Ficha de Avaliação para Bronzeamento Natural

Bronze Gi Oliveira
Data: Idade:
Nome: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Endereço: Data:
Bairro: Nasc:
Telefone: Cep:
Etnia Profissão:
Indicaçao: Cidade:
Motivo da Visita: Estado C.
Email:
Em caso de emergência avisar:
Nome: Telefone:
Médico: Telefone:
Convenio Médico: Carteira: Hospital:
Histórico
Fez tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Antecedente Alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Funcionamento Intestinal Regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:
Pratica Esportes? ( ) Sim ( ) Não Qual:
É fumante? ( ) Sim ( ) Não
Usa Filtro Solar? ( ) Sim ( ) Não Tipo:
Ingere Bebidas Alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Alimentação Balanceada: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Faz Algum Tratamento Médico? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) Sim ( ) Não Qual:
É gestante ou lactante? ( ) Sim ( ) Não Filhos: Quantos:
Portador de Marca-Passos? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Presença de próteses metálicas? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Portador de Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes Oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Ciclo menstrual Regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:
Usa métodos anticoncepcionais? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Cuidados diários de uso? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas renais? ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
Usa algum remédio Controlado? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Apresenta lesão ou ferimentos na pele? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Termo de responsabilidade: Assumo total responsabilidade quanto a veracidade das respostas por mim fornecidas
através desse questionário. Estou totalmente informada deste procedimento Estou totalmente informada sobre o
procedimento que será realizado, que o produto a ser utilizado não possui proteção solar, por isso a necessidade
de uma exposição ao sol não muito demorada. Assim sendo isento o Bronze e Arts de qualquer responsabilidade
quanto à má interpretação ou falta de informação sobre o mesmo.

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