Ficha Podológica

Nome:
Endereço:
Bairro Cidade
Tel: Cel: e-mail
Data de Nasc.: Est. Civil Profissão
Altura Peso É fumante? É alergico?
Tipo de meia que mais usa:
Tipo de calçado que mais usa:

BLASQ
1.Já fez alguma cirurgia nos membros inferiores?
( ) sim ( )não Qual:

2.Pratica algum esporte?

( ) sim ( )não Qual:
I S

U
3.Toma algum medicamento?
CR

( ) sim ( )não Qual:

4.Está Gravida?

ES
( ) sim ( )não

5 Sensibilidade a dor: ( ) Muita ( )Suportável ( ) Pouca ( ) Nenhuma

6.Possui:
( ) Marca passo ou pinos ( ) Pressão alta ( ) Convulsões
( ) Cancer ( ) Diabetes ( ) Problemas circulatórios

7.Vacina Antitetânica:
( ) sim ( )não
Observações Profissionais
Perfusão:Normal| Pálido| Cianótico| Com Edema| PD: PE:
Digito Pressão: PD: Segundos/ PE: Segundos
Testes com monofilamento| c/s, c/s|
PD:
PE:

Patologia Dermatológicas Presentes:

Ressecamento ( ) Hiperidrose ( ) Desidrose( ) Bromidrose( ) Hiperqueratose( ) Micose Plantar( )
Micose interdigital ( ) Micose Ungueal ( )

Patologias Ungueais Presentes:

Telha ( ) Funil ( ) Gancho( ) Caracol ( ) Distrófica( )

Data Ass.:
Procedimento Profissional:

* Verruga Plantar
° Calo
+ Calosidades
F Fissuras