Botox

Ficha de
Anamnese
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Gostou do resultado? Qual?
Usa ácido na pele? Alergias?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Já fez botox? Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual tipo ? Especifique?
Usa método contraceptivo? Problemas de saúde?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Gestante? Anemia?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
 CARACTERÍSTICA DA PELE

COR: Branca( ) Parda( ) Negra( ) Amarela( )

QUALIDADE: Fina (atrófica)( ) Grossa (hipertrófica)( )
Desidratada( ) Hidratada( ) Seca/Alípica( ) Oleosa( )
Flácida( ) Áspera( ) Turgor?
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS LESÕES ELEMENTARES DA PELE:
Máculas ( ) Pápulas( ) Comedão ( ) Pustula ( ) Ceratose ( )
Esclerose( ) Nódulo( ) Tubérculo( ) Liquenificação ( ) Queloides ( )
Verrucosidade ( ) Hematoma( ) Vesícula( ) Bolha( ) Abscesso ( )
Escama ( ) Crosta( ) Ulceração( ) Erosão( ) Fissura( ) Cicatriz ( )
Outras
ACNE: Comedônica( ) Papulosa( ) Pustulosa( ) Flemonosa( )
Cicatriz pós-acne( )
ALTERAÇÕES DA PIGMENTAÇÃO: Efélides( ) Cloasmas( ) Vitiligo( )
Manchas senis( ) Nevos pigmentários( ) Foto sensibilidade( )
Melasma( )
ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO: Psoríase( )
Outras:
RUGAS: Localização: Nasogeniana( ) Peri bucais( ) Glabelares( )
Peri orbiculares( ) Palpebrais( ) Transversais( )
Outras
Tipos: Profundas( ) Superficiais( )
Categoria: Rugas gravitacionais( ) Rugas finais( )
Rugas de expressão( )
ESTRIAS:
APARECIMENTO: Adolescência( ) Gravidez( ) Obesidade( )
Hipertrofia( ) Após uso de medicamento( )
COLORAÇÃO INICIAL: Vermelha( ) Violácea( ) Branca( )
COLORAÇÃO ATUAL: Vermelha( ) Violácea( ) Branca( )
ASPECTO MACROSCÓPICO: DEPRESSÃO: Sim( ) Não( )
LOCALIZAÇÃO: Abdome( ) Glúteos( ) Seios( ) Coxas( )
Quadris( )
Outros
OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES(Tamanho, etc.)

QUADRO PATOLÓGICO
 Botox

Ficha de
Anamnese
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:

Dados do produto Pontos de aplicação

Data da diluição
Volume da diluição
Nº do lote
Data de validade
Data de aplicação

Regiões de aplicação

Músculo Unidades
Frontal
Prócero
Corrugador (esq)
Corrugador (dir)
Orbicular do olho (esq)
Orbicular do olho (dir)
Nasal
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca

Mentoniano
Platisma
Masseter
Temporal

Total de unidades aplicadas