TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE

MICROAGULHAMENTO OU AGULHAMENTO

NOME:
TELEFONE:
IDADE: RG.: CPF.:

Eu,_______________________________________________________, estou de acordo

em receber o tratamento conhecido como microagulhamento – terapia de indução de
colágeno, cujo processo foi a mim explicado, e declaro ter tido a oportunidade de fazer
perguntas acerca do que não compreendi.
Tenho ciência de que o procedimento pode causar um aumento da sensibilidade na
região a ser tratada,que poderá ficar avermelhada, ressecada, descamante e com crostas,
podendo parecer com uma “queimadura” solar. Em geral, os efeitos adversos são:
vermelhidão pós-sessão, edema (inchaço) importante, marca de “arranhões”, entre outros.
Estou ciente, também, de que há um risco de desenvolver alterações pigmentares
(cor) temporárias ou permanentes na pele, caso eu não venha a seguir as recomendações
indicadas.
Entendi que há contra-indicação para exposição solar direta ou indireta (por meio de
roupas finas) no período de 10 (dez) a 28 (vinte e oito) dias após o procedimento.
Fui informado(a) sobre a obrigatoriedade de utilizar filtro solar com fator (FPS)
mínimo de 30, por 3 (três) a 4 (quatro) vezes por dia, e que isso é indispensável para
proteger a pele dos raios UVA e UVB.
O grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois
isso vai depender da reação fisiológica de cada cliente.

Comprometo-me a realizar as seguintes atitudes após o programa

terapêutico:
- Não secar o rosto com a toalha ou bucha vegetal de forma agressiva;
- Em caso de possuir renite alérgica, evitar coçar o nariz vigorosamente;
- Não utilizar pasta de dente em excesso, para que não entre em contato
com a área próxima a boca;
- Evitar lavar o rosto no dia do procedimento;
- Evitar manter contato com animais ou tecidos que possam veicular
contaminantes;
- Evitar atrito, toque, beijo ou qualquer contato que possa contaminar a
região tratada;
- Não utilizar perfumes sobre a área tratada nem produtos que contenham
ácido;
- Evitar a exposição ao sol e usar filtro solar com fator de proteção acima de
30, para evitar manchas causadas pelos raios UV;

Estou ciente de que para realizar o procedimento microagulhamento NÃO DEVO

apresentar as seguintes manifestações no local a ser tratado:
- Herpes ou Ferimentos;
- Alergia a metais como brincos e piercing;
- Quelóides (nem devo ter tendência a este tipo de cicatrização patológica);
- Rosácea (doença inflamatória crônica da pele que apresenta como sintoma
áreas de vermelhidão);
- Qualquer tipo de queimadura (por agentes físicos, químicos ou queimaduras
causadas pelo sol).
* Além disso, estou ciente que devo seguir as seguintes orientações:
- Estou ciente de que este não pode ser realizado em regiões de mucosas e área
genital;
- Devo permanecer por 30 dias sem me expor diretamente ao sol e sempre
utilizarei filtro solar adequado à minha pele, em geral com fator de proteção solar
maior do que 30, para evitar formação de manchas;
- Afirmo que não estou fazendo uso de antiinflamatórios, corticosteróides e
Roacutan® (Isotretinoína);
- Não estou em pós – operatório imediato ou tardio da região na qual será
realizado o procedimento.
- Não fumo e se fumo, estou cerca de vinte dias em abstinência do cigarro, pois
compreendo que a nicotina prejudica os resultados do meu tratamento.
- Estou ciente que o microagulhamento é CONTRAINDICADO para pacientes com
problemas de coagulação sanguínea, em uso de anticoagulantes, pessoas com
diabetes não controlado ou câncer e com lesão ou doença de pele ativa na região
que será tratada. O procedimento também não pode ser feito em pessoas que
ainda tem acne ou com herpes ativa, grávidas, pessoas com propensão a
quelóides devem ser avaliadas, e podem ser contra-indicadas ao
microagulhamento em algumas regiões do corpo.
O microagulhamento também é contra-indicado para quem tem psoríase no
local ou fez uso de isotretinoina nos seis meses anteriores.

Cuidados após do microagulhamento

 Após o microagulhamento a pele apresentará descamação, crostas
superficiais, vermelhidão, ardor e um leve inchaço, além de sensibilidade ao frio,
calor e sol. O uso de água termal para acalmar a pele é indicado, além de
produtos específicos que poderão ser indicados pelo profissional habilitado. Evite
aplicar água quente no rosto nas primeiras 24 horas e não mexa no local.
É importantíssimo evitar a exposição solar nos primeiros 30 dias e sempre
usar filtro solar adequado a pele, em geral com fator de proteção solar maior do
que 30, para evitar formação de manchas. Além disso, se aparecerem crostas na
pele, é importante não arrancá-las.

Possíveis complicações do microagulhamento

Estou ciente que alguns riscos e complicações podem ocorrer, apesar de

serem raros, como: herpes, infecção secundária, escurecimento local,
principalmente quando os cuidados orientados não são seguidos.

- Declaro e confirmo mais uma vez que entendi todas as explicações que
me foram fornecidas, de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu
realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo neste procedimento, não ficando
dúvidas sobre a qual serei submetido (a).

Salvador, ________de __________________________ de _____________.

______________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal