REQUISIÇÃO DE EXAMES MÉDICOS

Solicitamos a realização dos exames abaixo relacionados.

DATA:

EMPRESA:

CNPJ:

MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PCMSO:

CRM: PIS/PASEP:

NOME DO COLABORADOR

CPF: RG: DN:

FUNÇÃO: CBO DA FUNÇAO:

SETOR:
TIPO DE EXAME:

( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) RETORNO AO TRABALHO

RISCOS: ( ) QUÍMICO ( ) FÍSICO ( ) BIOLÓGICO ( ) ERGONÔMICO ( ) AUSÊNCIA DE RISCOS

EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) EXAME CLÍNICO ( ) TGO ( ) SÓDIO
( ) AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA ( ) TGP ( ) POTÁSSIO
( ) TESTE DE ROMBERG ( ) GAMA GT ( ) PSA LIVRE
( ) AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA ( ) BETA HCG ( ) VDRL
( ) AUDIOMETRIA ( ) LIPIDOGRAMA ( ) TSH
( ) ESPIROMETRIA ( ) TRIGLICERÍDEOS ( ) EAS
( ) ACUIDADE VISUAL ( ) VDRL ( ) PARASITOL. DE FEZES
( ) ELETROCARDIOGRAMA ( ) ÁCIDO ÚRICO ( ) COPROCULTURA
( ) ELETROENCEFALOGRAMA ( ) ÁCIDO HIPURICO ( ) TESTE MICOLÓGICO (pesq.)
( ) RAIO X TÓRAX PA ( ) ÁCIDO METIL HIPURICO ( )_______________________
( ) RAIO X TÓRAX PA/PE ( ) ÁCIDO TRANSMUCÔNICO ( ) ______________________
( ) RAIO X COLUNA TOTAL ( ) ÁCIDO MANDÉLICO ( ) ______________________
( ) HEMOGRAMA COMPLETO ( ) COLESTEROL TOTAL ( ) ______________________
( ) GLICOSE ( ) URÉIA ( ) ______________________
( ) VHS ( ) CREATININA
Exames de Sangue Para Glicemia – Jejum de no mínimo 08 horas.
Exames de Urina – Desprezar o primeiro jato, colher a primeira urina da manhã ou o tempo mínimo de 02 horas de
retenção.
Exames de Fezes – Colher em até 24 horas da entrega do exame .
Exame de Audiometria – Repouso auditivo de no mínimo 14 horas.
Exame de Espirometria – Repouso de no mínimo 02 horas e não ingerir cafeína / refrigerantes.
Raio X Coluna Lombo-Sacra – Na véspera do exame às 17 hs tomar 02 comprimidos laxantes (Dulcolax ou Lacto-purga),
fazer jejum até a hora do exame.

Obs: Comparecer ao local determinado com a requisição de exames e Documento de Identidade em mãos.
Life Care Brasil Medicina e Segurança do Trabalho Ltda.
Estrada do Galeão Nº 2500, Bloco A, Sala 201 - Portuguesa
Ilha do Governador, Rio de Janeiro – RJ. CEP 21.931-582
E-mail: lifecarebrasil@gmail.com
Telefones: (21) 3477-6892 /98456-4881 / 98368-5959.