Termo de consentimento livre informado para procedimento estético

BIOESTIMULADOR A BASE DE ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO

Eu________________________________________________________________________
(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a)
claramente e
estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento de Toxina Botulínica –
Tipo A , conforme memorial em duas vias de igual teor anexado nesse termo.

• Produto é um bioestimulador de colágeno utilizado para melhoria da flacidez, aumento da

espessura dérmica, sustentação e qualidade da pele da área tratada. A aplicação de ácido poli-
L-láctico é uma substância sintética biocompatível e biodegradável que estimula produção de
colágeno. Entendi que o produto será aplicado através de pequenas injeções, diretamente na
região a ser tratada onde bioestimulo irá ocorrer.
Entendi que a massagem é fundamental para os resultados do tratamento, conforme pelo
orientado pelo profissional.

Entendi que a duração dos resultados é variável e me foi explicado que o efeito começaria a ser
mais evidente após 3 meses do início do tratamento e que a duração do efeito clínico é
variável, pois, por ser um PRODUTO bioestimulador de colágeno, depende de características
individuais de cada paciente, de cada metabolismo e das áreas tratadas, volume injetado e do
plano de aplicação.
Os potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito como seguir.
Desta aplicação,
A Após a aplicação do PRODUTO pode ocorrer: sensações de incômodo, dor, inchaço,
hematoma (mancha roxa) e vermelhidão local, em geral transitórias e reversíveis.
Substâncias à base de ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Sonrisal, anticoagulantes e outros),
vitamina E(em dose maior que 400 mg/dia) e Ginkgo biloba podem favorecer a formação de
local pequenos hematomas no injeções.

Complicações, Complicações não imediatas e raras são:

formação de granulomas (pequenos nódulos no local das injeções, com ou sem inflamação
associada), reações alérgicas, alteração da coloração nos locais de injeção e, muito raramente,
distúrbios do sistema imunológico (hipersensibilidade, angioedema e sarcoidose cutânea) e
necrose do tecido (decomposição dos tecidos);
Pessoas com alergia conhecida ao Acido poli-L-láctico e com suscetibilidade a quelóides e
cicatrizes hipertróficas não devem ser submetidas a esse procedimento;

Drª. Karine Flor da Mota do Nascimento

OAB RJ/255.653
Contato: (21)99916-1995/ drakarinemota@gmail.com
Pacientes em terapia anticoagulante concomitante estão em maior risco de formação de
hematoma, contusão e/ou sangramento no local da injeção.
Pacientes grávidas, lactantes, menores de 18 anos de idade, portadores de doenças
autoimunes, auto inflamatórias, pacientes com formação de quelóide ou cicatrizes hipertróficas
e alterações da resposta de hipersensibilidade tardia, não devem ser submetidos a este
tratamento.

Evitar a exposição da área de tratamento ao sol e a exposição da lâmpada UV até que qualquer
inchaço e hematoma inicial tenham sido resolvidos. É recomendado o uso de filtro solar
(mínimo FPS30).
O uso de maquiagem deve ser evitado nas primeiras 6 horas após a aplicação.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional.

(DATA)
(ASSINATURA) ___________________________________________________

Drª. Karine Flor da Mota do Nascimento

OAB RJ/255.653
Contato: (21)99916-1995/ drakarinemota@gmail.com