PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

Prezado(a) paciente,

De acordo com as publicações cientificas que integram a “literatura médica-odontológica”, considerando a

possibilidade de efeitos colaterais sobre os ossos maxilares, toma-se extremamente importante saber se você
faz ou fez uso de um dos medicamentos abaixo relacionados, a base de BISFOSFONATOS: ÁCIDO,
ZOLEDRÔNICO, ALENDRONATO, CLODRONATO, ETIDRONATO, IBANDRONATO, PAMIDRONATO,
RESIDRONATO. (“ remédio para os ossos”):

( ) ÁCIDO ALENDÔNICO ( ) FAULDPANI

( ) ÁCIDO ZOLEDRÔNICO ( ) FOSAMAX

( ) ACLASTA ( ) FOSAMAX D

( ) ACTONEL ( ) MINUSORB

( ) ALENDIL ( ) MIOCALVEN

( ) ALENDRONATO SÓDIO ( ) OSSOMAX

( ) ARIMIDEX ( ) OSTENAN

( )BLAZTERE ( ) OSTEOFAR

( ) BONALEN ( ) OSTEOFORM

( ) BONEFÓS ( ) OSTEORAL

( ) BONEPREV ( ) OSTEOTRAT

( ) BONVIVA ( ) PAMIDROM

( ) BONVIVA IV ( ) PAMIDRONATO DISSÓDICO

( ) CLEVERON ( ) RECALFE

( ) ENDRONAX ( ) TEROST

( ) ENDROSTAN ( ) ZOLIBBS

( ) ENDROX ( ) ZOMETA

( ) Esclareço que utilizo ou utilizei o(s) medicamento(s) acima entre parênteses.

( ) Declaro para todos os fins que não utilizo nem utilizei nenhum dos medicamentos listados a cima

Resende, _____de ___________________ de 20 ____.

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