Dor: caráter inflamatório, piora à noite e pela manhã, média a forte
ARTRITE REUMATOIDE
Sinonímia: doença reumatoide (DRE).
Definição: doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo,
autoimune, etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrites
simétricas de articulações periféricas, podendo levar à deformidade
e destruição articular.
Epidemiologia
Prevalência: 0,5-1% da população adulta (no Brasil, ± 1% da
população adulta)
Predomínio em mulheres: 2-3:1 homem
(terceira – sexta décadas da vida)
Grande morbidade: perda de qualidade de vida, mortalidade
semelhante às doenças crônicas como DM e HAS.
Etiopatogenia
Interação de fatores:
1. Genéticos: HLA-Dw4, HLA-DR4;
2. Ambientais: agentes infecciosos (vírus Epstein-Barr,
parvovírus B19, retrovírus); tabagismo;
3. Alteração imunológica: imunidade humoral e imunidade
celular.
Alterações imunológicas:
HLA (DR4) → células apresentadoras de antígenos → (xx?) →
células T helper → resposta imunológica → ↑ número de células T
→ proliferação e diferenciação de células B → ↑ produção de
anticorpos (IgM, IgG) → membrana sinovial → mediadores pró-
inflamatórios (IL-1, TNF-α, IL-6) / outros elementos que compõem
esse processo inflamatório = colagenases, metaloproteinases, etc
→ tecido de granulação → Pannus
Quadro clínico
Geral: doença sistêmica, em que na fase inicial pode ocorrer
sintomas como astenia, anorexia, fadiga, febre (em torno de 37,7 e
37,8 ºC), emagrecimento (nunca é superior a 2-3 kg).
Quadro articular
Poliartrite de pequenas e grandes articulações – IFP
(interfalangeanas proximais), MCF (metacarpofalangeanas),
punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos, pés (pequenas articulações)
– simétrica e aditiva.
• Início insidioso, progressivo: 60-70% casos;
• Agudo ou subagudo: 15-30% dos casos.
Coluna: raramente acometida.
Pode iniciar com quadro monoarticular.
Fazer diagnóstico diferencial com artrite infecciosa (tuberculose,
artrite gonocócica).
intensidade, pode restringir paciente ao leito.
Rigidez matinal > 60 minutos.
Exame articular (depende do acometimento):
1. Sinais inflamatórios (dor, edema, calor, etc);
2. Espessamento da membrana sinovial das articulações
comprometidas;
3. Limitação funcional das articulações.
Casos avançados – deformidades articulares:
• Retificação da borda ulnar;
• Diminuição da musculatura interóssea;
• Dedo em fuso: tumefação das IFP;
• Pescoço de cisne: hiperextensão da IFP e flexão da IFD;
• Botoeira: flexão das IFP e hiperextensão da IFD;
• Martelo: flexão permanente da IFD.
Manifestações extra-articulares (indicam mal prognóstico)
Nódulos reumatoides:
• Granulomas aderidos no tecido subcutâneo que são
observados na superfície de extensão (olecrano, joelhos,
região dorsal dos dedos e face anterior da tíbia);
• Presentes em 25-30% dos enfermos;
• Soropositivos (geralmente títulos elevados do FR);
• Tamanho variável: mm até 2 cm;
• Indolores.
Vasculites reumatoides:
• Complicações mais temidas;
• Relacionadas com casos graves da doença;
• FR em altos títulos.
Manifestações neurológicas:
• Neuropatia periférica (quase sempre secundárias às
vasculites);
• Envolvimento do SNC: raro;
• Coluna cervical: subluxação atlanto-axial → erosão do
processo odontoide – dor/parestesia local – risco de
compressão do bulbo (risco de morte, visto a relação dessa
estrutura com a função respiratória).
Manifestações renais:
• Raras;
• Medicação (AINH, D-Penicilamina, Ciclosporina);
• Amiloidose renal secundária.
Manifestação ocular:
• Episclerite, esclerite, escleromalácia;
• Ceratoconjutivite sicca + glândulas salivares → síndrome
de Sjögren
Parâmetros de prognóstico desfavorável: Exames de imagem

• Início de doença em idade mais precoce; Radiografia de articulações:

• Altos títulos de fator reumatoide;
• Depende da fase da doença e do comprometimento
• VHS e/ou PCR elevadas persistentemente;
articular;
• Artrite acometendo mais de 20 articulações;
• Aumento de partes moles;
• Comprometimento extra-articular: presença de nódulos
• Redução simétrica do espaço articular;
reumatoides, síndrome de Sjögren, Episclerite, esclerite,
• Osteopenia;
doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite
sistêmica e síndrome de Felty (AR + neutropenia • Cistos ósseos;
importante + esplenomegalia = síndrome de Felty – muito • Erosões.
rara). TC e RNM: subluxações e luxações da coluna cervical.

Quando pensar em AR? Diagnóstico diferencial:

Poliartrite crônica → + de 6 semanas; simétrica; periférica; rigidez
matinal > 1h; manifestações sistêmicas.
Mono ou oligoartrite crônica → se for mulher > 35 anos, sem
lombalgia inflamatória, sem sinais cutâneos, geniturinários ou
intestinais e tiver afastado doenças infecciosas, neoplasias, etc.
Diagnóstico da doença
• Espondiloartrites;
• Síndrome de Sjögren;
• Artrite das demais doenças reumáticas autoimunes (LES,
doença mista do tecido conjuntivo, etc);
• Artrite metabólica (gota, pseudogota);
• Osteoartrite (de mãos);
• Outras artropatias (hemofilia, etc).

Não existe um exame laboratorial que isoladamente dê 100% o

Tratamento
diagnóstico de AR.
Medidas gerais: apoio psicológico (participação da família), parar
Diagnóstico = critérios de classificação da doença (ACR/EULAR-
de fumar ou evitar, fisioterapia/TO, cirurgias em casos indicados.
2010) + quadro clínico + exames laboratoriais.

Terapêutica medicamentosa

• Analgésicos: Paracetamol (1-3 g/dia);

• Anti-inflamatórios não hormonais: Nimesulida 100mg
2x/dia; Cetoprofeno;
• Anti-inflamatórios hormonais (AIH): Prednisona ou
Prednisolona (5-15 mg/dia); Deflazacort (6-30 mg/dia).

Drogas modificadores da doença (DMARDs) – iniciar o mais

precoce possível

Antimaláricos (casos leves):

• Cloroquina 4 mg/dia;
Diagnóstico: clínico – anamnese e exame físico.
• Hidroxicloroquina 6 mg/dia;
• Cuidados oftalmológicos, gastrointestinais, cutâneos,
cardíacos, etc.
Exames laboratoriais
Metotrexato (droga de eleição) – MTX: 7,5 mg a 25 mg em DU
Hemograma: anemia leve a moderada. 1x/semana (outra opção: 25 mg/ml SC/IM) / associar o ácido fólico
Reagentes de fase aguda: 5 mg/semana – Metotrexato é um inibidor do folato, então no dia
seguinte ao seu uso, deve-se fazer reposição de ácido fólico.
1. VHS e PCR: ↑ durante a inflamação ativa / 40% podem
estar normais; Sulfassalazina: 1,5-3 g/dia.
2. Fator reumatoide (FR): prova do látex (70-80%) – muito Pacientes que não respondem ao MTX, associar: Leflunomida 20
sensível; Waller Rose (± 60%) é + específico; FR na fase mg/dia – efeitos colaterais: rash, diarreia, alterações hepáticas,
inicial é positivo em 33%. queda de cabelo, etc.
3. Anticorpos anti-CCP (antiproteínas citrulinadas) –
sensibilidade de 78% e especificidade de 96% / padrão- Sem resposta ao esquema acima ou casos graves:
ouro.
• Biológicos;
• Inibidores da JAK.
Agentes biológicos

Indicações:

1. Doença ativa;
2. Falha no tratamento com pelo menos 2 DMARDs.

Mecanismo de ação: modificam (inibem) elementos fundamentais

na gênese do processo inflamatório da doença – as citocinas de
caráter pró-inflamatório (TNF-α, IL-1 e IL-6).

Anticorpos anti-TNFα:

• Infliximabe (Remicade) 3 mg/kg/dia – início: semanas 0,

2 e 6; mantém-se de 8/8 semanas;
• Etanercepte (Enbrel) 50 mg/semana SC: faz-se 2x/semana
(25 mg) ou dose única de 50 mg;
• Adalimumabe (Humira) 40 mg SC: faz-se de 15/15 dias.

Bloqueadores da coestimulação das células T:

• Abatacept (Orencia) frasco com 250mg + 100ml SF0,9%

[paciente com 60kg = 500mg; paciente entre 60-100kg
=750mg; paciente com mais de 100kg = 1000mg] - Faz
nas semanas 0, 2 e 4 e depois mensalmente.

Inibidor de IL-6:

• Tocilizumab (Actemra) frasco-ampola de 80mg/4ml

[dose: 8 mg/kg + 100ml SF0,9%] – deixar correr durante
60 minutos / é feito a cada 4 semanas.

Depletivos de células B (superfície CD20):

• Rituximabe (MabThera) 1000mg em 2 infusões (1º-15º

dias); 30 minutos antes = fazer 100mg de
Metilprednisolona EV + 1g de Paracetamol + anti-
histamínico.

Inibidores da JAK (Janus quinase) – JAK 1, JAK 2, JAK 3,

TYK2

Grupo de medicamentos que têm como função inibir a atividade e

resposta inflamatória de uma ou mais enzimas que estimulam a
inflamação e autoimunidade, sendo mais atraentes que os
biológicos porque são ministrados por via oral.

• Tofacitinib (Xeljans-5mg): 01 comprimido 2x/dia;

• Bacitinib (Olumiant-2mg): 01 comprimido 1x/dia;
• Upadacitinib (Rinvoq-15mg): 01 comprimido 1x/dia.