FICHA DE AVALIAÇÃO DE ESTÉTICA FACIAL

DADOS DO PACIENTE
NOME:
END.:
BAIRRO: CEP: CIDADE:
TEL.: whatsapp: Facebook: Instagram: CEL.: DATA DE NASC.:
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: INDICAÇÃO:
ATENDIDO PELO(A) Profissional: DATA:
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRICO DO PACIENTE

REALIZOU ALGUM TRATAMENTO ESTÉTICO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?

SE SIM, OBTEVE ALGUM RESULTADO? SIM ( ) NÃO ( ) PORQUE?
FAZ TRATAMENTO COM ÁCIDOS NA FACE? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
REALIZA ALGUM CUIDADO DIÁRIO E/OU SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
PRODUTO EM USO ATUAL NA FACE?
SE EXPOE AO SOL DE FORMA FREQUENTE? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
POSSUI ALERGIA A COSMÉTICOS/MEDICAMENTO SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
/ ALIMENTO?
É FUMANTE? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL? SIM ( ) NÃO ( ) OBJETIVO DA DIETA:
ALGUMA PATOLOGIA? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
FAZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
FAZ USO ANTICONCEPCIONAL? SIM ( ) NÃO ( ) QUE TIPO?
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
QUANTIDADE DE ÁGUA INGERIDA POR DIA? -2L ( ) +2L ( ) OBS.:
DORME BEM? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
USA LENTES DE CONTATOS? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
INSTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
ESTÁ GRÁVIDA? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
POSSUI FILHOS? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?
POSSUI IMPLANTES METÁLICOS? SIM ( ) NÃO ( ) LOCAL?
POSSUI ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
MENSTRUAÇÃO? REGULAR IRREGULAR OBS.:
( ) ( )
ALTERAÇÕES HORMONAIS? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?
DIABETES? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
HIPERTENSÃO? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
HIPOTENSÃO? SIM ( ) NÃO ( ) OBS.:
FREQUENCIA DE HIGIENIZAÇÃO DA PELE? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
UTILIZA MAQUIAGEM? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
JÁ APLICOU BOTOX? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
JÁ REALIZOU PREENCHIMENTO? SIM ( ) NÃO ( ) LOCAL?
JÁ REALIZOU BIOPLASTIA? SIM ( ) NÃO ( ) LOCAL?
UTILIZA FILTRO SOLAR? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL FREQUENCIA?

Afirmo que todas as respostas acima são verídicas.

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 FICHA DE AVALIAÇÃO DE ESTÉTICA FACIAL

EXAME FÍSICO ( USO EXCLUSIVO DO PROFISSIONAL)

ALTERAÇÕES DA COR TEXTURA: TIPO DE PELE: HIDRATAÇÃO FACIAL: TONUS

DA PELE: MUSCULAR:
( ) HIPERCROMIA ( ) FINA ( ) EUDÉRMICA ( ) HIDRATADA ( )HIPERTONICO
( ) HIPOCROMIA ( ) ASPERA ( )MISTA ( ) HIPOTONICO
( ) ACROMIA ( ) LISA ( )ALIPICA ( ) DESIDRATADA ( ) NORMAL
( ) DISCROMIA DIFUSA ( )OLEOSA

LINHAS DE EXPRESSÃO: LOCAL DAS LINHAS DE FLACIDEZ OLHOS ACNE:

EXPRESSÃO:
ESTÁTICAS: ( ) CUTÂNEA ( ) PTOSE ( ) COMEDÃO
( ) SUPERFICIAL ( ) FRONTAL ( ) OLHEIRAS ( ) CICATRIZ
( ) NASOGENIANA ( ) MUSCULAR ( ) PAPULA
( ) PROFUNDA ( ) MENTONIANA ( ) RUGAS : ( ) PÚSTULA
( ) PERIORBICULAR LOCAIS: ( ) DIREITO ( ) CISTO
DINÂMICA: ( ) MALAR ( ) ESQUERDO ( ) NÓDULOS
( )SUPERFICIAL ( ) PERIORAL ( ) ABSCESSO
( ) GLABELAR
( )PROFUNDA

Fitzpatrick:
( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia
( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

H = Hiperpigmentação D = Desidratada
O = Oleosidade A = Acne
RS = Rugas superficiais RP = Rugas profundas
F = Flacidez S = Sensível
C = Comedões CD = Capilares dilatados

Classificação das Rugas pela Escala de Glogau

( )Tipo I: Sem rugas  Fotoenvelhecimento inicial;  Pequenas mudanças de pigmentação;  Pele fina, com pouca
espessura;  Rugas mínimas;
( )Tipo II: Rugas em movimento  Fotoenvelhecimento intermediário/moderado;  Pequenas manchas marrons na pele;
 Espessura da pele mais grossa em alguns pontos, possível de ser sentida pelo tato, mas invisível;  Linhas começam a
aparecer com o sorriso;
( )Tipo III: Rugas em repouso  Fotoenvelhecimento avançado;  Perda de cor e varizes em algumas localizações;  Pele
espessa em alguns pontos, visível;  Rugas mesmo visíveis quando o rosto está em repouso;
( )Tipo IV: Rugas visíveis.  Fotoenvelhecimento severo;  Cor da pele amarelo-acinzentada;  Enrugado por completo,
nenhuma pele norma

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