AVENIDA ANHANGUERA 1478 - BAIRRO: BURITIZAL - MACAPÁ/AP

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ATESTADO MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO

N° CPF: Data de Nascimento:
Nome: _____/_____/______
Sexo: Peso: Altura: Empresa:
( ) Masculino ( ) Feminino _________Kg _____m, _____cm
Função: Setor de Trabalho: Data:
______/_____/_____

TIPO DE EXAME MÉDICO REALIZADO

Admissional Periódico Mudança de Riscos Ocupacionais Demissional
RISCOS OCUPACIONAIS
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONOMICO
( ) Ruídos ( ) Poeiras ( ) Vírus ( ) Esforço físico intenso
( ) Calor ( ) Fumos ( ) Bactérias ( ) Levantamento/Transporte manual de peso
( ) Vibrações ( ) Névoas ( ) Parasitas ( ) Postura inadequada
( ) Umidade ( ) Nebliinas ( ) Bacílos ( ) Tabalho em turnos e/ou noturno
( ) Radiações não-Ionizantes ( ) Gases ( ) Protozoários ( ) Monotonia e repetividade
( ) Radiações Ionizantes ( ) Vapores ( ) Fungos ( ) Situações de Stress
( ) Outros raios solares ( ) Produtos Químicos ( ) Outros: _______________ ( ) Outros: _______________
( ) Outros _graxas, oléo

AUTORIZAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAR ATIVIDADES CRÍTICAS

Trabalhos em Altura - NR 35 Trabalhos em Espaço Confinado - NR 33
APTO INAPTO NÃO APLICAVEL APTO INAPTO NÃO APLICAVEL

EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS CONFORME RISCOS AMBIENTAIS

CONCLUSÃO SOBRE A CAPACIDADE LABORATIVA

APTO PARA FUNÇÃO INAPTO PARA FUNÇÃO APTO COM RESTRIÇÃO: __________________________________________

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Médico Coordenador do PCMSO Médico Examinador
ANA HIGINA PEREIRA AGRA DE GODOY
CRM 296-AP

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Assinatura do Empregado
 Físicos Químicos Biológicos

( ) Ruídos ( ) Poeiras ( ) Vírus

( ) Calor ( ) Fumos ( ) Bactérias
( ) Vibrações ( ) Névoas ( ) Parasitas
( ) Umidade ( ) Nebliinas ( ) Bacílos
( ) Radiações não-Ionizantes ( ) Gases ( ) Protozoários
( ) Radiações Ionizantes ( ) Vapores ( ) Fungos
( ) Outros _________________ ( ) Produtos Químicos ( ) Outros: _______________
( ) Outros ________________
 Ergonômicos

( ) Esforço físico intenso

( ) Levantamento/Transporte manual de peso
( ) Postura inadequada
( ) Tabalho em turnos e/ou noturno
( ) Monotonia e repetividade
( ) Situações de Stress
( ) Outros: _______________