FICHA ANAMNESE DE VENTOSATERAPIA

Nome:
Data de Nascimento: / / Idade:
Endereço:
Bairro: Cep: Estado:
Telefone:
Setor/Cargo:

 DADOS DA VENTOSA:
( ) Estética
( ) Relaxante
( ) Desportiva
( ) Terapêutica
( ) DLM
Outra:

Utilizou produtos?
( ) Sim ( ) Não
Qual?

Já realizou ventosa anteriormente? ( ) Sim ( )Não Qual?

 POSSÍVEIS CONTRAINDICAÇÕES:

Gravidez? ( ) Sim ( ) Não Quantos meses?

Diagnóstico de câncer? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo e tipo de câncer:
Algum metal implantado? ( ) Sim ( ) Não Onde?
Realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Onde? Qto tempo?
Hipertensão ou hipotensão? ( ) Sim ( ) Não PA: mmHg
Mioma? ( ) Sim ( ) Não Diagnosticado há quanto tempo?
Cisto no ovário ou em alguma área? ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de hérnia? ( ) Sim ( ) Não Qual ?
Marca passo? ( ) Sim ( ) Não
Alguma fratura recente? ( ) Sim ( ) Não Onde?
Algum corte ou machucado? ( ) Sim ( ) Não Onde?
Algum processo de degeneração óssea ou muscular? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz uso de medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Realizando algum tipo de tratamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?

 HÁBITOS:

Fuma? ( ) Sim ( ) Não

Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Bebe água diariamente?( ) Sim ( ) Não. Quantos copos em média?
Faz exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não. Qual frequência?
Trabalha? ( ) Sim ( ) Não. Em que?
Estuda? ( ) Sim ( ) Não. O que e quanto tempo sentado?

Informações Adicionais:

 TERMO DE CONSENTIMENTO:

Eu, _____________________________________ declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por
mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser realizado.
Local:________________________ Data:______________