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MAÍRA FERREIRA PINTO LIMA1, MILKA AZEVEDO BORGES1, RAFAEL SANTOS PARENTE1, RENAN
CALDEIRA VICTÓRIA JÚNIOR1, MARIA EMÍLIA DE OLIVEIRA2*
1. Acadêmicos do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES – Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 2. Doutora em
Microbiologia pela Faculdade de Medicina de Minas Gerais, docente do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES –
Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil.
* Rua João Patrício Araújo, 179, Veneza, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35164- 251. oliveirame@gmail.com
gênero. A disseminação endógena desta bactéria é a mais lizado um levantamento bibliográfico, preferencialmente
corriqueira, sendo responsável por muitas das infecções dos últimos oito anos, em livros, periódicos, bancos de
adquiridas no hospital, resultado da presença de estafi- dados como Scielo, PubMed, CAPES e Lilacs. Os des-
lococos na pele e na nasofaringe de 15% dos indivíduos critores usados foram: “Staphylococcus”, “aureus”, “re-
saudáveis. No entanto, a disseminação exógena pode view”, “infection”, “nosocomial”, “methicil-
acontecer onde as bactérias podem ser transferidas para lin-resistant”, “hospital” “prevention”, “revisão”, “in-
uma pessoa vulnerável pelo contato direto ou através de fecção”, “meticilina” resistente e “hospitalares”, “hospi-
fômites. Sendo assim, profissionais da saúde devem uti- tal”
lizar técnicas adequadas de lavagem das mãos para pre-
venir a transmissão deste microrganismo aos pacientes ou 3. DESENVOLVIMENTO
entre os próprios pacientes5.
O S. aureus desenvolveu vários mecanismos de viru- Estrutura e fisiologia do Staphylococcus aureus
lência e estratégias para escapar do sistema imunológico
humano, incluindo uma série de proteínas de superfície, Os estafilococos são cocos Gram e catalase-positivos,
enzimas segregadas e toxinas que danificam a membrana com aproximadamente 0,5 a 1,5µm de diâmetro, imóveis,
por ação citolítica. Tais mecanismos podem causar desde não esporulados. Podem apresentar diversos arranjos,
simples afecções como espinhas, furúnculos e impetigo que vão desde isolados, aos pares, em cadeias curtas, ou
até infecções mais graves como meningite, pericardite, agrupados irregularmente (com aspecto semelhante a um
bacteremia e síndrome do choque tóxico6. cacho de uvas), devido a sua divisão celular, que ocorre
Nas décadas de 40 e 50, as infecções causadas por S. em vários planos. Várias características morfológicas,
aureus eram tratadas com penicilina, que era ativa contra fisiológicas e químicas contribuem para a virulência do S.
a parede celular bacteriana. No entanto, logo se desen- aureus5, 6.
volveram bactérias resistentes a antimicrobianos que Estas bactérias possuem uma cápsula de polissacarí-
possuem anel beta lactâmicos. Por este motivo foi de- deo que reveste a camada mais externa da parede celular.
senvolvido em laboratório um grupo de penicilinas (co- Já foram identificados 11 sorotipos capsulares de S. au-
mo a meticilina) que possuíam um anel beta lactâmico reus, os sorotipos 6 e 7 são os mais associados às infec-
modificado e por isto eram eficazes contra estas bacté- ções em seres humanos. A cápsula pode inibir a fagoci-
rias7. tose bacteriana ao encobrir as opsoninas, aumentando
No início da década de 1970, começaram a aparecer assim a virulência e a capacidade de invasão dos tecidos
cepas de S. aureus com resistência à meticilina identifi- e da corrente sanguínea, a partir de um foco periférico 5.
cadas pela sigla MRSA (S. aureus resistente à meticilina), A superfície externa da maioria das cepas de S. au-
também resistentes aos demais beta-lactâmicos, como reus contém o fator de coagulação, coagulase ligada, que
por exemplo, as cefalosporinas. As bactérias MRSA ra- se liga ao fibrinogênio e o converte em fibrina insolúvel,
pidamente se disseminaram em ambientes hospitalares, sendo importante fator de virulência. A sua detecção é
limitando, assim, a antibioticoterapia de combate às in- utilizada para identificação desta espécie5.
fecções causadas por estas cepas aos glicopeptídios, co- Adesinas são moléculas que fazem parte da estrutura
mo a vancomicina e teicoplanina6. gelatinosa do glicocálice e que se ligam aos receptores
Em unidades de cuidados intensivos, a proporção das químicos encontrados na superfície das células epiteliais
MRSAs relacionados com infecções causadas pelo S. do hospedeiro, promovendo a aderência da bactéria a
aureus aumentou notavelmente entre os anos de 1974 e essas células6.
2004. Sua presença na comunidade vem crescendo de Sua parede celular possui constituintes que contri-
forma semelhante, o que representa um ônus significati- buem para indução da resposta imunológica no hospe-
vo de saúde pública. Portanto o surgimento de cepas deiro como o ácido teicóico, que é um polissacarídeo
resistentes de bactérias como a MRSA exige uma urgen- espécie-específico, capaz de ativar a via alternativa do
te retomada da busca de novos antibióticos8. complemento e estimular a produção de citocinas. O
Diante do aumento de casos de IH e multirresistência peptídoglicano, um polímero de polissacarídeo que atua
dos S. aureus o artigo tem como objetivo agrupar infor- como agente quimiotático para leucócitos polimorfonu-
mações para atualização do tema e motivar interesse cleares, induz a produção de IL-1, que vai atuar como
sobre o assunto, contribuindo para a implementação de elo entre as respostas inflamatória e imune, e opsoninas,
condutas a serem tomadas que possibilitem minimizar os que revestem a bactéria, tornando-a mais facilmente fa-
riscos de infecções hospitalares, melhorando a qualidade gocitada. A Proteína A está ligada ao peptidoglicano
da assistência prestada ao paciente hospitalizado. presente em mais de 90% das cepas de S. aureus e que se
liga a porção Fc da molécula de IgG, contribuindo para a
geração de efeitos anticomplementares, quimiotáticos,
2. MATERIAL E MÉTODOS antifagocitários, com liberação de histamina, reações de
Pesquisa do tipo revisão bibliográfica em que foi rea- hipersensibilidade, lesão plaquetária e utilizada como
teste de identificação específica para S. aureus6. formação de abscessos e a destruição dos tecidos como a
A membrana bacteriana é constituída de um com- infecção cutânea, endocardite, pneumonia, empiema,
plexo de proteínas, lipídios e uma pequena quantidade osteomielite e artrite séptica. Na presença de um corpo
de carboidratos. Funciona como uma barreira osmótica estranho (pino, cateter) ou doenças congênitas, com res-
para célula e fornece uma âncora para as enzimas celu- posta quimiotática ou fagocítica prejudicada, o número
lares biosintética e respiratória5. de estafilococos necessários para estabelecer a doença é
Essas são algumas das características morfológicas, significativamente menor5.
fisiológicas e químicas que possibilitam ao S. aureus, Os testes comumente utilizados para diagnóstico de
invadir o hospedeiro, escapar de suas defesas, se instala- MRSA são o cultivo da bactéria em meio apropriado e
rem e multiplicar, levando assim ao aparecimento das subsequente screening com disco de oxacilina que é pri-
doenças. Sua patogenicidade é devida aos fatores de orizada por se apresentar mais estável durante o arma-
virulência e à elevada resistência a diversos antimicro- zenamento. Entretanto, o uso de técnicas moleculares é
bianos. Ambos contribuem de forma efetiva para a colo- considerado mais rápido e sensível. Os perfis plasmidiais
nização bacteriana nos focos de infecção 9. podem ser úteis na complementação de técnicas culturais
já existentes. A utilização da reação em cadeia pela po-
Doenças provocadas pelo Staphylococcus au-
limerase tem sido utilizada com sucesso para o diagnós-
reus
tico através da análise de genes bacterianos15.
O S. aureus é considerado altamente patogênico,
Resistência antimicrobiana do Staphylococcus
embora faça parte da microbiota da maioria dos indiví-
aureus
duos, sendo mais encontrada entre pessoas que traba-
lham em hospitais. Pode ser encontrado em diversos Os Staphylococcus aureus possuem mecanismos de
sítios anatômicos, sendo os principais a cavidade nasal e defesa contra algumas drogas. Cepas de S. aureus por-
as mãos. É causador de diversos gêneros de infecções, tadoras de resistência múltipla são mais comuns em am-
tais como endocardites, pneumonias e septicemias. As biente hospitalar tendo como consequência problemas
feridas cirúrgicas, as escaras e os locais de saída de dis- clínicos e epidemiológicos. Esta resistência limita as
positivos médicos, também podem ser colonizados10, 11. opções terapêuticas e prolonga o tempo de tratamento
O estado de portador pode ser transitório, intermi- dessas infecções1,4,10.
tente ou persistente durante meses ou anos. Existe uma A maioria das cepas destas de S. aureus adquiriram
maior possibilidade da colonização sub-ungueal ser um plasmídeo que codifica uma penicilinase
transitória, enquanto a colonização nasal além de apre- (β-lactamase), enzima que inativa o antibiótico por hi-
sentar uma característica mais estável, é o principal local drólise do anel β-lactâmico. Diante disso, foi desenvol-
de colonização por estafilococos nos seres humanos, vido em laboratório um grupo de drogas resistentes a
apesar da colonização faríngea, perineal ou gastrointes- β-lactamase, como a nafcilina, oxacilina e meticilina. No
tinal também ocorrer com relativa frequência. A partir do entanto na década de 60 surgiram as primeiras amostras
estabelecimento da colonização nasal, o indivíduo con- resistentes a essa nova classe de penicilinas7.
tamina as próprias mãos e passa a ser um carreador de Os S. aureus codificam enzimas denominadas prote-
bactérias. O portador assintomático é um fator de risco ínas ligadoras de penicilinas (PBPs). Essas enzimas são
importante na epidemiologia e patogênese da doença, responsáveis pela síntese da parede celular bacteriana e
visto que a maioria das infecções nosocomiais ou infec- constituem alvos de ação dos antibióticos β-lactâmicos.
ções relacionadas com cuidados de saúde é adquirida A resistência do S. aureus à meticilina ou oxacilina
após o contato com as mãos contaminadas de profissio- (MRSA) se deve à aquisição do gene mecA que codifica
nais da saúde1,12,13. PBPs alteradas. As MRSA expressam um subtipo de
Apesar deste microrganismo ser comumente consi- PBP denominada de PBP2a ou PBP2’, que possui afini-
derado um patógeno nosocomial, onde a internação por dade reduzida não somente à meticilina ou oxacilina,
longo período sempre foi fator determinante para o sur- mas a todos os antibióticos β-lactâmicos16.
gimento desta infecção, atualmente eles são encontrados Com o aumento do número de IH causadas por
causando infecções graves também na comunidade, so- MRSA, aumenta também o uso de vancomicina, que é
bretudo nos casos onde exista uma doença de base grave, muitas vezes considerado a última arma contra essas
como diabetes ou ainda, devido ao uso descontrolado de cepas. O uso deste medicamento foi difundido após
antimicrobianos14. 1980, e o aumento da pressão seletiva levou ao isola-
Algumas das doenças provocadas por S. aureus são mento, em 1997, da primeira cepa de S. aureus resistente
causadas pela produção de toxinas como nos casos da à vancomicina no Japão e, em 2000, no Brasil. Essa cepa
síndrome da pele escaldada, intoxicação alimentar e sín- possuía o gene vanA, provavelmente adquirido de uma
drome do choque tóxico, enquanto outras doenças resul- cepa de Enterococcus resistente à vancomicina1.
tam da proliferação dos microrganismos, o que leva à Os mecanismos de aquisição de resistência podem
ser classificados em dois grupos principais: mutação em antimicrobianos de amplo espectro, presença de doenças
um gene no cromossomo bacteriano, ou aquisição de um prévias e as interações com a equipe de saúde e os fômi-
gene de resistência de outro microrganismo, através de tes19,20,21.
transdução, transformação ou conjugação. Essas modi- Segundo estudo realizado no hospital geral de Su-
ficações no genoma dos microrganismos normalmente maré-SP no período de 2007-2008, foram registrados
estão relacionadas às mudanças na enzima ou estrutura 286 óbitos, nos quais 133, estava associado a IH, sendo
alvo, na via metabólica, bombas de efluxo e inativação 75 diretamente devido a infecção adquirida no hospital e
do antibiótico por degradação do mesmo ou inibição o microrganismo mais encontrado foi S. aureus. A pre-
competitiva1. valência desta bactéria nas infecções hospitalares está de
Outros mecanismos incluem a diminuição da per- acordo com os demais casos encontrados no país22.
meabilidade da célula bacteriana, alterações de molécu- Infecções provenientes de centros de terapia intensiva
las onde se aderem os antibacterianos e expulsão do an- (CTI), são responsáveis por 5 a 35% de todas as IHs e
tibacteriano do interior da célula também conferem re- aproximadamente 90% de todos os surtos ocorrem nessas
sistência às drogas antimicrobianas. Associado a estes unidades. Taxas de mortalidade nos CTIs podem variar de
fatores, baixas concentrações de antibióticos alteram a 9 a 38% e alcançar 60% devido a ocorrência de IH. De
estrutura e antigenicidade bacterianas, a síntese e excre- acordo com um estudo realizado em um hospital univer-
ção de enzimas patogênicas e a cinética de crescimento sitário de Belo Horizonte- MG, o tempo de internação de
bacteriano10. um paciente no CTI, está diretamente relacionado com a
O intercâmbio comercial e as viagens internacionais colonização e infecção nosocomial23, 24.
também têm participação no desenvolvimento de resis- Segundo Lisboa et al. (2007)25, de 174 pacientes ava-
tência. Por exemplo, se um microrganismo se origina na liados em um estudo em dezesseis CTIs no Rio Grande do
África ou sudeste asiático, dentro de 24 horas ele pode Sul, 122 estavam infectados, dentre esses 51 adquiriram
chegar à fronteira americana. O mau e excessivo uso dos infecção no CTI. As áreas mais frequentemente acome-
antibióticos, junto com a distribuição a níveis inferiores tidas pelo quadro infeccioso foram o pulmão, trato uri-
ao que é sugerido em manuais terapêuticos, assim como nário e sepse sem foco definido e o microrganismo mais
as precárias condições de higiene, o fluxo contínuo de isolado foi S. aureus, sendo que destes, 63% eram cepas
viajantes, o aumento de pacientes imunocomprometidos resistentes a meticilina.
e a lentidão para o diagnóstico das infecções bacterianas As infecções causadas por MRSA são adquiridas em
têm favorecido o aumento da resistência não só nos hos- hospitais através da admissão de um paciente colonizado
pitais, como também na comunidade como um todo, ou infectado. O MRSA foi inicialmente descrito no reino
podendo atingir inclusive indivíduos saudáveis17. unido em 1961, e nos Estados Unidos, o primeiro relato
foi feito em 1968 e hoje ultrapassa 50% dos casos entre
Infecção hospitalar e Staphylococcus aureus
pacientes em UTI. Cerca de 70% dos isolados desta
No Brasil, os dados sobre IH são pouco divulgados. bactéria de infecções nosocomiais, nos principais hospi-
Além disso, esses dados não são fornecidos por muitos tais brasileiros, são MRSA principalmente em UTIs.
hospitais, o que dificulta o conhecimento dimensional do Durante a última década, assistiu-se à emergência a nível
problema no país1,2,18. mundial de infecções causadas por MRSA associado à
A IH no Brasil cresce a cada dia, gerando um custo de comunidade (CA-MRSA) em indivíduos saudáveis, sem
tratamento três vezes maior que os pacientes sem infec- fatores de risco para infecção adquirida no hospital
ção. Mesmo com a legislação vigente no país, os índices (HA-MRSA), particularmente em crianças e adultos
de infecções nosocomiais permanecem altos, 15,5%, o jovens e sua prevalência é desconhecida17,24,26,27.
que corresponde a 1,18 episódios de infecção por cliente Na última década, foram analisados vários fatores de
internado com IH nos hospitais brasileiros. Além disso, risco associados com a mortalidade em pacientes que
considera-se mais um agravante, o fato das instituições de adquiriram pneumonia hospitalar. Os pacientes que re-
saúde pública possuírem a maior taxa de prevalência de ceberam tratamento adequado com antibióticos tiveram
IH no país, 18,4%. Pacientes em unidades de terapia menor mortalidade do que aqueles que receberam a tera-
intensiva (UTIs), além de mais vulneráveis intrinsica- pia inadequada. Porém observou-se que a terapia inicial
mente à infecção estão em maior risco de adquirir IH e não abrange os microrganismos multirresistentes, como
sepse. Infecções da corrente sanguínea, pneumonias e MRSA28.
infecções do trato urinário são as IH mais comuns, pois Em um hospital-escola de São Paulo, com capacida-
são frequentemente associados à utilização de procedi- de para 660 leitos, foi verificado que a incidência de
mentos invasivos, tais como: cateterismo venoso central, pacientes com sepse hospitalar por MRSA atingiu
cateter vesical, ventilação mecânica, monitoramento 73,22%, o índice de mortalidade foi de 56,33%. Pacien-
invasivo da pressão central, internações prolongadas, tes infectados com MRSA apresentam probabilidade de
cirurgias complexas, drogas imunossupressoras, uso de morte até cinco vezes maior do que os não infecta-
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