F ICHA C LÍNICA

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Funcionário (Código / Nome) RG

Empresa CNPJ

Unidade Setor

Cargo Idade

Nascimento Admissão Entrada Saída

00:00
Tipo de Exame Data Ficha

Médico/CRP

Exames

Parecer do ASO

Riscos

Anamnese

SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)

Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea

Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm) Índice cintura/quadril

Texto Livre

Questionário de Saúde
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM
Alcoolismo Hanseníase

Angina de Peito ou Infarto (Ataque Cardíaco)

Hepatite

Asma Lesão da Coluna (Hérnia de Disco ou Outra)

Lesão de Joelho (Ruptura de Ligamento, Lesão de Menisco /
Câncer
Patela ou outra)
Depressão Lesão do Ombro (Tendinite, Luxação ou outra)
Derrame (AVC) Lombalgia
Diabetes Outras Hérnias (Epigástrica, Umbilical, Inguinal / Virilha ou outra)
Dislipidemia- (Colesterol e/ou Triglicerídeos aumentados)
Pressão Alta (Hipertensão)
Distúrbios do Sono
Problema de Audiçao (Perda Auditiva, Perfuração, Inflamação)
Doença Hematológica (Anemia Falciforme, Talassemia ou Outra)
Transfusão Sanguínea

Doença Renal Transtornos de ansiedade (Pânico, Fobias, etc.)

Doença Respiratória (Tuberculose, DPOC, Pneumonia)

Trombose ou Embolia

Doença Reumática (Lupus, Artrite Reumatóide ou Outras) Outros

Doença Sexualmente Transmissível - DST/IST Nega Doenças Anteriores

Epilepsia

HISTÓRIA FAMILIAR (considerar apenas pais, irmãos e avós)

1/2
 Colo de Útero

Intestino

Leucemia

Mama

Pele

Próstata

Pulmão

Outros

Ficha Clínica
HISTÓRICO OCUPACIONAL
Você já trabalhou em alguma das atividades listadas abaixo? Você já trabalhou exposto à algum dos produtos listadas abaixo?
(Marcar em caso afirmativo) (Marcar em caso afirmativo)
Trabalho com exposição a radiações ionizantes (RX e outros) Asbesto
Trabalho com geração de energia (termoelétrica / hidroelétrica)
Sílica
Trabalho em "call center / telemarketing"
Tungstênio / Cobalto
Trabalho como "operador de checkout"

Berílio
Trabalho em câmara fria
Alumínio
Trabalho em linha de produção / montagem
Carvão
Trabalho em mineração
Ferro
Trabalho em pedreira
Estanho
Trabalho em siderurgia
Ambiente empoeirado
Trabalho com pintura

Trabalho em Condições Hiperbáricas Outros (especificar)

Trabalho em Construção Civil

Outros (especificar)

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA

CID (Primário) Z10.0

RESPONSÁVEL
MÉDICO DO TRABALHO / EXAMINADOR RESPONSÁVEL PELA DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS
AVALIAÇÃO CLÍNICA: POR OCASIÃO DESSA AVALIAÇÃO:
Assinatura e Carimbo do Médico: . Assinatura Trabalhador: .
.

RG: CRM:
CPF:

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