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N APRº:

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS EMPRESA

GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DATA DE EMISSÃO: HORA INICIO DA ATIVIDADE:

DATA DE TÉRMINO: HORA TÉRMINO DA ATIVIDADE:

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE A SER REALIZADA:

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE:

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Escavação

( ) Outros: Especificar no verso se necessário:

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Ponte Rolante ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Andaime Tubular ( ) Guindaste ( ) Talha Manual ( ) Escada ( )

Empilhadeira ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:

( ) Capacete de segurança com jugular ( ) Avental de raspa ( ) .................................................... ( ) Cones ( ) Cadeado - Bloqueio Elétrico ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) .................................................... ( ) Correntes ( ) Etiqueta de Bloqueio ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança Paraquedista ( ) .................................................... ( ) Fita Zebradas ( ) Linha de Vida ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) .................................................... ( ) Extintor de Incêndio ( ) Chuveiro de Emergência ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) .................................................... ( ) Redes de Proteção ( ) Exaustores ( ) ....................................................
( ) Máscara de Solda ( ) Talabarte e Trava Queda ( ) .................................................... ( ) Placas de Sinalização ( ) Travamento ( ) ....................................................
( ) Creme protetor de químicos ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) .................................................... ( ) Guarda Corpo ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: ASSINATURA TELEFONE:
Solicitante

Executante do Serviço NOME: CARGO: ASSINATURA TELEFONE:

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OBSERVAÇÕES FINAIS:

NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO HOSPITAL MAIS PRÓXIMO:

APROVAÇÃO:

Responsável pela Equipe de Execução

DATA HORA
TELEFONES ÚTEIS:
Empresa: 65 3363 - 8225 ; Segurança do Trabalho: 65 3363 - 8225; Samu: 192 ; Corpo de Bombeiros: 193
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OM / Contrato nº:
Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:
___/___/___
Nº Item Programa:

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL

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DATA
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
___/___/___

PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE

NOME COMPLETO FUNÇÃO ASSINATURA

TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA

AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO

HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso
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