Ficha de Avaliação Facial

Nome: Data de Nasc: Idade:

End.: Bairro: Cidade/UF:

E-mail: Telefone Fixo: Celular:

BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica (Normal) ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

ESTADO CUTÂNEO
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera

ESPESSURA
( ) Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Não aparentes

ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose Solar ( ) Ptose
Local:

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV

Obs:
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SISTEMA BAUMANN

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia Local: Tipo:
( ) Hipocromia Local: Tipo:
( ) Hipercromia Local: Tipo: ( ) Outros:

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias ( ) Eritema ( ) Nevo rubi ( ) Rosácea
Outros:

LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:

CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica

PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite

OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não
Tipo:

FLACIDEZ
( ) SIM ( ) não
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Objetivos do tratamento:

Tratamento Proposto:

Observações:

Marque as observações abaixo:

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando
serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como
realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo
o uso de imagem.

Data: / /

Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

Assinatura e carimbo do Professor