ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS DATA DO ATENDIMENTO: / /

NOME:
ENDEREÇO:
TELEFONE: ( ) CELULAR: ( ) DATA NAS: / /
E-MAIL:
ESTADO CIVIL: _ PROFISSÃO:
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
NOME: TELEFONE: ( )

MOTIVO DA CONSULTA

HISTÓRICO ( ) NÃO
REALIZOU LIMPEZA DE PELE? ( ) SIM. TEMPO DA ÚLTIMA?
REALIZOU ALGUM TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR? QUAL:

HÁBITOS DE VIDA DIÁRIA

ESTILO DE VIDA: ( ) SEDENTÁRIO ( ) ATIVO

FUMANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
ETILISTA: ( ) SIM ( ) NÃO
TRABALHA: ( ) EM PÉ ( ) SENTADA
QUALIDADE DO SONO: ( ) BOM ( ) RUIM
REG.INTESTINAL: ( ) BOM ( ) RUIM
GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
GRAVIDEZ ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO
CICLO MENSTRUAL: ( ) REGULAR ( ) IRREGULAR
D.U.M: / /

INGESTÃO DE ÁGUA DIÁRIA (mL):

MEDICAMENTOS EM USO:

EXPOSIÇÃO AO SOL:
USO DE FILTRO SOLAR: ( ) SIM ( ) NÃO
COSMÉTICOS EM USO:

ANTECEDENTES SISTÊMICOS:

( ) HEPATITE ( ) OBESIDADE
( ) DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS ( ) DIABETES
( ) HIPOTENSÃO ( ) HIPOTIROIDISMO
( ) HIPERTENSÃO ( ) HIPERTIROIDISMO ( )
CIRCULATÓRIO ( ) DOENÇA AUTO-IMUNE ( )
CARDIOLÓGICO ( ) ALERGIA
( ) MARCA-PASSO ( ) DERMATOLÓGICO
( ) EPILEPSIA OU CONVULSÕES ( ) PSICOLÓGICO (DEPRESSÃO, ANSIEDADE)
( ) IMPLANTES DENTÁRIOS ( ) ESTRESSE
( ) PRÓTESE METÁLICA?
( ) CIRURGIAS?
( ) ANTECEDENTE ONCOLÓGICO. QUAL?
( ) OUTROS:

AVALIAÇÃO CUTÂNEA FACIAL

BIOTIPO FACIAL: HIDRATAÇÃO:

( ) EUDÉRMICA ( ( ) NORMAL
) LIPÍDICA ( ) ( ) DESIDRATAÇÃO SUPERFICIAL
ALÍPICA ( ) DESIDRATAÇÃO PROFUNDA
( ) MISTA ( )
SEBORREICA

FITZPATRICK:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI

GLOGAU:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV

INVOLUÇÃO CUTÂNEA ALTERAÇÕES VASCULARES:

( ) RUGAS FINAS. ( ) PETÉQUIAS ( )
( ) RUGAS DE EXPRESSÃO TELANGECTASIAS
( ) RUGAS PROFUNDAS ( ) ERITEMA
LOCAL: ( ) EQUIMOSE
( ) NEVUS VASCULAR RUBI
( ) ROSÁCEA

HIPERCROMIAS: HIPOCROMIA: ( )
( ) MELASMA LEUCODERMIA
( ) PÓS-INFLAMATÓRIA ( ) ACROMIA
( ) ACANTOSE ( ) VITILÍGO
( ) EFÉLIDES ( ) ( ) ALBINISMO
PERIORBITAL ( ) OUTROS:
( ) MELANOSE SOLAR (
) OUTRAS:

FORMAÇÕES SÓLIDAS: ( FORMAÇÕES DE CONTEÚDO LÍQUIDO: ( )

) COMEDÕES BOLHA
( ) PÁPULA ( ) VESÍCULA
( ) PÁPULA NIGRA ( ) PÚSTULA ( )
( ) HIPERPLASIA DA GLÂNDULA SEBÁCEA ABSCESSO
( ) VERRUGA ( ) FÍSTULA
( ) MILLIUM ( ) CISTO
( ) QUERATOSE (
) NÓDULO
( ) NEVO MELANOCÍTICO ( )
XANTELASMA

ACNE:
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV ( ) GRAU V
 TRATAMENTO PROPOSTO

MANUTENÇÃO INDICADA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, DECLARO
SEREM VERDADEIRAS TODAS AS INFORMAÇÕES FORNECIDAS POR MIM QUE FORAM
NECESSÁRIAS PARA O PROCEDIMENTO DO PRONTUÁRIO DESCRITO.
AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PROPOSTO E DECLARO TER SIDO
ORIENTADO (A) E ESTOU CIENTE DAS POSSÍVEIS REAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO E ME
DISPONHO A INFORMAR AO RESPONSÁVEL QUAISQUER ALTERAÇÕES ANORMAIS
ALÉM DESTAS.

ASSINATURA DO PACIENTE: