Capítulo
14.3 Artrite Séptica
Vladimir Cordeiro de Carvalho, Camilo Partezani Helito,
Arnaldo José Hernandez
Definição e Classificação
A artrite séptica caracteriza-se por ser um processo inflama-
tório intra-articular que tem um microrganismo patogênico
como causa presumida ou confirmada. Newman definiu
critérios para que um caso de artrite séptica possa ser con-
firmado e os dividiu em três grupos:
• Grupo A – agente causador isolado da articulação;
• Grupo B – agente causador isolado de outro local que
não a articulação;
• Grupo C – nenhum agente causador isolado, porém
com evidência histológica ou radiográfica de infecção
ou secreção purulenta advinda da articulação.
Vias de Contaminação
As bactérias, assim como outros microrganismos, podem
atingir a articulação de diversas formas.
Disseminação Hematogênica (Bacteremia)
Esta é a forma mais frequente de invasão articular. A bac-
téria atinge os capilares sinoviais pela corrente sanguínea,
provindo de um foco infeccioso a distância, como otites,
amidalites, endocardites, infecções do trato urinário, entre
outros, ou ainda devido ao uso de drogas ilícitas por via
intravenosa.
A instalação ou não da infecção depende diretamente
dos fatores locais da articulação e da defesa imunológica do
hospedeiro, visto que nem todos os pacientes que apresen-
tam bacteremia evoluem com pioartrites.
Inoculação Direta
Os traumatismos perfurocortantes da articulação, assim
como os procedimentos diagnósticos (punção articular) ou
terapêuticos (artroscopia, artrotomia), podem propiciar a
introdução direta da bactéria na articulação.
Contiguidade
A partir de um foco infeccioso adjacente, como infecção de
partes moles, celulites, abscessos ou osteomielite da metáfise,
as bactérias podem invadir a cápsula articular diretamente,
chegando em alguns casos a criar trajetos fistulosos.
Epidemiologia
A incidência de artrite séptica varia de 4 a 29 casos a cada
100 mil pessoas por ano. Populações menos favorecidas
socioeconomicamente apresentam incidência maior de
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infecção. Nos últimos anos, a incidência dessa doença vem
aumentando em virtude de um maior número de procedi-
mentos ortopédicos, da realização de procedimentos inva-
sivos, do envelhecimento da população e do aumento no
uso de medicamentos imunossupressores.
Apesar de poder acometer indivíduos de qualquer faixa
etária, a artrite séptica normalmente acomete pacientes
idosos e crianças. Cerca de um terço das pioartrites acomete
crianças com menos de 2 anos. Existe uma ligeira predomi-
nância em indivíduos do sexo masculino.
A maioria dos casos acomete os membros inferiores,
sendo o joelho a articulação mais atingida, com aproxima-
damente 50% dos casos. Em seguida aparecem quadril,
ombro, tornozelo e punho.
Fatores Predisponentes
Doenças que envolvem a articulação e que alteram sua
estrutura nativa são os fatores de risco mais importantes
para o desenvolvimento de artrite séptica. Artrite reuma-
toide, artrite induzida por cristais e artropatia de Charcot
estão entre essas patologias. Pacientes com artrite reuma-
toide chegam a apresentar uma incidência 10 vezes maior
de artrite séptica do que a população normal.
Outros fatores importantes são diabetes, leucemia,
alcoolismo, cirrose, doenças granulomatosas, câncer, hipo-
gamaglobulinemia, uso de drogas, uso crônico de corticoi-
des, HIV, insuficiência renal e hemodiálise. Pacientes que
fazem hemodiálise têm uma incidência aproximada de
pioartrite de 500 casos a cada 100 mil pacientes.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais podem ser divididos em artrites
induzidas por cristais (gota ou pseudogota), artrites infla­
matórias (artrite reumatoide, lúpus, anemia falciforme,
espondiloartropatias), osteoartrose, doenças de depósito
(amiloidose), necrose avascular, corpo estranho articular,
fratura, infecções sistêmicas (endocardite) e tumores (metás-
tase ou sinovite vilonodular). Desse modo, deve ser realizada
investigação criteriosa para confirmação diagnóstica.
Quadro Clínico
As queixas clínicas e os achados de exame físico são pouco
específicos e podem estar presentes em outras causas de
monoartrite, porém os achados mais comuns nos casos de
artrite séptica são dor, hiperemia, derrame articular e res-
trição de movimento na articulação acometida, e dor é a
queixa mais comum. Somente um terço dos pacientes tem
febre na apresentação do quadro.

Exames de Imagem
Não existe nenhum exame de imagem que possa confirmar
o diagnóstico da artrite séptica aguda. Radiografias simples
podem identificar pequenas fraturas, condrocalcinose, artri-
tes inflamatórias e servem para a busca de diagnósticos
diferenciais. A ultrassonografia pode ser útil para confirmar
a presença de derrame articular, principalmente em arti­
culações mais profundas como o quadril, além de poder
guiar uma eventual punção articular. A ressonância mag-
nética (RM) só fornece sinais indiretos de infecção, como
erosões ósseas e edema na medular óssea.
Exames Laboratoriais
Na investigação de um paciente com suspeita clínica de
artrite séptica, é importante solicitar exames laboratoriais
que possam direcionar para um diagnóstico definitivo.
O aumento na contagem de leucócitos no hemograma e
a elevação de provas inflamatórias, como proteína C reativa
(PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), são
exames inespecíficos e podem apenas sugerir o diagnóstico
de pioartrite. A principal utilidade desses exames é o moni-
toramento da resposta terapêutica dos casos.
A hemocultura periférica deve ser solicitada para todos
os casos suspeitos. A positividade da cultura sanguínea varia
de 25% a 70%, porém apresenta alta especificidade.
Análise do Líquido Sinovial
Quando da suspeita de uma infecção intra-articular, é fun-
damental a coleta do líquido sinovial para análise. A
punção deve ser realizada em ambiente adequado e com
técnicas assépticas rigorosas, de preferência antes do início
de antibioticoterapia.
Nos casos de artrite séptica, espera-se encontrar líquido
sinovial turvo e com grumos. O aspecto normal do líquido
é amarelado, translúcido e viscoso.
Na análise do líquido é fundamental solicitar contagem
de células brancas com diferencial de neutrófilos, coloração
de Gram e cultura com antibiograma.
Normalmente, uma contagem de leucócitos maior que
50 mil sugere processo infeccioso. Diferencial de neutrófilo
maior que 80% também tem correlação com infecção.
Contagem de glicose abaixo de 50% do nível sanguíneo,
medida no mesmo momento da punção articular, pode
sugerir infecção. Aumento dos níveis de proteína e desidro-
genase lática (DHL) podem estar presentes, mas não são
específicos do processo infeccioso.
A coloração de Gram pode ser útil na suspeita diagnós-
tica, embora tenha positividade em torno de 50%. A não
visualização de bactérias no Gram não descarta o diagnós-
tico de artrite séptica.
O mesmo é válido para a cultura do líquido sinovial.
Sua positividade gira em torno de 70%, com valores ainda
mais baixos caso o paciente tenha utilizado antibióticos
antes da coleta.
Tratamento
O tratamento das artrites sépticas consiste basicamente na
drenagem cirúrgica efetiva da articulação e na antibiotico-
terapia sistêmica adequada.
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CAPÍTULO 14.3 Artrite Séptica 1537
Antibioticoterapia
Praticamente qualquer microrganismo patogênico pode
causar infecção intra-articular, seja ele bactéria, fungo ou
micobactéria. De maneira didática, dividimos as pioartrites
bacterianas em artrites gonocócicas e não gonocócicas. As
pioartrites causadas por micobactérias e fungos serão trata-
das separadamente.
Artrites Gonocócicas
Em pacientes adolescentes e adultos jovens, sexualmente
ativos, especialmente naqueles com menos de 30 anos de
idade, a Neisseria gonorrhoeae é um importante agente
causador de pioartrite. Em geral, a infecção articular
ocorre após um quadro de bacteremia oculta, secundária
a um foco de infecção na mucosa uretral, vaginal ou da
orofaringe. O tratamento de escolha é ceftriaxone 1 g/dia,
endovenoso ou intramuscular, por um tempo mínimo de
7 dias. Para pacientes alérgicos a cefalosporinas, a cipro-
floxacina é uma boa opção terapêutica, porém o aumento
da resistência de N. gonorrhoeae a essa droga tem sido
descrito. Pacientes em fases iniciais da artrite, com pouco
derrame articular e secreção purulenta, podem ser tratados
conservadoramente com antibióticos endovenosos, obser-
vando-se a necessidade de drenagem cirúrgica conforme a
evolução clínica.
Artrites Não Gonocócicas
O uso de antimicrobianos no tratamento das pioartrites
nunca deve ser realizado de maneira isolada. A remoção
cirúrgica adequada de todo material purulento da articula-
ção acometida é de fundamental importância para reduzir
a quantidade de inóculo bacteriano e permitir a ação ótima
dos antibióticos. A análise do material desbridado permite
ainda guiar o tratamento antibacteriano através da colora-
ção de Gram e do resultado das culturas bacterianas.
Por ser uma doença de rápida evolução, o tratamento
empírico das pioartrites deve ser iniciado assim que o diag-
nóstico for feito, a fim de diminuir as sequelas articulares
decorrentes da infecção. A escolha do antibiótico inicial
deve se basear na cobertura do agente infeccioso mais
provável, a depender das condições clínicas e dos antece-
dentes mórbidos de cada paciente. Em todas as situações,
porém, o diagnóstico etiológico deve ser tentado, com
coleta de culturas do material intra-articular e hemocultu-
ras. Com base nessa lógica, duas formas de abordagem
inicial são válidas:
1. Nas situações em que é possível obter rapidamente
uma amostra de material intra-articular para cultura e
análise com a coloração de Gram, esse resultado
deverá guiar a escolha do antimicrobiano (Fig. 14.3.1).
Posteriormente, a articulação acometida deve ser ade-
quadamente drenada e o antimicrobiano ajustado de
acordo com o resultado das culturas.
2. Nos serviços de saúde em que há dificuldades para
obtenção rápida de material intra-articular, os antece-
dentes mórbidos do paciente devem ser avaliados para
a escolha do tratamento empírico inicial (Tabela
14.3.1).
1538 SeÇÃO 14 Infecções Osteoarticulares

Antibiótico parenteral

Gram com resultado positivo

Sim Não

Aguardar cultura
Cocos Gram + Bacilos Gram –

Escolha do antibiótico baseado

Oxacilina
nas comorbidades do paciente

Cefalosporinas de 3a geração.
Associar aminoglicosídeos se
possibilidade de pseudomonas

Figura 14.3.1. Antibioticoterapia empírica de acordo com a coloração de Gram.

Tabela 14.3.1 Antibioticoterapia Empírica de Acordo com os Antecedentes Mórbidos

Antibiótico de Escolha
Sem fatores de risco para organismos atípicos Oxacilina EV (2 g 6×/d).
Se houver alergia à penicilina, usar clindamicina (600 mg 4×/d)
Risco de sepse por Gram-negativo (idosos, ITUs de repetição, Acrescentar cefalosporina de terceira geração (p. ex.,
cirurgia abdominal recente) ceftriaxone 1 g EV 2×/d).
Discutir estratégia para pacientes alérgicos com infectologista
Risco de MRSA (colonização prévia, internação recente, morador de Vancomicina associada a cefalosporina de terceira geração
casa de repouso, cateter central ou outro fator de risco)
Suspeita de gonococo ou meningococo Ceftriaxone 1 g EV 2×/d
Usuário de drogas endovenosas Discutir com infectologista
Paciente em UTI ou com colonização conhecida de outros órgãos ou Discutir com infectologista
tecidos (p. ex., fibrose cística)
A escolha do antibiótico poderá ser modificada após resultado da coloração de Gram ou cultura
EV: endovenoso; ITU: infecção de trato urinário; MRSA: meticilina-resistente Staphylococcus aureus.

Quando a coloração de Gram evidencia um coco Gram-­
positivo ou nos pacientes jovens sem comorbidades e sem
internações recentes, recomendamos o tratamento com
oxacilina 2 g EV a cada 4 h. Nos pacientes idosos, com
infecções urinárias de repetição ou cirurgia abdominal
recente, deve-se adicionar uma cefalosporina de terceira
geração ao tratamento. Recomendamos ceftriaxone 1 g EV
a cada 12 h.
Nos casos de pacientes com infecção pós-operatória, o
tratamento empírico deve ser baseado na microbiota hos-
pitalar de cada local, porém com cobertura ampla para
bacilos Gram-negativos e Staphylococcus aureus resistentes
à oxacilina. Uma abordagem empírica recomendada é a
associação de vancomicina, 1 g EV a cada 12 h e ajuste
conforme nível sérico, com amicacina, 500 mg EV a cada
12 h, até o resultado de culturas.
Em todas as situações, o esquema antimicrobiano empre-
gado empiricamente deve ser ajustado após os resultados
das culturas microbiológicas, tanto para ampliação do
espectro de ação quanto para redução dele. Por exemplo, se
um paciente é tratado inicialmente com vancomicina por
suspeita de S. aureus resistente à meticilina (MRSA), seu
tratamento deve ser modificado se as culturas mostrarem a
sensibilidade deste agente à oxacilina devido ao maior
poder bactericida dessa droga.
Artrite Fúngica
Embora possa ocorrer em indivíduos imunocompetentes, a
artrite fúngica é uma doença essencialmente relacionada a
condições de imunossupressão. Nos indivíduos imunocom-
petentes, os agentes mais comuns são fungos endêmicos,
como Sporothrix schenckii, Paracoccidioides brasiliensis e
Blastomyces dermatitidis. Nos pacientes imunossuprimidos,
a espécie mais frequentemente isolada é a Candida albicans,
porém outras espécies de Candida também podem estar
envolvidas.
O tratamento da pioartrite por Candida albicans deve
ser feito com fluconazol, 400 mg/d por 6 semanas. Outras
espécies de Candida têm sensibilidade reduzida ao fluco-
nazol, e, via de regra, não devem ser tratadas com essa
droga.

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Artrite por Micobactéria
O acometimento articular por Mycobacterium tuberculosis é
um evento raro e intimamente ligado a alguma condição de
imunossupressão. A infecção pelo HIV-AIDS e o uso de
imunossupressores são as principais causas. A prevalência
dessa infecção tem aumentado nos últimos anos, acompa-
nhando o aumento da incidência dos casos de HIV-AIDS.
O tratamento preconizado é o mesmo utilizado para os
pacientes com tuberculose pulmonar, com ou sem imunos-
supressão associada: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol por 2 meses, seguido de rifampicina e isoniazida
por mais 4 meses, completando 6 meses de tratamento total.
O acometimento articular por outras espécies de mico-
bactéria se dá, em geral, por inoculação direta do agente na
articulação através de material contaminado ou secundário
a traumas de alta complexidade.
Devido ao preparo inadequado dos aparelhos utilizados
para os procedimentos endoscópicos em geral e de outros
materiais envolvidos nesse procedimento, o Brasil experi-
mentou um surto de infecções por micobactérias de cresci-
mento rápido sem precedentes no período de 2003 a 2009,
com 2.520 casos de infecção por tal agente relacionados a
videolaparoscopias, artroscopias, implantes mamários e
procedimentos estéticos faciais e corporais. As artroscopias
foram responsáveis por 5% de todos os casos. As espécies
de micobactérias de crescimento rápido mais frequente-
mente identificadas no surto foram M. massiliense, M. abs-
cessus, M. fortuitum e M. chelonae.
A análise dos fatores relacionados ao surto levou a uma
nova Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), no 8 de 2009,
com o objetivo de conter o surto através de mudanças no
processo de desinfecção dos aparelhos proibindo a imersão
em saneantes, uso de ciclo FLASH das autoclaves rotinei-
ramente, bem como alterações nos fluxos dos materiais
consignados, seu preparo e esterilização.
Com essas medidas, houve redução significativa do
número de casos em todo o país.
O tratamento varia de acordo com a espécie, já que os
testes de sensibilidade são de difícil interpretação pela falta
de padronização.
Drenagem Articular
A retirada do líquido infeccioso da articulação é essencial
para o bom resultado do tratamento das artrites sépticas. A
limpeza articular pode ser realizada por meio de aspirações
repetidas ou drenagem cirúrgica, aberta ou artroscópica.
Estudos que compararam aspirações repetidas com drena-
gem cirúrgica não mostraram superioridade de um método
em relação ao outro, embora em nosso meio o tratamento
cirúrgico seja o procedimento de escolha.
As drenagens por artroscopia apresentam menor morbi-
dade e recuperação mais rápida do que as drenagens abertas,
porém em situações como falha da drenagem artroscópica,
destruição articular por doença preexistente ou osteomie-
lite associada a drenagem aberta deve ser o procedimento
de escolha. É fundamental em toda drenagem ou punção
articular o envio do material obtido para nova análise
microbiológica.
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CAPÍTULO 14.3 Artrite Séptica 1539
Prognóstico
Antes da era dos antibióticos, a mortalidade por artrite
séptica chegava a até dois terços dos pacientes acometidos.
Hoje em dia, varia de 10% a 20% dependendo da idade,
presença de patologias renais e cardíacas associadas e imu-
nossupressão. Pacientes com idade acima de 65 anos e
infecção no ombro, cotovelo e em múltiplos sítios têm taxa
de mortalidade mais elevada.
Em relação às complicações locais, o prejuízo da função
articular pode chegar até a 40% e osteomielite em aproxi-
madamente 8% dos casos.
Pioartrites Pós-artroscópicas
A incidência de infecções pós-artroscópicas reportada na
literatura varia de 0,01% a 0,48%, e após reconstruções
do ligamento cruzado anterior varia de 0,14% a 1,7%.
Segundo as “Diretrizes para prevenção de infecção do sítio
cirúrgico”, de 1999, para uma infecção ser considerada
pós-operatória ela deve ocorrer dentro de 30 dias em casos
de cirurgias sem implantes ou até 1 ano nos casos em que
houve implantes.
Entre os fatores de risco, alguns são relacionados ao
paciente, como imunodeficiências e tabagismo, e outros à
equipe cirúrgica, como higienização incorreta das mãos,
paramentação inadequada da equipe e esterilização inefe-
tiva do material que será utilizado.
Na suspeita de infecção, a investigação diagnóstica deve
acontecer da mesma forma que nos casos sem cirurgia prévia,
com exames laboratoriais e análise do líquido sinovial. O
Staphylococcus aureus também é a bactéria mais prevalente
nesse tipo de infecção, seguido pelo S. epidermidis.
O tratamento deve ser realizado com drenagem articular
e antibioticoterapia empírica, com base nas bactérias mais
prevalentes de acordo com a flora de cada hospital, e depois
guiada pelo antibiograma. Em algumas situações, devido à
ocorrência de sinovite intensa e presença de grumos, são
necessários mais de um procedimento para limpeza da
articulação.
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