FICHA DE ANAMNESE

FACIAL

Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Gostou do resultado? Qual?
Usa ácido na pele? Alergias?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Já fez botox? Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual tipo ? Especifique?
Usa método contraceptivo? Problemas de saúde?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
 FICHA DE ANAMNESE
FACIAL

Possui prótese corporal? Possui prótese facial? ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não
Qual?
Gestante?
( ) Sim ( ) Não
Possui herpes labial?
( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de câncer?
( ) Sim ( ) Não
Amamentando?
( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório?
( ) Sim ( ) Não
Hepatite?
( ) Sim ( ) Não
Qual?
Anemia?
( ) Sim ( ) Não
Fuma?
( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso?
( ) Sim ( ) Não
Período menstrual?
( ) Sim ( ) Não
Tem hipo/hertensão?
( ) Sim ( ) Não
Diabetes?
( ) Sim ( ) Não
Doenças inf. contagiosas?
( ) Sim ( ) Não

Controle de Sessões
Consulta Protocolo da sessão

1º Consulta

2º Consulta

3º Consulta

4º Consulta

5º Consulta

Assinatura do profissional

Assinatura do paciente (a)