EMPRESA:

FUNCIONARIO:

RG: CPF::
DATA DE NASCIMENTO: TELEFONE:
SETOR FUNÇÃO: Auxiliar Administrativo
( ) OFF- SHORE ( x ) ON SHORE
( x ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL
( ) PERIÓDICO SEMESTRAL ( ) MUD DE FUNÇÃO ( ) CONSULTA MÉDICA
( ) DESEMBARQUE ( ) RETORNO DE FÉRIAS ( ) RETORNO AO TRABALHO
( ) TRABALHO EM ALTURA (NR -35) ( ) ESPAÇO CONFINADO (NR-33)
( ) TRABALHO COM ELETRICIDADE - (NR - 10)
( ) ÁCIDO HIPURICO ( x ) HEMOGRAMA COMPLETO ( ) OUTROS:
( ) ÁCIDO MANDÉLICO ( ) LIPIDOGRAMA ( )
( ) ÁCIDO METIL-HIPURICO ( ) MANGANES ( )
( ) ÁCIDO DELTA (ALAU) ( ) ODONTOLÓGICO ( )
( ) ÁCIDO URICO ( ) OFTALMOLÓGICO ( )
( ) ACUIDADE VISUAL ( )PARASITOLÓGICO DAS FEZES ( ),
( ) ANAMNESE ( ) PSICOSSOCIAL ( )
(x ) AUDIOMETRIA ( ) RX COLUNA CERVICAL ( )
( ) AUDIOMETRIA VOCAL(Logoaudiometria) ( ) RX COLUNA LOMBAR ( )
( ) AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA ( ) RX COLUNA LOMBOSACRA ( )
( ) CHUMBO ( ) RX COLUNA TORÁCICA ( )
( ) COBRE ( x ) RX TORÁX ( )
( ) COLESTEROL TOTAL ( ) SANGUE OCULTO NAS FEZES ( )
( ) CREATININA ( ) TESTE ROOMBERG(Equilíbrio) ( )
( ) EAS (URINA) ( ) TESTE ERGOMETRICO ( )
(X ) ELETROCARDIOGRAMA ( ) TGO ( )
( ) ELETROENCEFALOGRAMA ( ) TGP ( )
( ) ESPIROMETRIA ( x ) TIPO SANGUINEO E FATOR RH ( )
( x ) EXAME CLÍNICO ( ) TOXICOLÓGICO (URINA) ( )
( ) FOSFATASE ALCALINA ( ) TRIGLICERIDEOS ( )
( ) GGT ( ) UREIA ( )
( x ) GLICOSE ( ) VDRL ( )
   
   
( x ) NECESSÁRIO JEJUM - MINIMO 08 HORAS E MÁXIMO 14 HORAS ( ) NÃO É NECESSÁRIO JEJUM.
   

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ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL DA EMPRESA.
OBS: (uso exclusivo da SAME)  

ATENDIDO POR: CADASTRADO POR:

LIBERADO POR:   DATA DO EXAME: