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HABILIDADES MÉDICAS – UROLOGIA SAUL J.

MARTINS T16P

- SEMIOLOGIA DAS VIAS URINÁRIAS E ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS

- Noções Anatômicas
○ As vias urinárias são composta pelos RINS, URETERES, BEXIGA E URETRA
 RINS: se encontram no espaço retroperitoneal, não está na
cavidade abdominal. Anatomicamente, é importante saber
que o rim direito é mais baixo do que o esquerdo, devido a
presença do fígado, pois no exame físico da palpação é mais
fácil palpar o rim direito do que o esquerdo devido ser mais
baixo.

Todo órgão que tem uma importância vital é


mais protegido anatomicamente, os rins como
são órgãos vitais ficam protegidos pelas duas
últimas costelas (11a e 12a). Como estas costelas
protegem os rins, o exame físico dos rins ficam
prejudicado, e geralmente não se consegue
palpá-los em condições fisiológicas. Só se
consegue palpar os rins em crianças e em
mulheres magras. Além das costelas o vigor
físico do homem dificulta esta palpação.

Quando o rim não está normal, devido a tumores ou outras patologias que façam o rim
aumentar por mais de 2 vezes o seu tamanho normal a palpação é possível, independente
do sexo ou idade.

De forma grosseira, podemos dizer que os rins servem para filtrar o sangue, produzindo um
líquido que cai no ducto coletor, depois cálices (menor e maior), pelve, ureter bexiga e
uretra. Como filtro, todo o sangue passa pelo rim a cada 5 minutos. Como é um órgão vital,
o seu não funcionamento é incompatível com a vida, sendo necessário o paciente se
submeter a hemodiálise pelo menos 3 vezes por semana, para substituir a função renal.

O néfron é a unidade funcional dos rins, existindo milhões de néfrons em cada rim.

- Principais Funções dos Rins


○ Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais
 Formação da Urina
 Regulação endócrina do volume líquido do organismo
 Regulação da pressão arterial
□ Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
□ Hormônios Antidiuréticos e mecanismo de concentração e diluição urinária
□ Sistema Calicreína-cinina
□ Prostaglandinas Renais
○ Depuração de produtos químicos endógenos e exógenos
 Excreção de resíduos metabólicos: uréia, creatinina, ácido úrico...
 Eliminação de toxinas, drogas e seus metabólicos.
 Degradação e catabolismo de hormônios peptídios: insulina, glucagon, hormônio do
crescimento, hormônio paratiroidiano...
○ Regulação da produção de hemácias pela síntese de eritropoetina
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○ Regulação do metabolismo mineral: cálcio, fósforo e magnésio


○ Síntese de fatores do crescimento

- Funções dos Ureteres, Bexiga e Uretra


A função do ureter é carrear a urina formada pelos rins até a bexiga urinária. A função da bexiga urinária
é de armazenamento da urina por um determinado período de tempo, geralmente de 4 a 6 horas,
possibilitando que a pessoa possa exercer suas funções habituais, até que se tenha a necessidade de
esvaziar a bexiga. A função da uretra, no sistema urinário é de conduzir a urina da bexiga para o meio
externo, tendo uma grande diferença entre a uretra masculina da feminina.

- Anamnese da Função Urinária


A produção diária de urina é em média de 800 a 2.500 ml dia, existindo vários fatores que contribuem
para esta variação, como ingesta de água, temperatura ambiente, transpiração, etc. A produção da urina
na criança pode ser calculada com a seguinte fórmula: 1 ml / kg / h, ou seja, 1 ml de urina por quilo da
pessoa a cada hora. Está fórmula de cálculo da diurese é importante para monitorizar no paciente a
hidratação de uma criança com diarréia.

A bexiga de um adulto tem a capacidade de armazenar de 400 a 600 ml de urina. Quando a bexiga
começa a chegar por volta dos 300ml da capacidade, a pessoa começa a sentir a necessidade de urinar,
mas a pessoa consegue prolongar um pouco mais a vontade antes de urinar até atingir a capacidade total
da bexiga. Também existe uma fórmula para calcular a capacidade da bexiga de uma criança, utilizando
a seguinte: ((anos + 2) x 30ml), ou seja, a quantidade de anos da criança + 2, multiplicado por 30 ml de
urina, chegando ao total que a bexiga da criança consegue armazenar.

Os principais sintomas relatados da função urinária são:


○ Disúria: é o desconforto ou dificuldade na micção.

○ Polaciúria (Noctúria): a pessoa vai mais vezes ao banheiro do que o normal, sem ter aumento do
volume miccional. A capacidade vesical fica diminuída, por isto a pessoa vai mais vezes urinar. Isto
nada mais é do que um sistema de defesa da bexiga, tentando eliminar o que está lhe prejudicando.
A Noctúria é uma polaciúria noturna, onde o individuo levanta-se várias as vezes a noite para urinar.

○ Febre: sempre pensar em problemas infecciosos (ITU´s, CA Renal, Abscesso).

Uma das principais patologias relacionadas ao sistema urinário é a infecção urinária, principalmente em
mulheres, devido a diferença anatômica da uretra, onde 95% as infecções urinárias são adquiridas do
meio externo para o meio interno (fora para dentro) através da uretra; como a uretra da mulher é bem
menor do que a do homem, existe uma suscetibilidade a infecção urinária.

A Idade do paciente, também, é importante porque já se pode excluir ou incluir no diagnóstico alguns
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tipos de patologias. Como em um paciente de 25 anos, dependendo de sua HDA já se pode excluir
tumores de próstata, que são mais comuns em idosos. Uma dica para o diagnóstico é sempre pensar na
patologia mais frequente, atrelando todos os sinais e sintomas a uma só doença, e por eliminação ir para
as patologias menos frequentes. Desta forma, a idade ajuda a afastar ou incluir algumas patologias para
o diagnóstico. (Glomerulopatias, CA, tumor de Wilms, ITU, HAS).

O Sexo do paciente também é importante, pois algumas patologias são mais frequentes em um sexo do
que em outro, as vezes até exclusiva de um determinado sexo. A litíase é mais comum no homem, a
infecção do trato urinário (ITU) são mais comuns nas mulheres. (H - Litíase, TU.. M – Nefroptose, ITU,
Gestação).

É necessário perguntar ao paciente das enfermidades anteriores que lhe acometeram ou que ainda
existem, como cálculo renal que pode evoluir para uma insuficiência renal. Assim, como os
Antecedentes familiares, principalmente em relação a cálculos renais (litíase), hipertensão arterial
(HAS), câncer de próstata.

A cor da urina pode revelar diversas patologias, como na hematúria, onde a urina vem tingida por
sangue; pode se apresentar turva, geralmente associada a infecção urinária; ou com outras cores como
amarelo escuro, quando o paciente tem hepatopatias; bem como alguns corantes podem alterar a cor
da urina.

Se o paciente referir Hematúria é necessário perguntar se ela é:


○ Inicial: quando sai no começo da micção e depois fica normal, geralmente é uma infecção na
uretra ou em uma prostatite (inflamação da próstata).
○ Terminal: quando o sangramento é no final da micção, geralmente por irritação do colo vesical, é
muito característico de infecção urinária, acontecendo muito nas mulheres.
○ Total: quando o sangramento é durante toda a micção, geralmente são de patologias altas, como
cálculo renal, tumor renal.

O Cheiro da urina é característico, em uma infecção urinária este cheiro fica mais forte. Geralmente
quando se tem uma cor escura e um cheiro forte, vem acompanhado de outros sintomas como disúria,
polaciúria. Porém, principalmente nos idosos, pode ter a bacteriúria assintomática, ou seja, tem presença
de bactéria na urina, porém o paciente não sente nada. Isto acontece porque a grande maioria dos
sintomas da infecção urinária é dada pela contração involuntária da bexiga, na tentativa de expulsar a
urina contaminada, no idoso há uma pequena perda na função de contração da bexiga, fato que esconde
os sintomas como disúria, polaciúria.

A Dor na região renal (dorso-lombar), pode ser dois tipos de patologias mais frequentes:
○ Lombalgias: principalmente da parte osteomuscular. É muito mais frequente se ter lombalgias do
que cólicas renais, são mais frequentes devido a postura das pessoas no dia-a-dia.

○ Cólica Renal: é importante diferenciar a dor de lombalgia para


uma cólica renal. Estima-se que a litíase renal esteja presente
em 12% da população. Porém, o cálculo renal estando dentro
do rim não provoca dor, pois dentro do rim não existe
terminações nervosas. A dor da cólica renal é provocada pela
saída do cálculo do rim e migração para o ureter, o que provoca
uma obstrução na passagem da urina, como o rim não para de
produzir urina, há um represamento da urina dentro do rim,
causando uma dilatação deste órgão, esta dilatação, também,
dilata a cápsula renal que é rica em terminações nervosas, o que
vai provocar a dor da cólica renal, que é muito intensa.
Na verdade a dor da cólica renal é provocada pela dilatação do rim (hidronefrose) e do ureter, que o
cálculo provoca quando está em uma posição que impede a passagem da urina, causando uma retenção
da urina na porção anterior ao cálculo. Outro fato que provoca a dor é o peristaltismo do ureter para
propelir a urina para bexiga, quando tem um cálculo na luz do ureter o peristaltismo aumenta e com
maior força, esta contração mais forte, também, causa dor. Assim, a dor renal é
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provocada pela estase urinária, aumento da pressão piélica, aumento da pressão do tamanho do
rim com a conseqüente dilatação da cápsula renal provocando a dor. O cálculo renal presente
dentro do rim, e sem causar fenômeno obstrutivo, será assintomático, mas é potencialmente
perigoso e infeccioso, que causa a dilatação renal produzindo a dor. Com a infecção, também, há
destruição celular que libera mediadores químicos, terminando por irritar as terminações
nervosas da cápsula renal, causando dor.

Geralmente, a dor da cólica renal é unilateral, de forte intensidade, lancinante, súbita, que não
melhora com analgésico, que não tem nenhum relato de esforço físico prévio e que não melhora
em nenhuma posição. Pode haver irradiação da dor para fossa ilíaca, quando o cálculo estiver no
trajeto uretérico do meio para o final. Quando o cálculo chega perto da bexiga, no homem, é
comum referir dor nos testículos, referindo uma dor irradiada, isto acontece porque os testículos
foram formados no abdome, quando o cálculo passa nessa região vai irritar a raiz nervosa dos
testículos.

A dor lombar, geralmente é bilateral, o paciente coloca as duas mãos para traz, vem relacionada
com esforço físico prévio e sentem melhora da dor em alguma posição.

A incontinência urinária significa a incapacidade de o paciente reter a urina e compreende subdivisões:


○ Enurese noturna: é a eliminação involuntária ou inconsciente de urina durante o sono, muito
comum nas crianças, onde não tem o controle miccional, pela imaturação do sistema nervoso.

○ Incontinência paradoxal: acontece muito em idoso que é acometido por HPB (Hiperplasia
Prostática Benigna), onde não consegue segurar a urina. Na verdade não há perda de urina, a
próstata começa a crescer, no meio da próstata passa a uretra prostática (2ª porção), na medida
que a próstata aumenta, a luz da uretra prostática diminui, o que gera uma dificuldade em esvaziar
a bexiga, com a evolução do aumento da próstata haverá uma maior oclusão da uretra impedindo
que o ato da micção esvazie a bexiga, a bexiga fica tão cheia que quando faz um pequeno esforço,
a urina vence a pressão exercida pela hiperplasia e começa a sair. Desta forma, se chama de
incontinência paradoxal, pois na verdade o paciente não tem incontinência urinária, ele não
consegue esvaziar a bexiga, ficando com tanta urina que em um determinado momento de
aumento da pressão abdominal a urina escapa, vencendo a pressão que a próstata faz na uretra.

○ Incontinência de urgência: a urgência miccional


pode tornar-se tão intensa de modo a precipitar
a perda involuntária de urina.

○ Incontinência de esforço: é a perda de urina


que se sucede a esforço físico repentino, tais
como tosse, riso, levantar da cadeira. É comum
nas mulheres multíparas que apresentam
flacidez de musculatura pélvica, e em homens
após a prostatectomia radical.

Saliente-se que a próstata não tem crescimento homogêneo, as vezes cresce mais na zona central (maior
comprometimento da uretra), outras vezes na periferia (a uretra fica menos comprometida). Desta forma,
o tamanho de próstata não é proporcionalmente igual aos sintomas. Alguns pacientes podem apresentar
80g de próstata (normal 25g), e não apresenta problemas urinários, já outros com 40g de próstata com
grandes dificuldades miccionais. Dependendo da zona de crescimento prostática os sintomas serão mais
ou menos evidentes.
Poliúria é o aumento demasiado do volume urinário, encontrado em diferentes insuficiências renais, em
diabéticos ou em caso de polidipsia compulsiva. O diabético tem muita glicose no sangue. Esta glicose é
osmoticamente ativa, dependendo da quantidade que é filtrada pelos rins, pode sair pela urina, como é
osmoticamente ativa vai puxar água, aumentando o volume da urina. Muitas vezes, o idoso que tem a
próstata crescida demora mais a urinar, devido a diminuição do jato urinário, isto faz com que ele associe
com o amento do volume urinário, pois vai passar mais tempo urinando, mas não é uma poliúria.
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Oligúria é a diminuição da quantidade normal de urina eliminada nas 24 horas.

Anúria é a falta da produção de urina, refletindo na ausência total de urina.

A Retenção Urinária é a incapacidade súbita de micção,


retendo a urina, geralmente a bexiga é palpável e há dor
suprapúbica. A diferença entre a retenção urinária e da
anúria é que naquela há produção de urina, mas ela não
consegue sair (bexigoma), já na anúria não há produção
de urina. (anúria, globo vesical, aguda ou crônica, faixa
de idade, neurogênica).

A Alteração do Jato Urinário acontece muito em idosos.


Quando acontece em crianças, principalmente do sexo
masculino, pode ser fimose. Nos homens idosos se
pensa em problemas prostáticos, nos homens jovens
geralmente se pensa nas DST's, uretrites e nos traumas.
Nas mulheres pensar em traumas provocados por sonda vesicais após cirurgias.

- Sintomas da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)


○ Jato fraco, intermitente
○ Demora ao iniciar
○ Gotejamento terminal
○ Urgência
○ Maior freqüência à noite
○ Sangue na urina (hematúria)
○ Retenção de urina (é a última situação dos problemas
miccionais)
Todos os sintomas do aumento prostáticos podem ser divididos em irritativos ou obstrutivos. A disúria,
aumento da frequência, polaciúria são irritativos, pois ao crescer a próstata agride e irrita a bexiga,
refletindo no aumento das contrações. Estes sintomas irritativos também são comuns na infecção
urinária. A infecção urinária é muito comum na mulher, problema ligado ao diminuto tamanho de sua
uretra.

A doença da próstata é crônica, levando vários anos para apresentar sintomas graves. As perguntas da
tabela abaixo vão ajudar a verificar os sintomas prostáticos.
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- Exame Físico Renal


○ Avaliação Geral
○ Inspeção: a posição do paciente pode indicar uma dor lombar sugestiva de Litíase ou Pielonefrite
aguda. O aspecto da pele deve ser examinado procurando-se evidências de icterícia, pele áspera,
seca e sem brilho pode ser insuficiência renal. Verificar abaulamentos na região lombar.

○ Palpação (Bimanual, Vicariante, Criança): habitualmente os rins não são palpáveis em adultos, por
sua localização retroperitoneal e relativamente elevada, protegidos pela caixa torácica e
musculatura abdominal. Entretanto, o pólo inferior do rim direito, que se situa numa posição
inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino.

A palpação do rim deve ser bimanual e com o paciente em decúbito dorsal, com a mão esquerda
sobre o ângulo costovertebral direito do paciente procurando a 11a e 12a costelas, comprimindo-
o, com o propósito de deslocar a região retroperitoneal correspondente no sentido póstero-
anterior; coloca, então, a mão direita sobre o hipocôndrio direito do paciente realizando uma
palpação profunda, colocando as pontas dos dedos sob o rebordo costal direito, quando o paciente
inspirar profundamente, o rim direito se desloca no sentido inferior, momento em que o
examinador exerce pressão firme com sua mão direita em direção à esquerda.
A mão esquerda faz pressão póstero-anterior na região das 11a e 12a costelas, com a mão direita
posicionada abaixo do rebordo costal, no momento da inspiração profunda, o examinador realiza
a palpação profunda de forma firme e suave, pois o rim é retroperitoneal.

Punho Percussão (Giordano): é realizada na região


lombar, logo abaixo da 12a costela, a percussão é
realizada de forma firme e suave, nunca com força, se o
paciente referir dor é sugestivo de inflamação, infecção
renal ou cálculo renal, se diz Sinal de Giordano

○ Transluminação: está em desuso, se colocava um foco luminoso forte na parte posterior do


paciente para verificar a presença de massa cística, ou de hidronefrose.

○ Ausculta: também está em desuso, era utilizado para verificar Estenose da Artéria Renal.
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- Exame Físico da Bexiga


○ Inspeção:

○ Palpação: é bimanual, o toque retal não é mais utilizado


conjuntamente, era utilizado para empurrar anteriormente
a procura de tumor vesical. (Bimanual com toque retal).

○ Percussão: a percussão abdominal deve ser maciça, quando


a bexiga estiver cheia, pela presença da urina.

- ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINO


Os genitais masculinos são divididos em externos e
internos.

- Genitais Externos
Os genitais externos são compostos por:
○ Pênis
○ Bolsa escrotal
○ Testículos
○ Epidídimos
○ Canais Deferentes
○ Cordões Espermáticos

- Genitais Internos
○ Próstata
○ Vesículas Seminais

- Pênis
O pênis é um órgão cilíndrico, composto por dois corpos cavernosos, que são responsáveis pela ereção, e
um corpo esponjoso. Superficialmente é recoberto por um dartos, que mimetiza o tecido celular
subcutâneo, ausente de gordura. Na sua parte dorsal passam artérias e veias (superficial e profunda). Na
posição anatômica o pênis fica com a glande voltada para parte cranial (apontando para cima), por isto
que as veias e artérias são dorsais. As artérias dorsais são responsáveis principalmente pela nutrição da
parte externa do pênis, não são responsáveis pela ereção. A artéria responsável pela ereção peniana é a
artéria cavernosa. Os corpos cavernosos, apesar de serem em número de dois, eles se intercomunicam,
no caso do funcionamento de apenas uma artéria cavernosa a ereção será garantida. O corpo esponjoso
está na parte ventral do pênis tem uma particularidade, pois no meio dele se encontra a uretra, que vai
desembocar na porção distal da glande. A glande é um alargamento distal do corpo esponjoso.
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- Testículos, Epidídimo e Canais Deferentes


O testículo, o epidídimo e o canal deferente são continuidade um do outro. Primeiro teremos o testículo,
o epidídimo fica aderido na porção posterior do testículo, e na cauda do epidídimo sai o canal deferente.
Dentro do testículo existem vários túbulos seminíferos, bem pequenos, que vão se confluindo e
aumentando sua luz, e dentro da sua luz está rico em espermatozóide. Quanto mais interno está o
espermatozóide menor o grau de maturação. Quanto maior a maturação, mais os espermatozóides são
levados para túbulos maiores, até chegar no epidídimo, que são formados por túbulos seminíferos
maiores, estes ductos do epidídimo vão se confluindo até formarem apenas um ducto, o Ducto Deferente,
desta forma o ducto deferente é a continuação de todos os milhões de túbulos seminíferos. A diferença
entre o testículo e o epidídimo é que naquele tem células produtoras de testosterona (hormônio
masculino). Assim, a função do testículo são duas: produção de testosterona e produção de
espermatozóide. A função do epidídimo é de maturação e passagem do espermatozóide, não existindo
células que produzam hormônios.

- Bolsa Escrotal e Cordões Espermáticos


A bolsa escrotal é dividida em duas hemibolsas, por uma Rafe
Mediana. Esta divisão limita e isola o testículo direito do
esquerdo. O epidídimo fica sempre na porção posterior, caso
aconteça do testículo rotacionar sobre seu próprio eixo
(torção de testículo), o cordão espermático juntamente com a
artéria testicular, também, torcem, ocluindo a artéria,
deixando de irrigar o testículo, podendo causar necrose deste
testículo, por isto que é uma emergência urológica, pois o
testículo fica apenas 6 horas sem irrigação, depois começa a
necrosar. Como há uma separação de um testículo do outro,
pela rafe mediana, uma infecção de um testículo (orquites)
não passa imediatamente para outro.

Na clínica se detecta que as torções de testículos ocorrem em pacientes jovens, até 25 anos, que sentem
uma dor súbita, intensa e contínua no testículo, acompanhadas de sudorese e vômitos, não passando com
analgésicos. Quando o testículo torce, pára a irrigação sanguínea, ficando rapidamente saturado de CO2,
como o testículo é rico em terminações nervosas e o CO2 irrita as terminações nervosas, o paciente
acometido começa a sentir dor súbita, com o passar do tempo o testículo começa a ficar edemaciado.

Na orquite a história da dor é mais lenta, e acontecem na fase da vida sexualmente ativa, onde o homem
pega infecções da vida sexual, acontecendo muito em homens com prática de sexo anal sem uso de
preservativo, onde a bactéria presente na via anal passa pela uretra, invade o ducto deferente se
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alojando no testículo, causando a infecção deste. Pode acontecer, também, quando o paciente não tem
uma história sexual, pela proliferação bacteriana através da via hematogênica, como uma infecção alguns
dias antes, tipo uma amigdalite. Na história o paciente relata que alguns dias antes, começou a sentir
uma pequena dor no testículo, passando quando administrado um analgésico, mas voltando sempre mais
forte quando o efeito passava, até que nenhum analgésico consegue aliviar a dor. A dor vem evoluindo,
seguido de febre e sinais de infecção associados.

O exame que dá uma maior segurança para diferenciar a torção testicular da orquite é a ultrassonografia
com doppler, que mede o fluxo sanguíneo do testículo. Na torção terá ausência de sangue e na orquíte
um excesso de fluxo sanguíneo. Caso ainda persista dúvida, é melhor encaminhar o paciente para cirurgia
para evitar a perda do testículo.

Os cordões espermáticos dão sustentação aos testículos, tendo como componentes o músculo cremáster,
a artéria testicular, a veia testicular, nervos, vasos linfáticos e o Ducto Deferente. Quando está mais frio o
músculo cremastérico se contrai, trazendo os testículos para próximo ao corpo e quando esquenta relaxa
e deixa o testículo mais afastado do corpo,

Os testículos são formados na pelve, com o estímulo hormonal vai descer para bolsa escrotal. Desta
forma a vascularização e inervação dos testículos não se relacionam com a bolsa escrotal. Quando os
testículos descem, a vascularização e a inervação descem junto, por isto que problemas nos testículos
há muita dor referida na região pélvica, onde a raiz nervosa do testículo se encontra.
O testículo não está no interior do corpo porque seu funcionamento requer que esteja 1 oC abaixo da
temperatura corporal, em mais ou menos 35oC.

As Varicoceles (varizes na bolsa escrotal) acometem principalmente o testículo esquerdo, pois a


drenagem sanguínea deste testículo vai desembocar na Veia Renal esquerda, formando um ângulo de
90o. Esta angulação não favorece a drenagem adequada do sangue e favorece o retorno do sangue da
veia renal, associado a isto o mecanismo de válvulas da veia testicular estará falhando, causando o
refluxo do sangue para este testículo, representando na bolsa escrotal um aumento das veias (varizes).
Não é comum no testículo direito porque a veia que drena o sangue deste testículo, desemboca
diretamente na Veia Cava Inferior em uma angulação de 60o, acompanhando o mesmo fluxo da veia
cava, sendo praticamente impossível o sangue da veia cava dar meia volta e descer pela veia testicular
direita.

No momento que existe uma estase sanguínea, provocada pela Varicocele, o sangue permanece no
local, como a temperatura do sangue é a mesma corpórea, o testículo fica com a mesma temperatura,
provocando um mal funcionamento deste testículo com o passar dos anos, sendo a principal causa da
infertilidade masculina, atingindo cerca de 30% a 50% dos casos de infertilidade. O testículo direito,
inicialmente, não sofre alteração de sua função, mas com o passar dos anos, por estar tão próximo
acaba sendo afetado.
- Próstata (zona periférica, central e transição) e Vesículas Seminais
A próstata é dividida em Zona periférica, Central e de
Transição. A zona de transição é uma pequena área entre
a periférica e a central. A Hiperplasia Prostática Benigna
(HPB) é a hiperprodução de células pela zona de transição
e a apoptose não acontece na mesma velocidade da
produção celular, causando a HPB. O câncer de próstata
é principalmente formado na zona periférica,
diferenciando estas duas doenças. Apesar de serem
patologias totalmente diferentes, mas por existirem na
mesma faixa etária, elas podem coexistir, levando a
pensar que o câncer de próstata veio da hiperplasia
benigna. Desta forma a HPB nunca evolui para o câncer
de próstata.
Quando há crescimento desordenado da próstata, este pode ser periférico, aumentando o tamanho da
próstata, ou crescem para região central, diminuindo a luz da uretra prostática. Podemos dizer que os
sintomas prostáticos não estão relacionados diretamente com o tamanho da próstata. A afirmativa de
quanto maior a próstata maiores os sintomas é equivocada.
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- Funções dos Genitais Masculinos


○ Urinária
○ Sexual

- Anamnese da Função Sexual


○ Dor (Dor referida, inflamatório, traumático e torção): já falado anteriormente.

○ Priapismo (Sem desejo sexual de mecanismo vascular): é uma ereção contínua do pênis, sem
necessariamente o desejo sexual. Geralmente acontece em pacientes com distúrbios psicológicos,
que tomam muito antidepressivos, medicamentos que agem no SNC, pacientes com dependência
química. Após 6 a 7 horas de ereção contínua o paciente acaba indo para o hospital, porque depois
deste tempo o pênis começa a doer. Isto acontece porque o pênis está cheio de sangue arterial,
que também serve para nutrir tecidos do corpo cavernoso, sendo consumido e transformado em
sangue venoso, uma vez que este sangue não é renovado, devido ao priapismo, a ereção fica
preenchida com sangue venoso, que é rico em CO2, começando a irritar as terminações nervosas,
provocando dor no paciente. Se não for feito algum procedimento no momento, o paciente pode
perder o pênis.

Acaso um médico generalista se depare com uma situação desta, antes de encaminhar para um
urologista, deve-se anestesiar e inserir um gelco 16 ou 14 na porção medial da glande, empurrando
paralelamente até chegar no corpo cavernoso, para que o sangue seja drenado, saindo por volta de
50 a 100 ml de sangue bem escuro. Ao retirar, o pênis fica flácido, começando a ficar ereto
novamente, com isto se renova o sangue dos corpos cavernosos, dando mais tempo para que o
paciente seja encaminhado a um especialista e tenha seu problema resolvido. Ainda se pode diluir
0,1 ml de uma ampola de efedrina em 10 ml de água destilada e aplicar no pênis, com isto causa
uma vasodilatação, permitindo que o sangue circule melhor.

○ Hemospermia : é o sangue no esperma no momento da ejaculação, podendo ser por inúmeras


patologias como Tb, CA seminais, discrasias sanguíneas, Prostatites, etc. As mais comuns são as
infecções da próstata (prostatites).

○ Corrimento Uretral (Purulenta ou sanguinolenta): sempre perguntar se o paciente tem algum


corrimento, podendo ser purulento ou sanguinolento. Se for purulento se pensa nas patologias
infeccionas, principalmente as DST's. Se for sanguinolento pode se pensar nos traumas.

○ Disfunções Sexuais:

 Impotência: em jovens geralmente é psicológica; em idosos não tem só fatores psicológicos,


existindo fatores orgânicos, sendo necessário medicações e a evolução não é muito
satisfatória.
 Ejaculação precoce: é uma situação mais frequente do que se imagina, ficando em torno de
20 a 40% dos jovens. Esta ejaculação precoce é bem tratada através de medicações e
orientações psicológicas.
 Ausência de ejaculação:
 Anorgasmia:
 Diminuição da libido:

○ Manifestações Endócrinas dos Testículos (Síndrome de Klinefelter)

○ Funções da próstata e vesículas seminais: a formação de 70% 80% do líquido seminal é produzido
pela próstata, a grande maioria fica armazenado nas vesículas seminais, este líquido se junta com
20% 30% do restante proveniente do testículo carreando os espermatozóides, que fica
armazenado na vesícula, onde no orgasmo são liberados com a contração involuntária tanto da
vesícula quanto da próstata propulsionando a saída do esperma. Desta forma a próstata tem
função fundamental na reprodução pela produção do líquido seminal e propulsão do esperma. É
uma glândula que tem muitos problemas relacionados a tumores e a prostatites. Lembrando que
a Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) nunca evolui para o câncer de próstata, por serem
patologias totalmente diferentes.
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- Exame Físico dos Genitais Masculinos


○ Antecedida por avaliação total
○ Inspeção e Palpação (Externos)
○ Decúbito dorsal ou de pé
○ Regiões inguinais

- Exame Físico do Pênis


O exame dos genitais masculinos deve iniciar por uma inspeção cuidadosa, nesta região são
diagnosticados várias lesões venéreas comuns (condilomas, herpes genital, cancro mole e duro) ou
alterações de pele importantes que represente lesão pré-maligna.

Deve-se procurar secreções penianas que são relacionadas a DST's ou tumores do pênis. Sempre que
possível retrair o prepúcio, pois esta é uma região propensa a infecções e neoplasias. Numa eventual
fimose esta região não poderá ser exposta. Ressalte-se que neste local há produção de esmegma, que é
uma secreção branca produzida pelas glândulas de Tyson ao redor do sulco da glande, que serve para
lubrificação da glande, quando não se consegue retirar este esmegma, com uma boa assepsia, pode ser
gerado um ambiente de meio de cultura para várias infecções. Por isto é recomendado a cirurgia de
Postectomia, que é a retirada do excesso de prepúcio que recobre a glande.

O meato uretral deve sempre estar centralizado na glande, podendo aparecer na região ventral
(hipospadia) ou dorsal (epispadia) do pênis, que é uma anomalia congênita que vem atrelada algumas
complicações.

O tamanho do pênis é dado quando está ereto, pode ser estimado mesmo na flacidez, tracionado o pênis,
que fica na mesma medida de quando ereto. Se o pênis for menor que 11 cm é um micropênis, se for
maior que 20 cm é um macropênis.
A palpação do pênis deve ser realizada sempre
procurando placas fibróticas conhecidas como doença de
Peyronie, que se caracteriza por placas fibrosas sobre a
túnica albugínea peniana, podendo deixar o pênis em
curvatura. Quando possível palpar as artérias dorsais.

○ Inspeção (Anomalias congênitas)


○ Retrair prepúcio (Condilomas, úlceras, neoplasias,
lesões)
○ Meato uretral
○ Tamanho de pênis
○ Palpação (Placas, cálculos)
○ Artérias dorsais
- Exame Físico Bolsa Escrotal

O exame do escroto deve ser feito com a inspeção de lesões dermatológicas e a palpação da pele local deve
ser sempre realizada.
○ Inspeção (Forma, tamanho e pele)
○ Lesões superficiais (Úlceras, neo, tb, cisto sebáceo)
○ Atrofia (Perda dos movimentos e apagamento das pregas)
○ Palpação
○ Massas (Inflamatória, neo, hidroceles, hérnias, lipomas)

- Exame Físico Testículos e Epidídimo


Os testículos devem ser cuidadosamente palpados, com manobra bimanual, sempre comparando o
direito com o esquerdo, o esquerdo é mais baixo. Na palpação deve-se analisar a consistência, forma,
contornos e tamanhos. Longitudinalmente o testículo pode ter de 3 a 5 cm, sendo considerado normal,
entre o testículo direito e esquerdo não pode ter uma diferença tão grande, devendo ser praticamente
iguais.
O sinal de Prehn é realizado com o paciente em pé, para diferenciar torção de testículo das orquites. Nas
orquites o testículo fica aumentado de tamanho e pela reação inflamatória pode causar muita dor, quando
o paciente fica em pé há uma tração do cordão e quanto mais pesado ele fica maior a dor de
HABILIDADES MÉDICAS – UROLOGIA SAUL J. MARTINS T16P

tração, se neste momento o médico elevar os testículos com a mão espalmada o paciente vai referir
uma pequena melhora da dor, pois diminuiu a tração exercida pela gravidade no cordão. Na torção do
testículo a dor é causada pela falta de circulação sanguínea, quando é realizada a manobra de Prehn o
paciente não vai referir nenhuma melhora.

Na borda póstero-superior dos testículos vamos encontra a cabeça do epidídimo, onde se faz a
manobra de Chevassu, que nada mais é do que a palpação do epidídimo, que deve ser palpado entre o
polegar e o dedo indicador, ao longo de suas três subdivisões (cabeça, corpo e cauda) para verificação
de sua consistência e tamanho.
A transiluminação deve ser realizada rotineiramente,
principalmente para diferenciar os aumentos de testículos
por hidroceles.

○ Direito e esquerdo (Situs inversus)


○ Palpação (Consistência, forma, contornos e tamanho)
○ Comparação entre os testículos
○ Sinal de Prehn
○ Transiluminação
○ Borda póstero-superior dos testículos
○ Manobra de Chevassu

- Exame Físico Canais Deferentes e Cordões Espermáticos


Deve ser realizada palpação meticulosa em decúbito dorsal ou
ortostática. O ducto pode ser palpado e diferenciado pela sua
consistência, porém não se consegue diferenciar o que é artéria
veia ou outra estrutura.

O intumescimento do funículo espermático pode ser cístico


(hidrocele, hérnia) ou sólido (tumor). Lipoma local pode simular a
presença de hérnia.

A presença de varicocele (dilatação varicosa de veias do funículo


espermático), geralmente a esquerda, pode ser notada
especialmente quando paciente se coloca em ortostatismo e
realizada manobra de Valsalva. A varicocele é a principal causa de
infertilidade masculina.

○ Intra-escrotais (Corda de chicote, contas de rosário)


○ Funiculites (Cistos e lipomas)
○ Varicocele

As varicoceles não são vasos que saem da pele do escroto, são


vasos que saem do testículo.

- Exame Físico Próstata e Vesículas Seminais (Genitais Internos)

Para o exame da próstata e vesículas seminais será necessário


que o paciente fique em determinadas posições, como em
decúbito lateral esquerdo, genupeitoral, ortostática e decúbito
supino, sendo realizado através do toque retal, que é parte
indispensável do exame básico urológico. A posição menos
constrangedora para o paciente é o decúbito lateral esquerdo.
Deve ser realizado em todos os homens adultos acima de
40anos.
HABILIDADES MÉDICAS – UROLOGIA SAUL J. MARTINS T16P

Para o exame do toque retal o examinador deve utilizar


dedeiras ou luvas de procedimento com o dedo indicador
lubrificado por vaselina, e explicar ao paciente como o
exame é realizado, abordando os aspectos positivos e
benéficos deste exame. O paciente deve urinar antes do
exame, a observação do jato urinário já está em desuso
existindo outros recursos para sua avaliação. A região
anoperineal deve ser sempre inspecionada, nesta região
podem aparecer diversas patologias como a hemorróida,
fissuras anais, criptites, que causam dor.

Analisa-se o tônus do esfíncter anal, pacientes com problemas neurológicos e praticantes do coito anal
são acometidos por um tônus diminuído. As paredes do reto também deve ser avaliadas, fazendo uma
varredura de todas as paredes, inclusive da parede anterior, onde a próstata está posicionada.

Na avaliação da próstata deve-se verificar a forma, tamanho (20-25 cm3), consistência (fibroelástica,
como se estivesse palpando a região tenar da mão espalmada), superfície (lisa), contornos (regulares),
sulco mediano (centrado) e mobilidade (normalmente a próstata é fixa, mas há uma pequena
mobilidade). Lembrar que a próstata está intimamente ligada a parede anterior do reto.

As vesículas seminais normalmente não são palpáveis, pois ficam acima da próstata e o dedo do
examinador não consegue chegar até sua posição. Sendo melhor avaliada pela ultrassonagrafia.

○ Toque retal (Lateral esq., genupeitoral, ortostática e decúbito supino)


○ Dedeiras ou luvas
○ Urinar antes do exame (Observar o jato e palpar bexiga)
○ Inspecionar região anoperineal
○ Explicar o exame (Sensação de evacuar)
○ Exposição do ânus (Toque lento e delicado)
○ Dor (Criptite ou fissura anal)
○ Tônus do esfíncter anal (Neurológico ou coito anal)
○ Paredes do reto (anterior, posterior, laterais e para cima)
○ Diagnosticar inúmeras patologias
○ Próstata (Forma, tamanho, consistência, superfície, contornos, sulco mediano e a mobilidade)
○ Vesículas seminais (Normalmente não são palpadas)