NUTRI

FITNESS

PROTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSIC

NOME
PROFISSIONAL RESPONSAVEL
OBS: APLICAR TESTE PARA INDIVIDUOS DE 15 A 69 ANOS

1)SEU MEDICO JÁ MENCIONOU ALGUMA VEZ QUE VOCÊ TEM UMA CONDIÇÃO CARDÍACA LIMITADA E QUE VOCÊ
SIM ( ) NÃO ( )
2) VOCÊ SENTE DOR NO TÓRAX QUANDO REALIZA ATIVIDADE FÍSICA?
SIM ( ) NÃO ( )
3)NO MÊS PASSADO, VOCÊ TEVE DOR TORÁCICA QUANDO REALIZAVA ATIVIDADE FÍSICA?
SIM ( ) NÃO ( )
4) VOÊ JÁ PERDEU O EQUILÍBRIO POR CAUSA DE TONTURA OU ALGUMA VEZ PERDEU A CONCIÊNCIA?
SIM ( ) NÃO ( )
5) SEU MÉDICO JÁ LHE DISSE ALGUMA VEZ QUE VOCÊ APRESENTA ALGUM PROBLEMA ÓSSEO OU ARTICULAR CO
OU QUE POSSA SER POR ELES AGRAVADO?
SIM ( ) NÃO ( )
6) SEU MÉDICO PRESCREVEU MEDICAMENTO PARA A PRESSÃO OU CONTROLE CARDÍACO?
SIM ( ) NÃO ( )
7) EXISTE ALGUMA OUTRA RAZÃO QUE O IMPEÇA DE REALIZAR ATIVIDADE FÍSICA?
SIM ( ) NÃO( )
ASSINATURA DO CLIENTE:
PAI OU RESPONSAVEL:
VIDADE FÍSICA

DATA DATA NASC

FONE:

MITADA E QUE VOCÊ SÓ DEVE RALIZAR ATIVIDADE FISICA RECOMENDADA PO UM MEDICO?

CIÊNCIA?

O OU ARTICULAR COMO UMA ARTRITE, QUE TENHA SIDO AGRAVADO PELA PRÁTICA DE EXERCÍCIOS
1) IDADE: Homem acima de 45 anos ou mulher acima de 55 anos?
SIM ( ) NÃO ( )
2) COLESTEROL - Acima de 240 mg/l ou desconhecida (não sabe)
SIM ( ) NÃO ( )
3) PRESSÃO ARTERIAL -Acima de 140/90 mmgHg , desconhecida ou usa medicamento para a pressão
SIM ( ) NÃO ( )
4) TABAGISMO - fuma?
SIM ( ) NÃO ( )
5) DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo?
SIM ( ) NÃO ( )
6) SEDENTARISMO - Atividade profissional sedentária e menos de 30 minutos de atividade fisica pelo men
SIM ( ) NÃO ( )
7) HISTÓRIA FAMILIAR DE ATAQUE CARDÍACO - Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 6
SIM ( ) NÃO ( )
8) OBESIDADE - mais de 10 kg de excesso de peso (comparar tabela)
SIM ( ) NÃO ( )

PESO ALTURA IMC

#DIV/0!
ento para a pressão

atividade fisica pelo menos 3 vezes por semana

Mãe ou irmã antes dos 65 anos

NOME DATA NASC.
PROFISSIONAL RESPONSAVEL
1) QUAIS OS MOTIVOS QUE O LEVARAM A PROCURA POR ATIVIDADE FÍSICA?
( ) PREVENÇÃO ( ) INTERESSES ESTÉTICOS ( ) INDICAÇÃO MÉDICA
( ) CONDICIONAMENTO FÍSICO ( ) LAZER ( ) OUTRO:

HISTÓRICO DE ATIVIDADE FÍSICA .

2) QUAIS ESPORTES JÁ PRATICOU ?
( ) FUTEBOL ( ) VÔLEI ( ) CICLISMO ( ) CORRIDAS ( ) CAMINHADAS ( ) OUTRO:

3) QUAIS OS ESPORTES QUE AINDA PRÁTICA?

( ) FUTEBOL ( ) VÔLEI ( ) CICLISMO ( ) CORRIDAS ( ) CAMINHADAS ( ) OUTRO:
4 ) QUANTOS MINUTOS POR SEMANA DE ATIVIDADE FÍSICA VOCÊ ACUMULA ?
( ) > 240 ( ) 120 a 240 ( ) 80 a 119 ( ) 60 a 90

5) Qual o tipo de atividade física que você mais gosta?

6) Quantos dias você disponibiliza para atividade física?

( ) 2 dias ( ) 3 dias ( ) 4 dias ( ) 5 dias QUAIS OS DIAS DE PREFERÊ
( ) SEGUNDA ( ) TERÇA ( ) QUARTA ( ) QUINTA ( ) SEXTA OBS:
( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE
7) Qual o seu PRINCIPAL objetivo? Dorme quantas horas por no

ASPECTOS NUTRICIONA
8) QUAIS AS REFEIÇÕES QUE REALIZA NORMALMENTE TODOS OS DIAS?
( ) CAFÉ ( ) LANCHE DA MANHÃ ( ) ALMOÇO ( ) LANCHE DA TARDE ( ) JANTAR ( ) CEIA
9 ) QUAL A SUA PREFERENCIA ALIMENTAR ?
( ) LANCHES ( ) ALIMENTOS INTEGRAIS ( ) ALIMENTOS REFINADOS E REFRIGERANTES
10) você segue uma rotina alimentar em cada refeição ? ( ) sim
 ASPECTOS CLÍNICOS
11) histórico familiar:
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Doença coronariana ( ) AVE ( ) Infarto agudo do miocardio ( ) Osteoporos
12) Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas pulmonares

( ) Hipertensão ( ) Glicose elevada
( ) Colesterol elevado ( ) Fratura óssea
( )Convulsões ( ) Bronquite
( ) Dor de cabeça frequente

OUTRO:
13) É FUMANTE? SIM ( ) NÃO ( ) CONSUME BEBIDA ALCÓLICA
14) Atualmente utiliza alguma medicação? SIM ( ) NÃO ( )
15) Você tem algum problema médico não relatado neste questionário que possa influenciar na prática de atividade
16) QUAL ? RESP:
17) EXISTE ALGUM FATOR QUE POSSA INFLUENCIA NA SUA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA QUE NÃO FOI PESQUISADO
18) QUAL ? RESP:
ATA NASC. TELEFONE EM CASO DE EMERGÊNCIA:
FONE:

SICA .
OUTRO:

OUTRO:

( ) 31 a 59 ( ) < que 30 ( ) sedentário

UAIS OS DIAS DE PREFERÊNCIAS ?

orme quantas horas por noite?

TRICIONAIS
( ) CEIA

FAZ SUPLEMENTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) não obs: aplicar questionário simplificado caso haja necess.
NICOS
ocardio ( ) Osteoporose ( ) Osteoartrite ( ) Fibromialgia

( ) Tonturas ( ) Artrite
( ) Asma ( ) Busite
( ) Diabetes ( ) Desvio postural
( )Cirurgia
( ) Lesão ortopédica

ONSUME BEBIDA ALCÓLICA? SIM ( ) NÃO ( )

ÃO ( )
ar na prática de atividade física? SIM ( ) NÃO ( )

QUE NÃO FOI PESQUISADO NESTA ANAMINESE? SIM ( ) NÃO ( )

 AVALIAÇÃO CL
EXAME FÍSICO
PULSO
PRESSÃO A. SISTOÓLICA PRESÃO A.DIASTÓLICA
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA
TESTES FÍSICOS
CINTRUA PÉLVICA:

QUADRIL

JOELHO: EDEMA
. SIM ( ) SIM ( )
NÃO ( ) NÃO ( )

TORNOZELO SIM ( )
NÃO ( )
PÉ: SIM ( )
EXAME DOS MMSS
PUNHO, EXISTE COMPRESSÃO ? SIM ( ) NÃO ( )

COTOVELO, EXISTE COMPRESSÃO ? SIM ( ) NÃO ( )

OMBRO, EXISTE HISTORICO DE DOR? SIM ( ) NÃO ( )

CINTURA ESCAPULAR: PONTO GATILHO NO TRAPEZIO?

PESCOÇO :
COLUNA
CERVICAL:
TORACICA:
LOMBAR :
SACRO

ECAMINHAMENTO AO MÉDICO PARA EXAMES COMPLEM

ÃO CLÍNICA
AME FÍSICO

FREQUENCIA CARDIACA DUPLO P. 0

ÍSICOS

DOR

NÃO ( )

LUXAÇÃO SIM ( ) NÃO ( )

SIM ( ) NÃO ( )

XAMES COMPLEMENTARES
CINTRUA PÉLVICA: antepulsão( ) retropulsão ( )
EIAS* rebaixada ( ) elevada ( ) EIPS #
QUADRIL
RODADO MEDIALMENTE
RODADO LATERALMENTE
JOELHO: PROBLEMA POSTURAL
rotação medial ( ) HIPEREXTENSÃO ( )
lateral ( ) FLEXO ( )
VARO ( ) VALGO ( )
TORNOZELO

PÉ:
EXAME DOS MMSS
PESCOÇO : protraído ( ) retraído ( )
OMBRO,
Protraídos ( ) Retraídos ( )
CINTURA ESCAPULAR:
COLUNA

CERVICAL: lordose cervical ( )

TORACICA: Hipercifose ( )
LOMBAR : hiperlordose ( )
 láteropulsão ( ) anteversão ( ) retroversão ( )
REBAIXADA ( ) ELEVADA ( )

ALGO ( )

traído ( ) inclinado ( ) rodado ( )

 ANTROP
ALTURA : PESO : IMC :

PERIMETRIA
TORAX CINTURA
BRAÇO RELAXADO : COXA
CINCUNFERÊNCIA ABD MÉDIA
HOMENS DE 24 A 68 ANOS OBESOS MULHER DE 20 A 60 ANOS OBESAS
10.8336 51.03301

DOBRA CUTA
ABED PEITO
COXA SUBESCAPULAR
SUPRAILICA
TRICEPS

TOTAL 0 PERCENT
%G
M. BRANCA DE 18-50 AN 1.4072 M. BRANCA DE 18 A 30 ANOS

HOM. BRANCOS DE 18 -50 ANOS -5.76377 H. BRANCO DE 18 - 30 ANOS

TROPOMETRIA
#DIV/0! RCQ #DIV/0! IDADE

ERIMETRIA
ABDOMEM QUADRIL
PANTURRILHA CIRCUNFERENCIA DO PUNHO

OS OBESAS MASSA GORDA P/ H OB. MASSA GORDA P/ M OB.

0 0

OBRA CUTANEAS

PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL

%G
E 18 A 30 ANOS 0

E 18 - 30 ANOS 3.64