Paolla Dorneles M.E.D.

2020

Osteoartrite, Artrose

Doença Generativa articular

Destruição da cartilagem articular Lesão subcondral Osteófitos (neoformação óssea)

Clínica
Dor crônica que melhora com repouso padrão mecânico

O
Rigidez pós repouso < 30 minutos

Dor UNIarticular no início, PROGRESSIVA

Sem manifestações sistêmicas

Exames normais (VHS normal e FR negativo)

Articulações mais acometidas

Rizartrose: carpometacarpiana do polegar
Zigoapofisárias
Cervical e Lombar, Quadril, Joelho, Interfalangeanas

Nódulos de Heberden (IFD)

Nódulos de Bouchard (IFP)

Poupa as metacarpofalangeanas
Diagnostico

- Osteófitos

- Redução do espaço articular

- Esclerose subcondral
+ Cistos subcondrais e Colapso do osso subcondral
Tratamento
Fisioterapia (reforço muscular)

Perder peso

Sintomáticos (AINE)

O
Espasmo doloroso muscular

Clínica
Dor lombar

Raramente irradia

Pode ser súbita

Dura em média 3 a 4 dias

Diagnóstico
Exclusão baseado na história clínica Não pede exame!!!

Tratamento
Repouso e Sintomáticos

Local mais comum: L4-L5 e L5-S1

Clínica
Lombociatalgia

Diminuição da força, sensibilidade e reflexos

Dor Fraqueza Reflexo

C5 Ombro e face anterior do braço Deltoide e bíceps Biceptal
C6 Face lateral do braço e antebraço Bíceps e braquiorradial Supinador
C7 Posterior do braço e antebraço Tríceps Triceptal
L4 Face anterior da coxa e perna Quadríceps Patelar
L5 Face lateral da coxa e perna Dorsiflexão pé -
S1 Face posterior da coxa e perna Flexão plantar Aquileu

Sinal de Lasègue positivo (também pode ser cruzado) – Se bilateral pensar em meningite

Diagnóstico
RM de coluna + sensível
EMG + específico

Tratamento
Repouso

Analgésicos/AINE

Corticoide

Cirurgia se: Refratário ao TTM clínico ou Fraqueza ou Síndrome da causa equina (incontinência, anestesia em sela)
Tratamento cirúrgico não é curativo Anestesia perineal em sela, fraqueza de MMII, incontinência fecal e urinária
Entesite ascendente (coluna vertebral)

Sempre começa com sacroileíte!!

Homem jovem (média de 23 anos)

Clínica
Lombalgia + Rigidez matinal

Melhora com atividade física

Posição do esquiador (coluna rígida/em bambu)

Uveíte anterior (extra articular mais comum)

+ insuficiência aórtica, fibrose pulmonar apical bolhosa, amiloidose, nefropatia IgA, deslocamentos e fraturas de cc, sd de causa equina, DII
Sinovite/entesite de outras articulações ( pp calcâneo)

Diagnóstico
Clínica (> 3 meses) + Sacroileíte (imagem) ARTRITE REATIVA

[
Infecção à distância - articulação s/ bactéria
Lembrando que: HLA B27 positivo e FR e anti-CCP negativos - intestinal: Shigella, Salmonela/ Genital: Clamydia
- oligoartrite periférica de grandes articulações
- Sd de REITER: artrite + uretrite + conjuntivite
Dor Lombar > 3 m em < 45 anos +
- uveíte anterior, úlceras orais, balanite, ceratoderma
Sacroileíte ou HLA-B27 +

±
Dor inflamatória ou HF ou PCR ou Uveíte anterior
ARTRITE PSORIÁSICA
1- poliartrite simétrica
Tratamento
2- artrite axial
Parar de fumar Sindesmófitos
3- oliartrite assimétrica
4 - artrite de IFD (lesões nas unhas)
AINE 5- artrite mutilante (dedo em telescópio)

Anti-TNF alfa (ex. Infliximabe) ARTROPATIAS ENTEROPÁTICAS

Evitar corticoide - associadas as DII

Lesões blásticas: Próstata —> Cintilografia é um bom exame

Lesões líticas: Pulmão, Mama e Mieloma

Neoplasia hematológica

Tumor de plasmócitos (função de secretar anticorpos) Produz excesso de Imunoglobulina (anticorpos/gamaglobulina)

Célula de Mott (plasmócito) —> binucleada com grandes vacúolos citoplasmáticos

Eletroforese de Proteínas Séricas (dois grupos: albumina e globulina)

Componente M (monoclonal) ou Paraproteína “todo mundo o mesmo clone, base fina” Componente M > 3g/dl —> inversão do padrão albumina
-

Mais comum é de IgG; Pior prognóstico é o de IgD ; Se pico de IgM pensar em MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM
 Clínica
Homem, Idoso, Negro

normo normo
- Invasão da medula e doença crônica

- Ativação dos osteoclastos; Avaliado por RNM, PET SCAN

$CARO$
- Fosfatase Alcalina e Cintilografia óssea normais)
Diminuição da osteoprotegina
Ca > 10,5
- Pela lesão óssea lítica

Síndrome de Fanconi: ATR II

- Cadeia leve proteína de Bence Jones (não aumenta no dipstick)
- Ácido úrico em excesso;
- Nefrocalcinose;
- Amiloidose primária que gera macroglossia, ICC, síndrome nefrótica (aqui positiva o dipstick)
- Hipercalcemia!!!

- Aumento de VHS (“rouleax” empilhamento de hemácia)

- Compressão medular
- Predisposição à infecções de repetiçãopneumonia e pielonefrite
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE É POR DEFICIÊNCIA HUMORAL
Diagnóstico

≥ 10% de plasmócitos na MO ou Plasmocitoma Lesão de um CARO

Se > 10% de plasmóctiso e componente M, mas sem caro

Se > 10 % de plasmócitos e CARO, mas sem componente M

Estadiamento
ISS
β2 – microglobulina (principal fator prognóstico) I b2microglobulina < 3,5 e albumina > 3,5
II nem I e nem III
III b2microglobulina > 5,5
Tratamento
Quimioterapia
Efeitos colaterais
- Lenalinomida, Bortezomib e Dexametasona - Lenalidomida: neutropenia, trombocitopenia, TVE e neuropatia periférica
- Bortezomib: neuropatia periférica ou autonômica
Transplante autólogo de MO

- < 76 anos e com boa resposta à QT

o
Desafio Diagnóstico

SÍNDROME DE POEMS “mieloma diferente”

- Polineuropatia (sensitivo motor, progressiva e ascendente)
- Disfunção erétil + Ginecomastia
- Linfadenopatia e Hepatoesplenomegalia
Não tem lesão óssea - Hiperpigmentação
- Mieloma - Monoclonal
Pensar quando: mieloma + polineuropatia —> POEMS e Amiloidose
Diagnóstico: Polineuropatia + Dç monoclonal dos plasmócitos
Eletroforese de proteínas ou imunofixação de proteínas urinárias
Pode ter alterações líticas (TC) e blásticas (cintilografia)
Retinopatia com vasos em forma de salsicha Tratamento: RT p/ lesões limitas; QT (meofalan e dexametasona)
CUIDADO com Talidomida —> não fazer em quem já tem neuropatia
Não tem IRA e nem Hipercalcemia

PLASMOCITOMA SOLITÁRIO
- tumor ósseo localizado
 CaUr > 300 mg/d H e >250mg/d M +
ausência de hipercalcemia ou outros

Cálculos
Sais de Cálcio
Detalhes
Mais comum: Oxalato de cálcio
[ Fatores Predisponentes
Hipercalciúria idiopática
(mais frequente 80%) (sem hipercalcemia)
Estruvita Cálculo Coraliforme ITU (ação da urease)
(fosfato de amônio “Tampa de caixão” Proteus e Klebsiella
magnesiano 10-20%) Urina Alcalina pH > 6
Ácido úrico Se PURO: radiotransparente ↑ Uricosúria
( 5 a 10%) Urina ácida pH < 5
Urina ácida também contribui para cálculos de cistina
Urina alcalina também contribui para cálculos de hidroxiapatita
Dieta rica em proteína —> fósforo e enxofre —> induz reabsorção distal de
citrato —> hipocitratúria —> forma mais cálculos
Quadro Clínico
Maioria é assintomática

(mais comum)

Coraliforme

Dor lombar/em flanco que irradia para baixo no homem p/ bolsa escrotal e nas mulheres p/ grandes lábios;
Pontos mais comuns de obstrução: junção ureteropélvica, terço médio do ureter, junção vesicoureteral E
Diagnóstico
Imagem

- TC de abdome sem contraste (padrão-ouro)

Presença de uma imagem hiperdensa dentro do TU

- USG (bom para gestante)

Bom p cálculos proximais e p dilatação
Presença de imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior
Obs: cálculos de indinavir costumam não ser detectados, nem na TC

Tratamento Agudo
Analgesia (AINE)

Alfabloqueador (tansulosina)

Evitar desidratação

Avaliar intervenção urológica

Hioscina não tem efeito

TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA

- AINE + Tansulosina 0,4mg/dia por 4 a 6 semanas para cálculos < 10 mm
- se não resolver —> intervenção
 Efeitos adversos da LECO : hematúria, hematoma

l
perirrenal, cólica renal, piora da função renal,
aumento da pressão diastólica e da excreção
urinária de albumina, pode ter redução da TFG
Cálculo > 10 mm; Sintomas refratários, recorrentes; Obstrução com IR; Coraliforme

Intervenção Indicações
Litotripsia Extracorpórea (LECO) Proximal, < 2 cm e densidade < 1000 UH
(quebra os cálculos através de ondas (pelve/ureter proximal)
mecânicas fora do corpo) A menos de 10 cm da pele
CI em gestantes, aneurisma de aorta,marca passo
Nefrolitotripsia/litotomia Percutânea Proximal e > 2 cm ou densidade > 1000UH
(cria um caminho da pele até o rim e fisicamente (pelve/ureter proximal)
fragmenta o cálculo) Acima de 10 cm da pele
Insucesso na LECO Polo renal inferior
Múltiplos cálculos Coraliforme
Ureteroscopia Ureter Médio e Distal
(endoscopia do TU)

Associação com pielonefrite ou IR obstrutiva

Desobstrução imediata: Nefrostomia percutânea ou Cateter duplo J ureteral

Tratamento Crônico
Estimular ingesta hídrica (para todos)

- Restrição de sódio e proteína na dieta

- Tiazídico se refratário

- Não restringir cálcio na dieta (aumenta absorção intestinal de oxalato)

- Trata infecção

- Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor de urease)

- Dieta com restrição de purinas

- Citrato de potássio (alcalinizar a urina)

- Alopurinol
Cálculo de cistina —> alcalinização da urina com citrato de potássio oral, restringir sódio
Musculoesquelética Neoplásica Visceral (rim/via urinária)
Dor crônica e mais nada Artrose Pulmão, Mama e Próstata Dor + Hematúria Cálculo
Dor aguda e mais nada Mecânica Mieloma (Caro) Dor + Febre Pielonefrite
Dor irradiada Hérnia de disco
Dor inflamatória Espondilte
anquilosante
Diabetes Parkinson
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DA JUNÇÃO URETEROPELVICA
- principal causa de obstrução do TU na infância IU por transbordamento
- hidronefrose fetal, massa abdominal pélvica no RN, dor em flanco, hematúria ou itu
em > 2 anos, refletindo obstrução crônica nas vias urinárias
- renograma com MAG-3 Betanecol Tolterodina e Oxibutina
- pieloplastia de bilateral ou importante hidronefrose

Outras malformações que causam hidronefrose e dor lombar:

- estenose da junção vesicoureteral —> megaureter congênito
- uretocele
- válvula de uretra posterior (só em meninos)
- síndrome de prune belly (barriga em ameixa) —>ausência ou hipoplasia grave da
musculatura abdominal + criptoquirdia bilateral + anormalidades do trato urinário
Finasterida diminui o PSA