TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO COM O USO DO APARELHO ULTRAFORMER MPT

CLÍNICA CHRONOS ESTÉTICA

PACIENTE:

Nome social:

Estado civil: Profissão:

RG n.: CPF n.:

Endereço:

Telefone res.: ( ) Celular: ( )

E-mail:

Área que será realizado o procedimento: FACE ( ) CORPO ( ) AMBOS ( )

Clínica:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

Registro Profissional n.

Contato:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu,

_____________________________________, formalizo, nos termos do processo
informacional verbal realizado no dia ____/____/____ na clínica Chronos Estética, inscrita
sob o CNPJ: 51.370.563/0001-02, situada à Rua Rio de Janeiro, 299, Pituba, Salvador –
BA, Cep: 41.810-430, o conjunto de informações sobre as vantagens e riscos associados ao
procedimento que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e
esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento com o aparelho
ULTRAFORMER MPT a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido oportunidade de
refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação assumida
pelo(a) profissional da saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e
das complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:

I. DO APARELHO

Recebi a explicação de que o aparelho “ULTRAFORMER MPT” consiste em um conjunto de

dispositivos com tecnologia de ultrassom, micro e macro focado, destinados a produzir e
controlar a transmissão de alto calor ao corpo.
Eu entendi no que consiste o aparelho “ULTRAFORMER MPT” ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

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____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

II. DO PROCEDIMENTO E DOS SEUS BENEFÍCIOS

Foi-me esclarecido que o “ULTRAFORMER MPT” consiste em um procedimento não invasivo e

pouco doloroso que promove o levantamento e o endurecimento facial e corporal, promovendo
a neocolagênese (produção de colágeno), a ancoragem muscular (“grudar” a pele no músculo
e “esticar”) e a redução de até 20% da gordura localizada da região aplicada.

Também, recebi a explicação que os prováveis benefícios do “ULTRAFORMER MPT”

consistem em suavizar os sinais de envelhecimento, reduzir em até 20% a gordura localizada
da região aplicada e aumentar a elasticidade da pele, com a consequente diminuição da
flacidez.

Eu entendi no que consiste o procedimento e quais são seus prováveis benefícios ( )SIM
( )NÃO

DÚVIDAS:

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____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura (a) paciente:___________________________________________

III. DA QUANTIDADE DE SESSÕES

Foi-me exposto que:

O tempo de duração do tratamento é variável e dependerá da indicação do profissional, área e

da extensão a serem tratadas.
O tratamento facial pode variar de 1 até 3 sessões, em caso de flacidez mais intensa. Já o
corporal exige, em média, 3 sessões, com intervalo de 4 semanas entre elas.

Pode haver o uso de mais de um tipo de ponteria na mesma sessão, pois visam atingir
profundidades distintas, portanto depende da análise do profissional a ser feita no momento da
aplicação.

Eu entendi a informação acima ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

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____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura (a) paciente:___________________________________________

IV. DO TEMPO DE DURAÇÃO DE CADA SESSÃO

O tempo de cada sessão é de aproximadamente 40 minutos, podendo se estender até 1 hora,

dependendo da indicação do profissional, extensão, quantidade de áreas tratadas e ponteiras
utilizadas.

Eu entendi a informação acima ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

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_____________________________________

Assinatura (a) paciente:___________________________________________

V. DO TEMPO DE DURAÇÃO DOS BENEFÍCIOS

O “Ultraformer MPT” é um procedimento estético não cirúrgico, podendo ser observadas

alterações no local aplicado desde a primeira sessão, tornando-se mais evidentes em 3 meses,
tempo em que perdura o estímulo de colágeno.
As mudanças não são definitivas, devendo haver aplicações anuais para se manter o benefício
proporcionado.

Eu estou ciente de que o benefício é temporário ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

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_____________________________________

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VI. DAS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES

Fui esclarecido(a) que o uso do aparelho “ULTRAFORMER MPT” é contraindicado para

pacientes que apresentam/possuam/façam uso:

• Infecções na pele na área do tratamento;

• Acne severa ou cística na área do tratamento;

• Prótese metálica/stent ou implante na área do tratamento;

• Dispositivos elétricos implantáveis: cardiodesfibrilador implantável (monitorização da

frequência e ritmo cardíacos); marcapasso (monitorização contínua do coração, com estímulo
para a manutenção da frequência e funcionamento cardíaco);

• Moléstia cutânea sistêmica ou localizada que possa alterar a cicatrização de feridas:

lúpus cutâneo e sistêmico, vitiligo;

• Doença autoimune; gestante ou lactante;

• Tratamento com imunossupressores: medicamentos que diminuem ou suprimem o

sistema imunológico (corticóide em dose alta e em período prolongado; ciclosporina;
ciclofosfamida entre outros).

Eu apresento alguma das contraindicações acima ( )SIM ( )NÃO

Em caso positivo, favor descrever quais são:

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_____________________________________
DÚVIDAS:

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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VII. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO

Fui devidamente esclarecido(a) que todas as pessoas submetidas ao uso do “ULTRAFORMER

MPT” estão expostas a um risco de complicação, o qual está relacionado a inúmeros fatores,
tais como: idade, doenças crônicas, hábitos, extensão do procedimento, dentre outros.

Assim, tomei ciência de que os principais riscos são:

• ERITEMA (avermelhamento): a área tratada poderá ficar vermelha após o

procedimento, que poderá desaparecer dentro de poucas horas do término da sessão, ainda,
podendo permanecer por alguns dias dependendo da resposta individual na área tratada;

• EDEMA (inchaço): a área tratada poderá apresentar inchaço leve após o procedimento,
podendo desaparecer dentro de alguns dias;

• DOR: o tratamento poderá causar uma sensação temporária de desconforto durante a

sua realização;

• EFEITOS NOS NERVOS E MÚSCULOS: pelo mecanismo de ação do

“ULTRAFORMER MPT”, ao promover a formação de colágeno, o organismo ativa o sistema
imunológico local, o que deflagra uma inflamação nos nervos, diminuindo a enervação local e
provocando fraqueza nos músculos da região tratada;

Eu entendi os possíveis efeitos colaterais conhecidos que envolvem o procedimento com o uso
do aparelho “ULTRAFORMER MPT” a que irei me submeter ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

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____________________________________________________________________________
_____________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VIII. DAS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Estou ciente de que o uso do “ULTRAFORMER MPT” não foi avaliado em pacientes que
estejam/possuam/façam uso de:

• Preenchimentos dérmicos;

• Grávidas ou lactantes;

• Doenças cardíacas;

• Doença fotossensível ou que está tomando medicamento que cause fotossensibilidade;

• Portadores de cicatriz comum e/ou hipertrófica;

• Portadores de distúrbios de coagulação, hemorrágicos, hemostáticos ou que estão

fazendo uso de medicação anticoagulante;

• Infectados com vírus herpes (simples, zoster etc.);

• Portadores de doença autoimune;

• Portadores de diabetes e/ou epilepsia;

• Portadores de paralisias faciais ou outros sintomas que comprometam a sensibilidade

da face.

Foi-me informado que alguns medicamentos podem reduzir os efeitos esperados do

“ULTRAFORMER MPT”, assim todas as drogas utilizadas devem ser previamente informadas
ao profissional da saúde.

Eu apresento alguma(s) das condições de saúde acima ( )SIM ( )NÃO

Em caso positivo, favor descrever qual(is) é/são:

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_____________________________________

DÚVIDAS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

IX. DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS E DA RESPONSABILIDADE ASSUMIDA

As informações coletadas na consulta são de minha responsabilidade, sendo de suma

importância para a aceitação, ou não, da realização do procedimento por parte do profissional
da saúde, pois este irá avaliar os benefícios e malefícios, conforme as informações prestadas
por mim.

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

X. DO RISCO DE ESTAR GRÁVIDA

Declaro que NÃO estou grávida e que NÃO HÁ POSSIBILIDADE de eu estar gestante.

Há risco de eu estar grávida ( )SIM ( )NÃO

Data da última menstruação: ____/____/____ NÃO ME RECORDO ( )

Assinatura da paciente:_________________________________________

XI. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTAIS

Fui esclarecido(a) e estou ciente de que devo:

• Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe,

indisposição, febre, período menstrual etc.;

• Comparecer à clínica, obedecendo o horário previamente agendado;

• Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas nos 2 dias anteriores ao procedimento.

Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las

( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XII. DOS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Recebi, ainda, as seguintes orientações para os dias posteriores ao procedimento:

• Obedecer rigorosamente a prescrição do profissional da saúde;

• Não me automedicar, pois alguns medicamentos podem interferir nos benefícios

esperados;

• Evitar o sol em caso de hematomas ou vermelhidão local para que não ocorra o
escurecimento da pele;

• Retornar ou entrar em contato com o(a) profissional caso persistam os sintomas de dor
ou aparecer qualquer alteração no local de aplicação.

Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las

( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XIII. DO RESULTADO FINAL E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A) PROFISSIONAL

Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser um procedimento
que depende da resposta do meu organismo ao tratamento estabelecido, bem como do meu
estilo de vida.

Eu estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL

( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XIV. DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD

Fui cientificado(a) e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais em decorrência da

prestação do serviço da saúde contratado, podendo o(a) profissional acessar, utilizar, manter,
processar e arquivar, eletrônica e manualmente, as informações e os dados prestados por mim
a fim de cumprir suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos moldes da Lei
13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e demais ordenamentos
jurídicos.

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XV. DAS FOTOS, SOM E IMAGEM

Eu autorizo os registros (foto, som, imagem etc.) necessários para a realização do

procedimento proposto, por entender que tais registros, além de ser uma exigência técnica,
ainda representam uma alternativa importante de estudo comparativo e de informação
científica. Em razão do que dou meu consentimento para o uso deles apenas para finalidade
científica e desde que fique em sigilo minha identidade.

( )SIM ( )NÃO

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XVI - DO CONSENTIMENTO OU RECUSA

Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado podem ocorrer
situações que não puderam ser previamente identificadas e previstas e que, em decorrência
delas, poderá haver necessidade da realização de procedimento adicionais e/ou diferentes
daqueles inicialmente programados.
( )SIM ( )NÃO

Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como das dúvidas
sanadas, de forma verbal e por meio deste termo de consentimento livre e esclarecido, NÃO
RESTAM QUAISQUER DÚVIDAS acerca dos benefícios e dos riscos decorrentes do
procedimento com o equipamento “ULTRAFORMER MPT” ao qual me submeterei, assinei o
presente termo de consentimento de forma livre e esclarecida.

Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu consentimento até antes do
início do procedimento, sendo necessário que eu informe a minha decisão ao(a) profissional da
saúde e assine juntamente com ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no
momento que eu manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento.

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas) vias, sendo

uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao profissional da saúde.

( )CONSINTO ( )RECUSO com a realização de procedimento com o uso do aparelho

“ULTRAFORMER MPT” e assumo a integral responsabilidade pelo consentimento aqui
declarado.

Salvador - BA,____ de ________________

______________________________________________

PACIENTE

DECLARAÇÃO DO(A) PROFISSIONAL

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao
procedimento com o aparelho “ULTRAFORMER MPT”, bem como os benefícios, riscos e
efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado compreensão de tudo o que foi tratado neste
termo de consentimento livre e esclarecido.

Salvador – BA, ____ de __________________

_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL