ARTRITE REUMATÓIDE – HISTOLOGIA – REUMATOLOGIA

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que ataca principal-
mente articulações, causando uma sinovite proliferativa não supurativa que progride para
destruição articular e anquilose; vasos sanguíneos, pele, coração, pulmões e músculos
tam-bém podem ser afetados. Em geral, as mulheres são mais acometidas do que os
homens, sendo o pico de incidência por volta dos 20 a 50 anos de idade.

Como se dá o processo fisiopatológico da AR?

A AR é desencadeada pela exposição de um hospedeiro geneticamente suscetível a um

antígeno artritogênico (microbiano ou próprio), resultando em perda da autotolerância e
res-posta autoimune crônica. Metade do risco de desenvolvimento da AR está relacionado
com a suscetibilidade genética hereditária, com associação dos alelos ALH-DRB1
específicos que influenciam a capacidade de ligação aos artritogênicos que iniciam a
sinovite inflamató-ria. Mutações PTPN22 também estão ligadas à AR; estas codificam uma
proteína fosfatase tirosina que influencia a ativação das células T.

 Células Th17 secretam IL-17, que recruta neutrófilos e monócitos

 Células Th1 secretam INF-gama, que ativa macrófagos e células sinoviais residen-
tes
 Macrófagos ativados secretam TNF e IL-1, os quais estimulam células sinoviais
resi-dentes a secretar proteases (especialmente metaloproteinases de matriz), que
des-troem a cartilagem hialina
 RANKL expresso em células T ativadas estimula a reabsorção óssea
Lembrar: a sinóvia na AR contém centros germinativos com folículos secundários,
plasmóci-tos abundantes e anticorpos, alguns dos quais são direcionados contra
autoantígenos. Vários anticorpos são específicos para peptídeos citrulinados (CCPs, nos
quais os resíduos de arginina são pós-translação convertidos em citrulina); tais CCPs
incluem fibrinogênio citrulinado, colágeno tipo II, alfa-enolase e vimentina. Anticorpos
contra esses peptídeos são marcadores diagnósticos para AR e títulos elevados de
anticorpos anti-CCP (em combina-ção com respostas de células T aos CCPs) contribuem
para a cronicidade da doença.

Em geral, a maioria dos pacientes com AR também possuem imunoglobulinas (IgM) ou

auto-anticorpos IgA séricos que se ligam a regiões Fc da IgG – assim chamado de fator
reumatói-de, a ligação com a patogênese é questionável.

Quantos aos fatores predisponentes, o tabagismo contribui com o processo de

citrulinação, os processos infecções desencadeiam uma inflamação e podem ativar a
resposta imune por meio de mimetismo molecular – sequência de nucleotídeos iguais,
principalmente vírus.

Por que a sinóvia é a região em que o processo inflamatório é desencadeado? Isso se

deve por conta do líquido sinovial ser um ultrafiltrado do plasma e, consequentemente,
tem-se a presença de macrófagos e linfócitos B que promovem a reação inflamatória.
Como resultado desse processo, a sinóvia ficará hiperplásica e edemaciada, com perda
de textura lisa por vilosidades, associado à infiltrado inflamatório.

No que consiste o “pannus”? O pannus é o resultado do espessamento e destruição da

sinó-via, causada pela reação inflamatória crônica.

Quais são os principais aspectos morfológicos?

Articulações  Nos estágios iniciais, a sinóvia está edemaciada e hiperplásica,

exibindo delicadas e bulbosas folhas. Em estágios tardios, um
pannus de sinóvia proliferativa, células inflamatórias e
fibroblas-tos invadem a cartilagem hialina, levando à sua
destruição; o pannus pode conectar ossos opostos, formando
uma anquilose fibrosa que eventualmente sofrerá ossificação;
 As lesões demonstram um infiltrado celular inflamatório mono-
nuclear perivascular com agregados linfoides focais; neutrófilos
se acumulam na superfície sinovial e no líquido sinovial. Vaso-
dilatação e aumento da permeabilidade vascular são refletidos
por depósitos de hemossiderina e agregados de fibrina em or-
ganização. Há ativação de osteoclastos com erosão óssea, os-
teoporose e cistos subcondrais;
Pele  Nódulos reumatoides são firmes e indolores, surgem nos
tecidos subcutâneos em um quarto dos pacientes, tipicamente
em re-giões sujeitas à pressão recorrente (p. ex., cotovelo);
também podem ocorrer nos pulmões, baço, valva cardíacas,
aorta e outras vísceras;
 As lesões exibem uma zona central de necrose fibrinoide,
cerca-da por macrófagos ativados em paliçada;
Vasos sanguíneos  Pacientes com doença severa e altos títulos de fator
reumatoide possuem maior risco de desenvolvimento de
vasculite em vasos de pequeno a médio calibre comparáveis
com poliartrite nodosa;

Quais são as principais manifestações clínicas?

Embora a evolução clínica seja variável, indisposição inespecífica, fadiga e dor musculoes-
quelética generalizada progridem de forma insidiosa para envolvimento articular localizado.
A AR geralmente envolve inicialmente pequenas articulações (dígito antes do carpo, torno-
zelos, cotovelos e joelhos) em um padrão bilateral simétrico; articulações afetadas estão
edemaciadas, quentes e doloridas, particularmente após inatividade. Há, tipicamente,
envol-vimento articular progressivo durante meses a anos, com alguma flutuação com
relação ao tempo; o maior dano ocorre nos primeiros 4 a 5 anos. A destruição de tendões,
ligamentos e cápsulas articulares leva a lesões clássicas, incluindo desvio radial do carpo,
desvio ulnar dos dedos e anormalidades de flexão ou hiperextensão dos dígitos.

Finalmente, as articulações deformadas perdem estabilidade e possuem mínima amplitude

de movimentação. Radiologicamente, há efusões articulares, com osteopenia justa-
articular e estreitamento do espaço articular conforme há perda da cartilagem articular.
Complicações em longo prazo incluem amiloidose sistêmica ou infecções oportunistas em
pacientes sub-metidos à imunossupressão ou terapias com anti-FNT.
ANOTAÇÕES DE AULA

 É uma doença inflamatória crônica sistêmica, de caráter autoimune;

 Progressiva (incapacidade em 10 anos de doença);
 Imunidade celular (responsável pela cronicidade do processo);
 Resposta imunológica envolvendo TCD4, monócitos, macrófagos e outras células pre-
sentes na articulação (sinoviócitos, condrócitos, células endoteliais e osteoblastos), o
que resulta na produção de citocinas;
 A etiopatogenia associa fatores genéticos, ambientais e imunológicos;
 A membrana sinovial encontra-se inicialmente edemaciada com vasodilatação
exsudato rico em polimorfonucleares, torna-se espessada, com vilosidades, infiltrada
por grande número de linfócitos, plasmócitos e monócitos;
 A proliferação de células de revestimento da membrana sinovial, aparecimento de
tecido fibroso e de granulação forma o “pannus”;
 Tem-se destruição da cartilagem, erosões ósseas, ineficiências das estruturas de
suporte;

QUESTÕES DE PROVA

Uma mulher de 43 anos de idade vem sentindo mal estar, fadiga e dor articular nos últimos
8 meses. Ela tem manifestado perda progressiva do movimento articular, tornando mais
difí-cil andar e usar as mãos. No exame físico, o envolvimento articular é simétrico, e a
maioria das articulações afetadas está nas mãos e nos pés. As articulações envolvidas
estão ede-maciadas e são quentes ao toque. Microscopicamente, espera-se encontrar,
nesse caso, a membrana sinovial edemaciada, com infiltrado inflamatório predominante de
linfócitos T, podendo originar o pannus.

Qual a primeira alteração em artrites geradas por artrite reumática? Sinovite.

Qual a primeira alteração em artrites geradas por artrites não reumáticas (soro-negativas)?
Entesite.

Assinale a alternativa incorreta acerca da artrite reumatoide:

 Nos estágios finais provoca deformidade articular e redução da amplitude de movi-

mentos;
 É um distúrbio inflamatório sistêmico que afeta exclusivamente as articulações;
 Rigidez matinal, nódulos reumatoides e alterações radiológicas são alguns dos
crité-rios diagnósticos;
 A avaliação microscópica da sinóvia revela hipertrofia sinovial, infiltrado
inflamatório crônico com agregados linfoides e depósitos de hemossiderina;
 Geralmente as pequenas articulações, como as metacarpofalangianas e interfalan-
gianas são afetadas antes das maiores;