Eu___________________________________________________________________

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(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a)
claramente e
estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento de
Fios Faciais – conforme memorial em duas vias de igual teor anexado nesse termo.

Descrição e Indicações do Procedimento:

O fio de sustentação absorvível de polidioxanona (PDO) é uma técnica que detém
comprovação científica, e consiste na aplicação de fio de material compatível na pele,
indicado para redução de rugas e flacidez, melhorando o aspecto de envelhecimento
facial, além de estimular a produção de colágeno. Os resultados serão sentidos no dia
da aplicação. O tempo de permanência dos fios fica estimado em seis a oito meses,
porém a duração total dos efeitos do preenchimento é em média até 18 meses ou mais.

Contraindicações, Reações Adversas e Precauções: Mesmo com objetivos

estéticos, o fio de PDO é um procedimento minimamente invasivo e como tal, tem
indicações contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-
inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea), epilepsia,
implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros
tratamentos e alergias. Sou alérgico
A:____________________________________________________________________
_____ Declaro não estar grávida ou amamentando. O tratamento é passível de reações
adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol.
Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver
hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas
características e distribuição do fio recém-aplicado e, consequentemente, devendo
inclusive o paciente dormir com o rosto para cima e com travesseiros num ângulo de
45° por 7 dias, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha
responsabilidade. Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para
descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc.) ou uso frequente de AAS (ácido
acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à

Drª. Karine Flor da Mota do Nascimento

OAB RJ/255.653
Contato: (21)99916-1995/ drakarinemota@gmail.com
aplicação de fios. Cuidados pós aplicação: Recomenda-se ao paciente não massagear
a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno
vaso de vermelhidão, inchaço, coceira ao redor dos pontos de aplicação logo após a
realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de
qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de
tratamento específico. Assimetria e sensação de pele mais tensa devem melhorar
durante as primeiras semanas após procedimento enquanto o fio se acomoda entre os
tecidos. Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá
ser consultado.

(DATA)
(ASSINATURA) ___________________________________________________

Drª. Karine Flor da Mota do Nascimento

OAB RJ/255.653
Contato: (21)99916-1995/ drakarinemota@gmail.com