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com

Artrite séptica pediátrica

Nicole I. Montgomery,MDa,*, Howard R. Epps,MDb

PALAVRAS-CHAVE

- Artrite séptica - Artrite piogênica - Infecção osteoarticular - Inflamação aguda

PONTOS CHAVE

- A artrite séptica requer reconhecimento e tratamento urgentes para evitar a destruição das articulações.
- O patógeno mais comum responsável pela artrite séptica em crianças permanece
Staphylococcus aureus.
- Nossa compreensão dos patógenos continua a evoluir à medida que os métodos de detecção, como a reação em cadeia
da polimerase direcionada em tempo real, continuam a melhorar. A ressonância magnética melhorou nossa capacidade
de detectar infecções concomitantes e é uma ferramenta clínica útil quando prontamente disponível.
- O curso de tratamento envolve antibióticos intravenosos seguidos de transição para antibióticos orais quando
clinicamente apropriado.
- O tratamento cirúrgico recomendado da artrite séptica é a artrotomia aberta com descompressão
da articulação, irrigação e desbridamento, bem como o tratamento de quaisquer infecções
concomitantes.

INTRODUÇÃO enzimas degradantes. A liberação direta de toxinas

A artrite séptica é uma infecção articular bacteriana
que pode resultar em incapacidade aguda e crônica
significativa. Esta condição requer identificação e
tratamento urgentes. Em muitos casos, a artrite
bacteriana aguda pode estar associada à infecção
em outros locais e em outros tipos de tecido.1A
incidência geral de artrite séptica aguda é estimada
em 4 a 10 por 100.000 crianças em países com bons
recursos.2As articulações mais acometidas são as
dos membros inferiores: joelhos, quadris e
tornozelos respondem por até 80% dos casos.3
Fisiopatologia
A articulação pode ser infectada por inoculação
hematogênica através dos vasos transfisários,
disseminação da infecção da metáfise adjacente
ou inoculação direta de trauma ou cirurgia.4,5A
resposta inflamatória à artrite séptica leva a altas
concentrações locais de citocinas, que
bacterianas e enzimas lisossômicas danifica ainda mais
as superfícies articulares.6A destruição das articulações
pode começar até 8 horas após a inoculação.7
Além disso, o aumento da pressão intracapsular na
articulação do quadril pode levar a isquemia
compressiva e necrose avascular da cabeça femoral se
não for prontamente tratado.
Bacteriologia
Os organismos mais prováveis de causar bacteremia
em uma criança são os organismos mais prováveis
responsáveis pela artrite bacteriana aguda.
Staphylococcus aureus, sensível e resistente à
meticilina, é o organismo mais comumente cultivado.8
Nos últimos 10 anos, estudos identificaram uma
prevalência crescente de resistência à meticilina
associada à comunidadeS. aureus (CA-MRSA) como
isolado em 26% a 63% dos casos de artrite séptica.9
Algumas cepas de CA-MRSA contêm um gene que
codifica a citotoxina leucocidina Panton-Valentine (PVL).
10As cepas CA-MRSA PVL-positivas estão associadas a

aumentam a liberação de metaloproteinases da infecções complexas com taxas mais altas de choque
matriz do hospedeiro e outros colágenos. séptico, internações hospitalares mais longas, maior

Declaração de divulgação: Os autores não têm nada a divulgar.

aOrtopedia Pediátrica, Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030, EUA;bCirurgia Ortopédica, Baylor College of
Medicine, 6701 Fannin street, Ste. 660, Houston, TX 77030, EUA
* Autor correspondente. 1 Baylor Plaza, Houston, TX 77030.
Endereço de email:NMontgomery@mdanderson.org

Orthop Clin N Am 48 (2017) 209–216 http://dx.doi.org/

10.1016/j.ocl.2016.12.008 0030-5898/17/ª2016 Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados.
210 Montgomery & Epps
número de intervenções cirúrgicas e
antibioticoterapia prolongada.
Um organismo que tem prevalência crescente na
população com menos de 4 anos de idade é
Kingella kingae. K kingaeé uma bactéria gram-
negativa oral fastidiosa. ComK kingaeartrite séptica
pode haver história de infecção anterior do trato
respiratório superior.11No geral, esses pacientes
têm uma apresentação diferente da típicaS. aureus
artrite séptica. Pacientes com K kingaeartrite
séptica tendem a apresentar um quadro clínico
mais brando. A maioria dos pacientes ainda
apresenta uma taxa de sedimentação de eritrócitos
(VHS) e proteína C-reativa (PCR) elevada, mas é
menos provável que esteja febril e tenha contagens
normais de glóbulos brancos (WBC).12–14
Outras espécies frequentemente isoladas
incluem o grupo A beta-hemolíticoestreptococo
assim comoStreptococcus pneumoniae.Em
neonatos,S. aureuscontinua a ser um organismo
comum, mas o grupo Bestreptococotambém está
isolado. Os recém-nascidos também correm o risco
de infecção por organismos entéricos gram-
negativos.15Por causa da ampla vacinação contra
Haemophilus influenza tipo B, o organismo é agora
uma causa incomum de artrite séptica. Deve
permanecer no diferencial para artrite séptica em
uma criança com status desconhecido ou não
vacinado.16Recém-nascidos e adolescentes
sexualmente ativos correm o risco de infecção por
Neisseria gonorrhoeae.17Pacientes com doença
falciforme correm o risco de desenvolver artrite
séptica causada porsalmonelaespécies além dos
organismos mais comuns.Neisseria meningitidis
pode causar uma artrite séptica ou reativa.
DIAGNÓSTICO
A artrite séptica aguda carrega o potencial de
destruição articular, necrose avascular,
bacteremia e sepse. Como a artrite séptica
bacteriana aguda é uma emergência cirúrgica, o
diagnóstico rápido e preciso é de extrema
importância. O diagnóstico é feito pela história e
exame físico juntamente com estudos
laboratoriais, estudos de imagem e artrocentese.
Existem algumas condições a serem observadas
que podem imitar a apresentação clínica da
artrite séptica bacteriana aguda. Os diagnósticos
que podem ser confundidos com artrite séptica
incluem trauma, hemartrose, derrame reativo,
artrite reumatoide juvenil, artrite de febre
reumática aguda, osteomielite, piomiosite,
bursite séptica, tumor, leucemia, deslizamento
da epífise femoral capital, doença de Legg-Calvé-
Perthes, Lyme artrite, púrpura de Henoch-
Schönlein, anemia falciforme,
Histórico e Físico
As crianças geralmente apresentam uma combinação
de imobilidade e disfunção da articulação envolvida,
febre, mal-estar e dor. A criança pode ter uma história
de trauma leve antecedente, infecção concomitante ou
doença. Cerca de 20% das crianças têm história de
lesão na extremidade afetada ou queda inespecífica
antes da apresentação.18A história de suporte é
importante para levantar a suspeita de infecções mais
raras. Histórico de viagens, contatos com doenças,
estado de imunização, doenças recentes, exposição a
animais, exposição a produtos lácteos não
pasteurizados e histórico familiar devem ser
verificados. Os achados clínicos podem incluir edema,
eritema, sensibilidade à palpação, amplitude de
movimento articular limitada e distúrbios da marcha.
Os pacientes podem ou não parecer agudamente
doentes ou tóxicos. Algumas infecções são fatais e
estão associadas a trombose venosa profunda, embolia
séptica e diátese de choque séptico e falência
multissistêmica de órgãos.19
Estudos de Laboratório
Os estudos iniciais para uma criança com artrite séptica
devem incluir hemograma completo com diferencial,
PCR, VHS e hemoculturas. Embora esses estudos sejam
úteis na investigação, eles sozinhos não podem fazer
um diagnóstico definitivo. Algumas crianças terão
valores laboratoriais minimamente elevados ou mesmo
normais na artrite séptica. Enquanto isso, alguns
pacientes com outros diagnósticos, como sinovite
tóxica, podem apresentar valores laboratoriais
moderadamente elevados.20Em comparação com a
ESR, a PCR demonstrou ser um melhor preditor
independente de infecção. Além disso, a PCR é um
melhor preditor negativo do que um preditor positivo
de doença. Se a PCR for inferior a 1,0 mg/dL, a
probabilidade de os pacientes não apresentarem
artrite séptica é de 87%.21
Algumas crianças que acabam tendo infecções
musculoesqueléticas profundas podem apresentar
índices laboratoriais dentro do espectro normal;
algumas crianças que não apresentam infecção, como
aquelas com sinovite transitória ou artrite reativa,
podem apresentar índices laboratoriais
moderadamente elevados.22Uma criança com infecção
superficial, como celulite, pode ter índices laboratoriais
acentuadamente elevados que sugerem uma infecção
profunda subjacente, que pode ser excluída após
exames complementares de ressonância magnética. É
importante considerar cada caso como único e buscar
estabelecer um diagnóstico precoce e preciso com
todas as informações disponíveis.
Imagem
A imagem da articulação afetada deve começar com
radiografias simples. No cenário de isolamento

artrite séptica aguda, as radiografias
provavelmente serão negativas, exceto pelo
inchaço dos tecidos moles. Alterações radiográficas
indicando um processo mais crônico não se tornam
aparentes até 7 a 10 dias após o início da infecção.
Na infecção avançada, a destruição da cartilagem
articular se manifestará em estreitamento do
espaço articular e erosão subcondral. A destruição
óssea cortical ou metafisária pode ser observada na
osteomielite crônica concomitante.
O ultrassom é um teste rápido, não invasivo e sem
radiação que é útil para detectar a presença de um
derrame articular (Figura 1). É particularmente útil no
ombro e no quadril, onde a palpação não pode
detectar com segurança a presença de um derrame.
Uma ultrassonografia negativa do quadril com
ausência de líquido geralmente descarta artrite séptica.
Uma ultrassonografia positiva no cenário de histórico
de suporte, estudos físicos e laboratoriais é evidência
suficiente para justificar a intervenção cirúrgica sem a
obtenção de imagens mais avançadas.23No entanto,
em casos sem derrame no quadril, pode haver
osteomielite próxima ou miosite piogênica causando
os sintomas e imagens avançadas com ressonância
magnética são necessárias.24
Entre 15% e 50% das infecções osteoarticulares envolvem a
articulação e o osso.4,25A ressonância magnética com contraste
tem a capacidade de revelar toda a extensão dessas infecções.
26A ressonância magnética deve ser solicitada
Figura 1.Ultrassonografias de um quadril direito normal e quadril esquerdo afetado mostrando um grande derrame do quadril esquerdo e distensão
capsular.
Artrite séptica pediátrica 211
com e sem contraste de gadolínio como o corante auxilia
na identificação de infecções concomitantes, bem como
fornece informações relacionadas à perfusão da cabeça
femoral em casos de artrite séptica do quadril (Figura 2).22A
identificação de infecções concomitantes auxilia o cirurgião
no planejamento da abordagem para a cirurgia e também
ajuda a garantir que todas as áreas que requerem
drenagem sejam abordadas. Um algoritmo recente foi
proposto para ajudar a identificar os pacientes em risco de
infecção adjacente que se beneficiariam da ressonância
magnética para identificar os locais adicionais de infecção:
Cinco variáveis (mais de 3,6 anos, PCR>13,8 mg/L, duração
dos sintomas>3 dias, plaquetas <314 - 10 células por μL
(microlitro) e CAN (contagem absoluta de neutrófilos) > 8,6
- 10 células por μL) foram consideradas preditivas de
infecção adjacente e foram incluídas no algoritmo.
Pacientes com 3 ou mais fatores de risco foram
classificados como de alto risco para infecção adjacente e,
portanto, se beneficiariam da RM.27Pacientes com artrite
séptica do ombro ou cotovelo também se beneficiariam da
ressonância magnética de rotina, pois está associada a
uma alta taxa de osteomielite concomitante.28,29
Artrocentese
A pedra angular do diagnóstico de artrite séptica
aguda é a avaliação do líquido sinovial aspirado
enviado para coloração de Gram, cultura aeróbica e
anaeróbica e contagem de células com diferencial.30
212 Montgomery & Epps
Figura 2.A ressonância magnética do quadril esquerdo
demonstra um derrame realçado, sinovite e realce do
ísquio esquerdo sugestivo de osteomielite. Além disso, há
diminuição do sinal na epífise lateral do fêmur, sugerindo
diminuição do fluxo sanguíneo para essa região,
provavelmente devido ao aumento da pressão
intracapsular do derrame séptico.
Normalmente, o fluido aspirado na artrite séptica é
turvo com uma contagem de leucócitos superior a
50.000/mm3com mais de 75% de neutrófilos
polimorfonucleares e glicose menor que 40 mg/dL. O
líquido sinovial deve ser obtido em uma seringa
heparinizada, se disponível, para prevenir a
coagulação. Inocular o fluido diretamente em frascos
de hemocultura pode aumentar o rendimento de
organismos fastidiosos.11Várias amostras de líquido
sinovial podem permanecer negativas em cultura,31
mas a nova tecnologia promete aumentar o
rendimento das amostras de líquido sinovial.
O uso da reação em cadeia da polimerase (PCR) em
fluido sinovial ou amostras de tecido tem o potencial
de acelerar o tempo de identificação do patógeno
responsável, bem como melhorar a identificação de
organismos mais exigentes. Um estudo descobriu que
a PCR em tempo real era 100% precisa na diferenciação
entre organismos gram-negativos e gram-positivos.32
Além disso, a PCR pode ser usada para direcionar
sequências exclusivas de organismos específicos. Essa
habilidade é particularmente pertinente para
organismos notoriamente difíceis de cultivar, comoK
kingae.Detecção deK kingaemelhorou acentuadamente
com o advento da PCR sobre as culturas.33A toxina RTX
deK kingaefoi identificado como um alvo de alto
rendimento da PCR. A toxina pode ser identificada a
partir de uma amostra de líquido sinovial ou de um
simples swab orofaríngeo em pacientes infectados com
alta sensibilidade e especificidade.12,34
Como distinguir da sinovite transitória A sinovite
transitória do quadril é uma condição relativamente
benigna que pode ser tratada com medicamentos
antiinflamatórios e geralmente melhora em
24 a 48 horas. Tanto a sinovite transitória quanto a
artrite séptica do quadril podem apresentar início
agudo de dor, flexão do quadril, abdução e rotação
externa e recusa em suportar peso. A sinovite
transitória é mais comum em crianças de 4 a 8 anos,
com uma proporção de 2:1 entre homens e mulheres.
Kocher e colegas35propuseram um algoritmo clínico
em 1999 para ajudar a distinguir a artrite séptica da
sinovite transitória. Os 4 preditores clínicos foram
história de febre, ausência de sustentação de peso, ESR
superior a 40 mL/h e contagem sérica de leucócitos
superior a 12.000 células por mililitro. A probabilidade
de artrite séptica excedeu 99% quando todos os 4
critérios foram atendidos.35Esses resultados não foram
tão reprodutíveis em outras instituições.36,37Um estudo
mais recente demonstrou que a elevação da PCR é um
fator de risco independente para artrite séptica.38
Distinguindo da doença de Lyme
A artrite séptica bacteriana aguda do joelho e o inchaço
agudo do joelho devido à doença de Lyme podem ter
semelhanças consideráveis na apresentação clínica. A
doença de Lyme é endêmica no Nordeste e Centro-
Oeste dos Estados Unidos. A apresentação clínica de
ambas as condições pode ser muito semelhante.
Estudos laboratoriais, incluindo VHS, PCR e contagens
de leucócitos periféricos e sinoviais, podem estar
elevados em ambas as condições.39,40O diagnóstico
definitivo da doença de Lyme geralmente é feito
usando Western blot para imunoglobulina G de Lyme,
que pode levar vários dias para ser finalizado. Balduíno
e colegas41descobriram que pacientes com mais de 2
anos sem história de febre, sem limitação de
movimento e PCR inferior a 4 mg/L podem ser
observados com segurança em antecipação a estudos
sorológicos. Deve-se notar que outros diagnósticos
potenciais devem ser considerados nesse ínterim.41
TRATAMENTO
O tratamento de crianças com artrite séptica
costuma ser multidisciplinar envolvendo o cirurgião
ortopédico, pediatra, infectologista, anestesista,
radiologista, enfermeiras e fisioterapeutas.
Diretrizes institucionais de diagnóstico e
tratamento clínico são úteis para estabelecer
cuidados sistemáticos centrados no paciente.36
A primeira prioridade, juntamente com a obtenção
do diagnóstico correto, deve ser deixar a criança
confortável. Medicamentos antiinflamatórios não
esteróides podem ajudar no alívio da dor e na
redução da febre.42,43Além disso, um curso de 4 dias
de dexametasona em baixa dose pode fornecer
algum alívio sintomático sem evidência de efeitos
colaterais deletérios.44–46

antibióticos
A cobertura antibiótica empírica deve ser iniciada
em casos suspeitos assim que coletadas
hemoculturas e amostras de líquido sinovial.
Idealmente, o tratamento com antibióticos é
coordenado com um especialista em doenças
infecciosas. Os antibióticos têm boa penetração na
articulação e as concentrações do líquido sinovial
são equivalentes às concentrações séricas 1 hora
após o início.47A coloração de Gram do líquido
sinovial pode fornecer informações para ajudar a
orientar a administração de antibióticos, mas o
resultado não deve atrasar o início dos antibióticos.
Para cocos gram-positivos, a terapia inicial é uma
penicilina resistente à penicilinase. Em áreas com
alta taxa de MRSA, a terapia inicial deve incluir
vancomicina ou clindamicina. Uma cefalosporina de
terceira geração é adicionada para cobertura de
gram-negativos se a coloração de gram revelar
esses organismos ou se os estudos iniciais forem
indeterminados. Uma cefalosporina de terceira
geração, como cefotaxima ou ceftriaxona, cobriráK
kingae, Gonococcus,esalmonelaespécies. De
importância, K kingaeé resistente à clindamicina e à
vancomicina.12Pacientes em países ondegripe H B é
comum e as crianças não vacinadas devem receber
cobertura adicional com ampicilina ou amoxicilina
até que os resultados da cultura cheguem.48
Evidências recentes suportam uma duração mais
curta de antibióticos intravenosos antes de mudar
para administração oral devido à melhora dos
sintomas clínicos e diminuição da PCR.49Esta diretriz
é apoiada por uma série de estudos de Peltola e
associados42,43,50defendendo regimes mais curtos
de antibióticos intravenosos e menor duração total
dos antibióticos. Estudos adicionais confirmaram
que os resultados são equivalentes com conversão
precoce versus tardia de antibioticoterapia
intravenosa para oral e regimes antibióticos gerais
encurtados.51,52
Intervenção cirúrgica
O tratamento recomendado da artrite séptica é a
descompressão urgente da articulação por meio de
artrotomia aberta, irrigação e desbridamento. A
intervenção cirúrgica oportuna é de particular
interesse na artrite séptica do quadril, onde a cabeça
femoral corre o risco de necrose avascular.
Recentemente, técnicas menos invasivas foram
descritas com algum sucesso, mas um procedimento
aberto é necessário quando há infecção concomitante
ou abscesso subperiosteal para drenar.
Artroscopia
A irrigação artroscópica e o desbridamento da
artrite séptica do joelho tornaram-se uma
prática aceita na população adulta, e o uso de
Artrite séptica pediátrica 213
a artroscopia para tratar a artrite séptica na população
pediátrica está ganhando evidências para apoiar seu
uso. A artroscopia de portal único (ou portal duplo
quando indicada sinovectomia) foi recentemente
descrita como um tratamento bem-sucedido da artrite
séptica do quadril, joelho, tornozelo e ombro em
crianças de 3 semanas a 6 anos.53,54Uma série
retrospectiva recente comparando o desbridamento
aberto versus artroscópico da artrite séptica do joelho
demonstrou uma menor necessidade de irrigação
repetida e desbridamento.55No entanto, a artroscopia
do quadril como tratamento da artrite séptica do
quadril está ganhando força em casos não complicados
de artrite séptica do quadril nas mãos de um
artroscopista de quadril qualificado.56
Aspiração Serial
A aspiração seriada do quadril guiada por
ultrassom e sedação foi descrita com algum
sucesso. Em uma série de 28 pacientes, o número
médio de aspirações foi de 3,6, com 4 pacientes
eventualmente necessitando de artrotomia. Não
houve complicações observadas no
acompanhamento de longo prazo.57Além disso,
uma única aspiração do ombro com grande dose de
antimicrobianos foi descrita em uma série de 9
pacientes, com idades entre 3 meses e 12 anos,
sem nenhuma sequela negativa conhecida. Um
paciente desta série necessitou de artrotomia
aberta por falta de melhora clínica durante a
internação.58As indicações para esta abordagem
não estão claramente definidas.
Resultados e Complicações
Se negligenciada, a artrite séptica bacteriana aguda pode
levar a danos condrais, estreitamento do espaço articular e
destruição articular. A necrose avascular é uma
complicação potencial da artrite séptica do quadril.59A
artrite séptica no esqueleto imaturo pode levar a lesão
fisária e potencialmente parada do crescimento, causando
uma discrepância no comprimento das pernas ou
deformidade angular.60Esses pacientes justificam algum
acompanhamento de rotina do cirurgião ortopédico após o
tratamento da artrite séptica. Em recém-nascidos, existe a
possibilidade de deslizamento da epífise femoral proximal
após artrite séptica ou osteomielite. Se reconhecido
precocemente e reduzido anatomicamente, o potencial de
recuperação é excelente.61
RESUMO
A artrite séptica aguda é uma condição com
potencial para destruição articular, dano fisário e
osteonecrose, o que justifica diagnóstico e
tratamento urgentes. Atualmente, o organismo
mais provável responsável éS. aureus;no entanto,
214 Montgomery & Epps
nossa compreensão dos patógenos continua a evoluir à medida
que os métodos de detecção, como PCR direcionado em tempo
real, continuam a melhorar. A ressonância magnética melhorou
nossa capacidade de detectar infecções concomitantes e é um
complemento clínico útil. O tratamento envolve drenagem
cirúrgica e antibióticos intravenosos seguidos de transição para
antibióticos orais quando clinicamente apropriado. O padrão
para o tratamento cirúrgico é a artrotomia aberta com
descompressão da articulação, irrigação e desbridamento, bem
como o tratamento de quaisquer infecções concomitantes.
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