Emelly Nascimento - Medicina/ Cesmac (2021.
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FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) é uma complicação nao
supurativa da faringoamigdalite causada pelo
Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico
do grupo A) e decorre da resposta imune tardia em
populações geneticamente predisposta.
É uma doença que está frequentemente associada à
pobreza e às más condições de vida, sendo o Brasil um
dos principais países acometidos. Apesar das estratégias
na prevenção e tratamento da faringoamigdalite
estreptocócica, as ações se mostram insuficientes no
país.
Fatores ambientais e sociais contribuem para o
aparecimento da doença, como alimentação
inadequada, habitação em aglomerados e carência de
atendimento médico. Paralelamente, fatores genéticos
de susceptibilidade estão diretamente relacionados.
A FR afeta especialmente crianças e adultos jovens. A
principal manifestação é a cardite, que responde pelas
sequelas crônicas, muitas vezes incapacitante.
ETIOPATOGENIA:
● O desenvolvimento da FR está associado à
infecção de orofaringe pelo EBGA;
○ Proteína M: mimetismo molecular ➝
autoimunidade.
Antígenos estreptocócicos
Características imunogenéticas do hospedeiro
Normal (97%) Peculiar (3%)
Resposta imune normal Resposta imune anormal
Cura da supuração Febre reumática
● Resposta imune anormal ➝ autoimunidade:
○ Humoral (Th2) - Fase inicial:
■ Artrite e Coreia de Sydenham.
○ Celular (Th1) - Agressão celular:
■ Cardite, sequela valvar.
● Na cardite reumática, os anticorpos reativos ao
tecido cardíaco se fixam à parede do endotélio
valvar e aumentam a expressão da molécula de
adesão VCAM I, que atrai quimiocinas e
favorecem a infiltração celular por macrófagos,
neutrófilos e, principalmente linfócitos T,
gerando inflamação, destruição e necrose;
● Os nó­du­los de As­choff são conside­ra­dos
pa­tog­no­mô­ni­cos da doen­ça e exer­cem a fun­ção
de cé­lu­las apresenta­do­ras de an­tí­ge­no para as
cé­lu­las T.
PRINCIPAIS SINTOMAS:
Artrite:
● Manifestação mais comum (75%);
● Evolução autolimitada e sem sequelas;
● Muitas vezes é o único critério maior presente;
● Poliartrite migratória assimétrica de grandes
articulações;
● Artrite x Artralgia:
○ Artralgia: dor articular
○ Artrite: Edema na articulação ou dor +
limitação de movimentos.
● Tratamento: AAS (80-100 mg/kg/dia)
○ AINES
Cardite:
● Manifestação mais grave da FR - pode deixar
sequelas e levar ao óbito;
● IC aguda: ocorre em 2-4 semanas após
amigdalite estreptocócica;
○ Internação, tratamento da IC e
corticoterapia.
● As lesões valvares são responsáveis pelo quadro
clínico e pelo prognóstico (acometimento do
endocárdio): principalmente valva mitral e
aórtica.
Obs.: Caso o acometimento seja apenas na
aórtico e em qualquer outra valva do coração
direto, podemos descartar a FR. Tem que ter
acometimento da mitral.
SE LIGA! Geralmente, uma vasculite aguda é
característica de insuficiência valvar. No entanto, a
valvulite da FR costuma resultar em estenose mitral ou
dupla lesão em sua fase crônica.
Essa dupla lesão decorre do espessamento das
cúspides, que perdem sua mobilidade e sofrem
retração.
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CONCEITO! Estenose valvar consiste na obstrução da

valva decorrente do espessamento dos folhetos,
dificultando sua abertura e fechamento e,
consequentemente, a passagem do sangue. Já
insuficiência valvar consiste na incapacidade das valvas
atuarem no bombeamento do coração, uma vez que
elas não conseguem se fechar adequadamente e facilita
a regurgitação do sangue.
Manifestações cutâneas:
Exame físico:
● Nódulos subcutâneos:
● Valvulite = Sopros cardíacos: ○ Múltiplos, arredondados, de tamanhos
○ Insuficiência/regurgitação mitral ➝ variados (0,5-2 cm), firmes, móveis,
Sopro holossistólico (irradia para a indolores e recobertos por pele normal,
axila/dorso); sem características inflamatórias;
○ Estenose mitral ➝ Sopro diastólico ○ Ocorre tardiamente.
(sopro de Carey-Coombs) - semelhante
a um bater de asas;
○ Insuficiência aórtica ➝ Sopro
protodiastólico (mais audível no foco
aórtico acessório)

● Eritema marginatum:
○ Bordas nítidas, centro claro, contornos
arredondados ou irregulares. Lesões
múltiplas, indolores, não pruriginosas e
fugazes;
● Prolongamento do intervalo PR: BAV 1º grau ○ Ocorre na fase inicial e está associada à
cardite.
Coreia de Sydenham:

● Desordem neurológica caracterizada por

movimentos rápidos, involuntários e
incoordenados, que desaparecem durante o
sono e são acentuados em situações de
estresse;
● Ocorre principalmente em crianças e
adolescentes do sexo feminino;
● Quadro autolimitado (3-4 meses); EXAMES LABORATORIAIS:
● Normalmente ocorre tardiamente (7 meses - Inespecíficos, mas não suporte ao diagnóstico
após a infecção) clínico.
● Tratamento: Ácido valproico ou Haloperidol
Reagentes da fase aguda:

● PCR;
● VHS;
● Concentração de mucoproteína sérica: mais
específico dentre os outros dois (padrão-ouro
da fase aguda).
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Investigação da infecção estreptocócica: ● cardiopatia reumática crônica com sintomas

● Cultura de orofaringe: padrão-ouro;
● Teste rápido (mais rápido): diante de um
quadro clínico sugestivo e teste rápido negativo,
faz-se a cultura;
● Sorologia:
○ antiestreptolisina O (ASLO) padrão-ouro
○ anti-DNase B: melhor (níveis elevados
por mais tempo)
○ anti-hialuronidase
mais inespecíficos de FR OU
● coreia de Sydenham isolada (é extremamente
rara sua etiologia que não seja reumática) OU
● cardite indolente (nas quais as manifestações
clínicas são pouco expressivas com uma
evolução prolongada do caso).
No caso de coreia, cardite indolente e lesões valvares,
não é necessário a evidência de infecção por EBGA.

DIAGNÓSTICO:

Quando suspeitar?

● Artrite
● Cardite
● Valvulopatias
● Febre
● Coreia
● EvidÊncia de infecção estreptocócica

Diagnóstico é exclusivamente clínico:

CRITÉRIOS DE JONES

Estenose mitral reumática

FR = 2 maiores OU 1 maior + 2 menores

+ evidências de infecção por estreptococos do grupo A

(titulação de ASLO, cultura positiva de orofaringe,
positividade em testes rápidos de detecção de
antígenos estreptocócicos).

SE LIGA! Em 2004, a OMS modificou os critérios de Fibrilação atrial: ausência de onda P, ritmo irregular
Jones para incluir o diagnóstico de FR de forma
diferencial em pacientes com:
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● Aumento da área cardíaca

● Sinal do duplo contorno: aumento do AE

TRATAMENTO - Cardite:

● BB: redução da FC (aumenta o tempo da

diástole)
● iECA ou BRA: se congestão
● Anticoagulante:

PREVENÇÃO:

Primária:

● Antibioticoprofilaxia: Penicilina G benzatina

dose única IM.
COMO PROSSEGUIR? ○ crianças e adolescentes com amigdalite.

Secundária (já teve FR):

● Penicilina G benzatina
● dois primeiros anos: 15/15 dias;
● após, 21/21 dias.

○ Se recorrência dos sintomas após

suspensão: voltar por mais 5 anos;
○ Contato ocupacional frequente (p. ex.
escolas): individualizar.