DOENÇAS REUMATICAS

INTRODUÇÃO
Alterações do tecido conjuntivo no qual a inflamação generalizada ou
localizado, se manifesta frequentemente sob a forma de dor atribuída às
articulações periféricas.

-
-

ARTRITE
REUMATÓIDE • Doença inflamatória sistêmica crônica com acometimento primário do tecido
- -
-

sinovial
-

Etiologia: desconhecida ?
Pode ter
Alvo principal: membrana manifestações
-

extra-articulares
-

sinovial
-
-

Causa erosão e deformidade

articular com a progressão da
doença

ETIOLOGIA Multifatorial, mas o Fator de risco modificável

mais importante é o tabagismo.
Outros: periodontite e micobioma
 DOENÇAS REUMATICAS
EPIDEMIOLOGIA
• 1% da população adulta mundial

• Mulheres 3:1 Homem - mais comum em mulheres

• Idade 35 a 55 anos

• Em idosos (acima de 60 anos): pesquisar paraneoplasia

IMUNOPATOGENIA

Tabagismo, Inflamação (periodontite) e outros fatores desencadeantes causam a

citrulinização de peptídeos

Citrulinização: quando uma arginina vira uma citrulina e isso acontece em um

ambiente inflamatório - o peptídeo citrulinado faz parte da fisiopatologia da
artrite reumatóide

Fator de risco genético:

• HLA DR4 com a região do epítopo compartilhado

No HLA tem uma sequência de aminoácidos que é o epítopo compartilhado,

que tem como função apresentar o peptídeo que sofreu citrulinização pro linfócito
T, que o faz tornar autorreautivo.

FISIOPATOLOGIA
O processo começa com uma APC (normalmente célula dendrítica), que processou
seu antígeno (peptídeo citrulinado) e vai apresentar pro seu linfócito T, e isso ocorre
através de uma ligação MHC-HLA e o antígeno com o receptor do linfócito T
 DOENÇAS REUMATICAS
Porém, só essa ligação não é o suficiente para estimular o linfócito T
É preciso um segundo sinal: ligação do CD80/86 com o CD28

Logo, o linfócito Tnaive vai se polarizar - tornar-se Th1 ou Treg ou um Th17

Treg - bloqueia a exacerbação - TNF e IL-1 inibem os linfocitos Treg, ou seja,

amplificam a resposta inflamatória

Célula Th1 vai acabar estimulando o seu linfócito B a se transformar em plasmócito,

que vai secretar imunoglobulinas e fator reumatóide - anticorpos se ligam a
antígenos e formam imunocomplexos

OBS: lembrar que o fator reumatoide geralmente é uma IgM, contra a fração
FC da IgG.

Macrófagos são importantes na expressão de INF e IL-1

IMUNOPATOLOGIA

RESUMINDO:

• HLA-DR4 (com epítopo compartilhado)

-

• Reação mediada por célula Th1 e Th17: hipersensibilidade do tipo IV, mas
-
também com anticorpos e imunocomplexos
 DOENÇAS REUMATICAS
• Resposta celular e humoral:
• CD4+ ativados, células B, plasmócitos e macrófagos assim como outras
- . . .

células inflamatórias presentes na sinóvia

• IL-1, IL-8, TNF e IFN-gama
• Auto anticorpos circulantes: IgM ou IgG que reagem contra a própria IgG
(fatores reumatóide e anti peptídeos citrulinados

• Células T e macrófagos liberam TNF que ativa as células sinovial a produzirem

enzimas proteolíticas (destruição da cartilagem, ligamentos e tendões).
-e
e

• Lesão óssea: atividade de osteoclasto por ativacao de RANK (semelhante ao

TNF)

• Vaculite por deposição de imunocomplexos

-

CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS • Geralmente de inicio lento e insidioso;

• Sinais e sintomas iniciais: fadiga, mal estar, dor musculoesquelética

generalizada;

• Sinais e sintomas tardios: após semanas e meses envolve as articulações

(edemaciadas, quentes e dolorosas --
- - -
poliartrite);

• Em geral se mostra simétrica e as pequenas articulações são afetadas

- -
. . .

antes das maiores

-

• Aspecto diferencial envolve rigidez matinal (ou após longos períodos imóveis)
das articulações
 DOENÇAS REUMATICAS

• Acometimento poliarticular: mais de 4 articulações envolvidas;

• Artrite em mãos e punhos: logo no início do quadro, o acometimento das

interfalangeanas distais é raro (diagnóstico diferencial de artrite psoriática);

• Artrite simétrica;

• Artrite cumulativa e aditiva: acomete progressivamente novas articulações,

sem deixar de inflamar as anteriormente acometidas.

• Pode envolver outros órgãos com o aumento da morbidade: pericardite,

pleurite, neurite, vasculite, iridociclite

CONSEQUÊNCIAS
CLÍNICAS

1) OSTEOPENIA JUSTA-ARTICULAR

2) EROSÃO

3) SUBLUXAÇÃO
 DOENÇAS REUMATICAS
MANIFESTAÇÕES
EXTRA • Quadros cutâneos: nódulos reumatoides
ARTICULARES

• Quadros oculares: ceratite, episclerite, conjuntivite

• Quadros pleuropulmonares: pleurite, nódulos pulmonares, fibrose, bronquiolite

obliterante

• Cardíacos: serosite, nódulos, valvulite

• Hematológicos: anemia, trombocitose, neutropenia (rara)

• Neurológicos: neuropatia periférica, mononeurite

• Vasculite: neurite, convulsões, pericardite, necrose, glomerulonefrite

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO • Ao menos 4 dos 7 sintomas, à mais de 4 semanas

1) Rigidez matinal por ao menos 1 hora;

-

2) Artrite de 3 ou + áreas: ao menos 3 simultaneamente afetadas áreas com

- ee

edema ou derrame articular;

-
e

3) Artrite
-
nas articulações de mãos: interfalangeanas, punho, metacarpofalangeanas;

4) Artrite simétrica;
-

5) Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas;

- e
e

6) Fator reumatoide sérico: presença de quantidades anormais de FR;

- e
e

7) Alterações radiológicas: erosões ou descalcificações em RX de mãos e

-

punhos.

DIAGNÓSTICO 1) Medidas da resposta de fase aguda: VHS e PCR (proteína C reativa);

LABORATORIAL
2) Auto-anticorpos: marcadores diagnósticos da AR:
- Fator reumatoide (FR): anticorpo anti Fc da IgG: 70% dos pacientes
-> Níveis elevados está associado a pior prognóstico
- Anticorpos anti-peptídeos citrulinados (ACPA) ou anti-CCP (anti
peptídeos citrulinados cíclicos): 95% dos pacientes
- Outros: antiqueratina, antiperinuclear, antifilagrina, antifibrinogênio,
antiproteina A2, anti-IL-1;

3) Avaliação genética: HLA-DRB1 e gene PTPN22.

 DOENÇAS REUMATICAS
FATORES DE
MAL • Início da doença em idade-
precoce;
PROGNÓSTICO
!
• Altos títulos de Fator Reumatóide;

00-
• VHS e PCR elevadas persistentemente;

•!
Artrite em mais de 20 articulações;
-

• Comprometimento extra-articular: nódulos subcutâneos, síndrome de Sjögren,

e -
-

epiesclerite, esclerite, doença

a
pulmonar intersticial, pericardite, vasculite
e e

sistêmica, síndrome de Felty (AR+neutropenia+esplenomegalia);

-

• Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença.

MIOPATIAS Características:
INFLAMATÓRIAS

• Grupo heterogêneo de doenças sistêmicas que acometem o tecido muscular

esquelético;

• Doenças associadas:
• Dermatomiosite (DM);
• Polimiosite (PM);
• Miosites por corpúsculos de inclusão (MCI);
• Miosites infecciosas;
• Associadas a doenças do tecido conjuntivo;
• Miscelâneas (sarcoidose, miosite eosinofílica, enxerto versus hospedeiro,
entre outras).

A DM e PM são miopatias
-
inflamatórias imunologicamente mediadas,
caracterizadas por destruição de fibras musculares e infiltração inflamatória
e n
dos músculos;
-

CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS • Quadro comum a presença de inflamação e fraqueza muscular;
• Mais comum:
• Dermatomiosite: considerando todas as idades
• Miosite por corpúsculo de inclusão: pacientes acima dos 50 anos;

• Dermatomiosite e a Polimiosite são consideradas doenças autoimunes;

• A resposta imune é considerada como secundária a alterações no tecido muscular

esquelético na miosite por corpúsculo de inclusão.

• DM amiopática: apenas envolvimento cutâneo

 DOENÇAS REUMATICAS
Dermatomiosite e polimiosite:
• Fraqueza muscular proximal (cintura pélvica e escapular).

• Dermatomiosite:
me

IMUNOPATOLOGIA

Dermatomiosite:
 DOENÇAS REUMATICAS
Polimiosite (PM):

• sem envolvimento cutâneo;

• Fibras expressando antígenos do complexo principal de histocompatibilidade

(MHC) classe I são invadidas por células T citotóxicas CD8+ clonalmente
expandidas, levando à morte celular.

Miosite com corpos de

inclusão (MCI):

• Fraqueza assimétrica;

• >50 anos de idade;

• Esporádicas - Familiar (?);

• Lesão com vacúolo.

 DOENÇAS REUMATICAS
DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico mais preciso - biópsia muscular;

• A CK no soro geralmente está aumentada, às vezes com níveis

muito elevados, mas valores normais não excluem o diagnóstico;

• A eletromiografia (EMG) que apresenta alterações miopáticas e

neurogênicas mistas sugere miopatia inflamatória;