Criolipólise

Ficha de
Anamnese
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:

Anamnese

Pratica atividade fisiça? Tem algum tipo de alergia?

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Tem algum tipo de hormonal?
( ) Sim ( ) Não
Qual? Peso:

Histórico Medico

Doença relacionadas ao frio? Hernias(umbilical ou inguinal)?

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique? Especifique?
Diástase abdominal? Lesão aberta na pele?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique? Especifique?
Lúpus eritematoso sistêmico? Cancer de pele?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique?
Especifique?
Insuficiencia circulatoria perferica? Uso de anticoagulante?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique? Especifique?
 Gestante e ou amamentando?
Cirurgia recente na area a ser ( ) Sim ( ) Não
tratado? Especifique?
( ) Sim ( ) Não
Especifique?

Observações:

Colocaçao dos aplicadores

1 Aplicação 3 Aplicação 5 Aplicação

2 Aplicação 4 Aplicação 6 Aplicação