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Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)
Texto Livre
MEDICAMENTOS
CID
TEXTO LIVRE
ANTECEDENTES PESSOAIS
Você já teve que se tratar devido a:
Doença do coração / Infecção Urinária /
Bronquite ou Asma Diabetes
Pressão Alta / Infarto Cálculo Renal
Infecções / Inflamações / Convulsões / Tonturas / Doenças de Pele
Rinite ou Resfriado Frequente
Zumbido no Ouvido Desmaios
Hepatite Dores nas Costas Dores nas Articulações /
Gastrite ou Úlcera
Reumatismo
Hérnias Câncer Varizes Tuberculose
Cardiorespiratório Outros:_________________
Osteomuscular
Cirurgias Anteriores? _________
Quais? ______________________
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
Responda as Questões Abaixo:
Já sofreu algum acidente Já teve que utilizar equipamento
Já teve algum exame complementar considerado alterado?
de trabalho? de proteção individual? (E.P.I)
Já esteve afastado por mais de 15 Já realizou algum exame complementar
dias devido a doença ou acidente em trabalho anterior? Já passou por reabilitação profissional?
de trabalho (Audiometria,exame de sangue, RX)
Você tem alguma doença Atualmente tem alguma Em qual ano / Motivo ??
do trabalho? limitação para o trabalho? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Você já recebeu alguma Apresentou algum problema _______________________________________________________________________
indenização por acidente com o uso de EPI? _______________________________________________________________________
ou doença do trabalho?
EXAME MÉDICO
Pele e mucosa Olhos Cabeça e Pescoço Respiratório
Normal Normal Normal Normal
Ombros
Normal Dor á Palpação Dor á Palpação
Sub-Acromial (D) Sub-acromial (E)
Dor á Rotação Externa com Dor á Rotação Externa
Edema
Abdução (D) com Abdução (E)
Dor á Rotação Interna
Dor á Palpação do Bíceps (D) Dor á Palpação do Bíceps (E)
com Abdução
Mãos e Punhos
Normal Crepitação (E) Teste de Tinel (E) Teste de Finkelstein (E)
Edema (D) Nódulos / Cistos (D) Perda de Capacidade de Manobra de Phalen (D)
Preensão (D)
Perda de Capacidade de Manobra de Phalen (E)
Edema (E) Nódulos / Cistos (E)
Preensão (E)
Crepitação (D) Teste de Tinel (D) Teste de Finkelstein (D)
Cotovelos
Normal Parestesias (D) Choque (E) Dor Epicôndilo Medial (D)
Edema (D) Parestesias (E) Dor Epicôndilo Lateral (D) Dor Epicôndilo Medial (E)
Coluna
Normal Cifose Lasègue Limitação de Lateralização (D)
CONCLUSÃO
Classificação
Apto para a Função Assinatura do Médico:
_________________________________________________________________
Pendente
Assinatura do Funcionário:
_________________________________________________________________
Inapto Para Função
Telefone do Funcionário:
_________________________________________________________________