ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO)

NOME DA EMPRESA
CNPJ: 00.000.00/0001-06
(ART 168 CLT - NR 7 EXAME MÉDICO PORTARIA 24 D.O.U. 29/12/94)

( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Demissional

( ) Retorno ao Trabalho ( ) Mudança de Função

Nome: Data Nascimento: dd/mm/aaaa

Função: Sexo: ( ) M ( ) F CPF:

Portador de Necessidades Especiais (Decreto 5.296/2004): ( ) Sim ( ) Não

RISCOS OCUPACIONAIS

Ausência de fator de risco. ( ) Sim ( ) Não

Risco Físico: descrever os riscos e excluir as linhas que não tem risco da função no PCMSO.
Risco Químico:

Risco Biológico:

Risco de Acidente:
Realizou os seguintes exames complementares e/ou avaliações médicas:

Data Exames Data Exames

RESULTADO
Sob o ponto de vista médico, após a avaliação realizada, considero:

( ) APTO, para a função ( ) APTO, com restrições ( ) INAPTO, para a função

Atividade especial:
( ) APTO para trabalho em altura ( ) APTO para espaço confinado
( ) INAPTO para trabalho em altura ( ) INAPTO para espaço confinado
( ) NÃO APLICA ( ) NÃO APLICA
Observações:

Data: ___/___/____

Médico responsável pelo PCMSO: Médico examinador:

___________________________________
Assinatura e carimbo
Declaro que recebi cópia do presente Atestado de Saúde Ocupacional (ASO).

Assinatura Funcionário: ______________________________________

Nome do Funcionário