos (regulares),
sulco mediano (centrado) e mobilidade (normalmente a próstata é fixa, mas há uma pequena
mobilidade). Lembrar que a próstata está intimamente ligada a parede anterior do reto.
As vesículas seminais normalmente não são palpáveis, pois ficam acima da próstata e o dedo do
examinador não consegue chegar até sua posição. Sendo melhor avaliada pela ultrassonagrafia.