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ATESTADO MDICO DE SADE OCUPACIONAL (ASO)

NOME DA EMPRESA: TIPO DE EXAME: ( ( CNPJ: ) Admissional ( ) Peridico ( ) Demissional ) Mudana de funo ( ) Retorno ao Trabalho

NOME: IDADE: DATA DE NASCIMENTO: PESO:_______ ALTURA:_______ SEXO: ( ) FEMININO ( FUNO: SETOR: RISCOS - FSICOS: ( ( ( - QUMICOS : ( ( (

) MASCULINO

) Rudos ( ) Calor ( ) Vibraes ( ) Umidade ) Radiaes no-ionizantes ( ) Radiaes ionizantes ) Outros: _______________________ ( ) Nenhum ) Poeiras ( ) Gases ( ) Nenhum ) Fumos ( ) Vapores ( ) Nvoas ( ) Neblinas ) Produtos Qumicos

- ERGONMICOS: ( ( ( ( ( ( - BIOLGICOS : ( - DE ACIDENTES: ( ( ( ( ( ( (

) Esforo fsico intenso ) Levantamento/Transporte manual de peso ) Postura inadequada ) Trabalho em turnos e/ou noturno ) Monotonia e repetitividade ) Nenhum ) Vrus ( ) Bactrias ( )Protozorios ( ) Fungos

) Arranjo fsico inadequado ) Mquinas e equipamentos sem proteo ) Ferramentas inadequadas ) Iluminao inadequada ) Eletricidade/Eletrocusso ) Probabilidade de incndio/exploso ) Outras situaes de risco

EXAME FSICO CLNICO OCUPACIONAL: _______________________________ EXAMES COMPLEMENTARES:_________________________________________ Declaramos que aps investigao clnica, o candidato (a) funo acima declarada foi considerado(a): ( _________, / / 2012 ) APTO(A) ( ) INAPTO(A) Validade:

___________________________ Mdico Encarregado C.R.M Recebi a 2via:______________________________________________________ Candidato/Funcionrio