TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA

PEELING QUÍMICO

Nome do(a) paciente:

Data de nascimento: RG: CPF:
Endereço:

Celular:

Declaro que o(a) Enfermeira Esteta, Jessica Xavier Silva, 578665/ COREN - SP, explicou-me
e eu entendi que em virtude das minhas queixas estéticas devo me submeter ao
procedimento de peeling químico. Que o peeling químico é um procedimento onde são
utilizadas substâncias com baixo pH para provocar e a descamação da pele e podem ser
indicados para o tratamento de várias alterações de pele como: manchas, cicatrizes e
fotoenvelhecimento (envelhecimento pelo sol, que inclui rugas, flacidez, manchas senis,
entre outras alterações).
Fui informada sobre as recomendações a serem seguidas antes da aplicação do peeling:
não depilar a face na semana que antecede o peeling; interromper o uso de qualquer
ácido 3 dias antes do procedimento; no dia do peeling, deveria estacionar o carro em local
com sombra, para evitar o calor no momento que entrar no carro com o rosto
sensibilizado.
Estou ciente que o procedimento pode levar minha pele a parecer rosada, semelhante a
uma queimadura leve a moderada. Durante e após o procedimento, pode haver as
seguintes sensações: pinicação, coceiras, ardência, dor leve. Nos dias seguintes ao
procedimento irá ocorrer endurecimento e descamação da camada superficial da pele.
Essas sensações vão gradualmente diminuir durante a semana, à medida que a pele for
retornando à sua aparência normal. Entretanto, algumas pessoas reagem diferente,
ficando com pele desconfortável semelhante a uma queimadura grave pelo sol. As
reações do peeling duram, normalmente, de 3 a 7 dias, mas podem durar mais tempo.
Estou ciente também sobre as possíveis complicações dos peelings químicos: formação
de cicatrizes; manchas temporárias ou permanentes na pele; reativação de herpes simples
em pacientes com história prévia; surgimento de lesões semelhantes à acne; formação de
cicatrizes.
Estou ciente de que, após o peeling, o tempo de cicatrização da pele varia de 30 a 45 dias
e durante este período o protetor solar deve ser usado de forma rigorosa durante tudo o
tratamento, assim como devo seguir todas as recomendações pós-procedimento para
evitar qualquer dano à minha pele.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as

recomendações pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem
como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes
clínicos, autorizando a profissional a realizar em mim o procedimento previamente
explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em
submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

Assinatura do (a) paciente

São Paulo de de 2024