Multirresistência em um hospital militar: um desafio em saúde

única

Ariéle Lima de Mello. Graduada em Medicina.

Cláudia Roldão Leite. Graduada em Medicina.
e-mail das autoras: ariele.lmello@gmail.com / claudiaroldao16@gmail.com
Orientador: Cap Otávio Augusto Brioschi Soares
Escola de Saúde do Exército, Rio de Janeiro, RJ

RESUMO

A multirresistência de microrganismos, nas últimas décadas, vem

apresentando um aumento na incidência e prevalência em diversas localidades, o
que ocasiona aumento em taxas de mortalidade, além de maiores gastos ao
sistema de saúde. Assim, seu monitoramento epidemiológico é de extrema
importância para possibilitar, entre outras questões, o uso apropriado e racional de
medicações. O intuito desse estudo foi verificar a prevalência de casos de
resistência bacteriana no Hospital Central do Exército (HCE) no segundo semestre
de 2019. Para tanto, foram utilizados dados coletados na base de notificações da
Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HCE. Pelo agrupamento de
dados ficou evidente a significativa prevalência de casos notificados nos vários
setores do Hospital, sendo que o perfil microbiológico encontrado foi condizente
com o de um hospital quaternário, com leitos disponíveis para pacientes críticos,
clientela com faixa etária elevada, tempo de internação prolongado e múltiplas
comorbidades. Fato que implica na necessidade de imposição de medidas de
prevenção e de intervenções acentuadas para o controle da resistência bacteriana
nesse hospital militar.

Palavras Chave: Multirresistência. Resistência bacteriana. Hospital militar. Medidas

de prevenção.

ABSTRACT

Multidrug resistance of microorganisms, in the last decades, has been

showing an increase in incidence and prevalence in several locations, which causes
an elevation in mortality rates, in addition to higher expenses to the health system.
Thus, epidemiological monitoring is extremely important to enable, among other
issues, the appropriate and rational use of medications. The aim of this study was to
verify the prevalence of cases of bacterial resistance at Hospital Central do Exército
(HCE) in the second semester of 2019. For this purpose, data were collected from
the notification base of the Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) of the
HCE. Through the grouping of data, a significant prevalence of notified cases in the
various sectors of the Hospital was evident, and the microbiological profile found was
consistent with a quaternary hospital, with critical patients, clients with high age,
prolonged hospitalization and multiple comorbidities. This fact implies the need to
impose preventive measures and strong interventions to control bacterial resistance
in this military hospital.

Keywords: Multiresistance. Bacterial resistance. Military hospital. Prevention

measures.

1. INTRODUÇÃO

Inicialmente associada a infecções nasocomiais graves em pacientes

imunocomprometidos, a multirresistência de microrganismos se espalhou
amplamente para a comunidade (PETERS et al., 2019). O aumento na incidência e
prevalência de resistência a antibióticos dentre agentes bacterianos e a rápida
difusão de genes de resistência no ambiente são consideradas as maiores ameaças
no atendimento hospitalar global corrente, devido ao associado aumento na
morbidade e mortalidade, além do importante encargo para a economia (ASLAM et
al., 2018). Segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO) no ano de 2050 as
infecções por patógenos multirresistentes deverão ser a causa de morte de 10
milhões de pessoas anualmente, acarretando crise financeira e impondo pobreza
acentuada a milhões de pessoas (DE KRAKER et al., 2016).

Ainda considerando a mesma organização, foi estabelecida uma nova

abordagem para o panorama global da saúde, chamado “Saúde Única”, a qual
envolve design e implementação de programas, políticas, legislação e pesquisa
onde múltiplos setores se comunicam e trabalham conjuntamente para atingir
melhores desfechos na saúde pública. As áreas de trabalho particularmente
relevantes para essa metodologia incluem segurança alimentar, controle de
zoonoses e o combate a resistência antimicrobiana, mostrando a importância
desses pilares (WHO, 2017).

Atualmente, a definição mais utilizada para classificar um organismo como

multirresistente dá-se quando o mesmo apresenta resistência adquirida a um ou
mais agentes em no mínimo três classes de antimicrobianos (MAGIORAKOS et al.,
2012; ZILAHI et al., 2016). Diversos fatores estão implicados no acréscimo
contemporâneo de resistência bacteriana hospitalar e comunitário, incluindo o uso
indiscriminado de antibióticos na medicina humana e veterinária e na agricultura
envolvendo promotores de crescimento (VAN BOECKEL et al., 2015; SILVEIRA et
al., 2009), falta de regulamentações que impeçam a auto-medicação com
antimicrobianos em certos locais, especialmente em países em desenvolvimento
onde os medicamentos são de fácil acesso sem prescrição médica (AYUKEKBONG
et al., 2017), e práticas sanitárias inadequadas, gerando a introdução de antibióticos
não metabolizados no meio ambiente através de dejetos humanos e animais
(DAVIES; DAVIES, 2010).

O monitoramento continuado de casos relativos a tal questão é essencial

para o uso apropriado e racional de medicações, ao mesmo tempo em que contribui
para dados epidemiológicos com vistas ao desenvolvimento de novas terapêuticas e
redução de morbi-mortalidade (PEREIRA et al., 2012). Nesse contexto, é necessário
citar que a militares apresentam certas particularidades quando comparados à
comunidade civil.

Devido a condições de vida em conjunto, ambiente de trabalho com alto nível

de estresse e exposição a patógenos em áreas endêmicas, militares em
treinamento e tropas mobilizadas de forma recente estão particularmente em uma
faixa de risco mais elevada para infecções, inclusive envolvendo patógenos
multirresistentes (GRAY et al., 1999). Entretanto, há poucos registros na literatura
acerca resistência bacteriana em hospitais militares brasileiros, bem como
identificação das principais infecções bacterianas nestes locais ou novas estratégias
preventivas para tal problemática.

Sendo assim, o presente estudo teve por objetivo verificar a incidência de

casos notificados de resistência bacteriana no Hospital Central do Exército (HCE) no
segundo semestre de 2019.

2. METODOLOGIA

A totalidade de informações obtidas foi acessada através da base de dados

da Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HCE, dentre todas as
amostras coletadas (SWABS, urinocultura, hemocultura e secreção traqueal)
enviadas pelo setor de microbiologia e registradas no segundo semestre de 2019,
considerando a análise dos seguintes setores hospitalares: Unidade de Cuidados
Intermediários, Centro de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Intensiva Pós-
operatório e Unidade Coronariana.

A escolha por tais setores hospitalares e amostras visou cumprir a

determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de se realizar
vigilância estrita nestas unidades (ANVISA, 2018).

3. RESULTADOS

Foram isolados um total de 570 microrganismos em amostras urinárias, de

hemocultura, de secreção traqueal e de Swab. Dentre os isolados, os
microrganismos de maior prevalência foram o Staphylococcus spp coagulase
negativo com um total de 142 isolados (25%) e, logo após, o Klebisiella pneumonie
com um total de 98 isolados (17%).

Em seguida, o Escherichia coli com um total de 57 isolados (10%); o

Acinetobacter spp com um total de 53 isolados (9%); o Stenetrophomonas
maltophilia com um total de 47 isolados (8%); o Pseudomonas aeruginosa com um
total de 43 isolados (8%); o grupo do Proteus/Morganella/Citrobacter com um total
de 41 isolados (7%); o Staphylococcus aureus com um total de 32 isolados (6%); o
Enterococcus spp com um total de 24 isolados (4%); o Enterobacter com um total de
17 isolados (1%); Bulkoholderia cepaceae com um total de 6 isolados (1%); o
Serratia e o Candida com um total de 5 isolados de cada (1%). Tais dados podem
ser visualizados nas figuras 1 e 2.
 Figura 1: Total absoluto de microrganismos isolados no segundo semestre de 2019 no
HCE.

Figura 2: Total proporcional de microrganismos isolados no segundo semestre de 2019 no

HCE.

Em relação ao tipo de amostra nas quais os microrganismos foram

encontradas, os resultados podem ser verificados no figura 3.
 Figura 3: Microrganismos por tipo de amostra coletada no segundo semestre de 2019 no
HCE.

Quanto à resistência microbiana, os resultados encontram-se na figuras 4,

5, 6 e 7, separados pelo tipo de amostra e em números absolutos.

Staphylococcus coagulase negativo (não-aureus) RESISTENTE a oxacilina

Pseudomonas aeruginosa RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

Serratia spp RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona,

cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Outras Enterobactérias (Proteus/ Morganella/ Citrobacter) RESISTENTE a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Escherichia coli RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona,
cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima

Enterobacter spp RESISTENTE a cefepima E a (imipenem e/ou meropenem)

Acinetobacter spp RESISTENTE à Polimixina (Polimixina B e/ou Colistina)

Acinetobacter spp RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 4: Resistência bacteriana – amostras de secreção traqueal

Staphylococcus coagulase negativo (não-aureus) SENSÍVEL a vancomicina E
RESISTENTE a oxacilina
Staphylococcus aureus SENSÍVEL a vancomicina E RESISTENTE a oxacilina

Pseudomonas aeruginosa RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

Serratia spp RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona,
cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Outras Enterobactérias (Proteus/ Morganella/ Citrobacter)SENSÍVELa
(imipenem e/ou meropenem) E RESISTENTE a (ceftriaxona, cefotaxima,…
Klebsiella pneumoniae SENSÍVELa (imipenem e/ou meropenem) E
RESISTENTE a (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Escherichia coli SENSÍVEL a (imipenem e/ou meropenem) E RESISTENTE a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Escherichia coli RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona,
cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Enterobacter spp RESISTENTE a cefepima E a (imipenem e/ou meropenem)

Acinetobacter spp RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Figura 5: Resistência bacteriana – amostras de urinocultura

Serratia spp RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona,

cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Outras Enterobactérias (Proteus/ Morganella/ Citrobacter) RESISTENTE a
(imipenem e/ou meropenem) E a (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU
cefepima
Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) e
RESISTENTE à Polimixina (Polimixina B e/ou Colistina)

Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a

(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima

Candida albicans

Acinetobacter spp SENSÍVEL a imipenem e/ou meropenem

Acinetobacter spp RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Figura 6: Resistência bacteriana – amostras de hemocultura

 Burkoholderia cepacea RESISTENTE a ceftazidima
Staphylococcus coagulase negativo (não-aureus) SENSÍVEL a vancomicina E
RESISTENTE a oxacilina

Staphylococcus aureus RESISTENTE a vancomicina E SENSÍVEL a oxacilina

Pseudomonas aeruginosa RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

Serratia spp SENSÍVELa (imipenem e/ou meropenem) E RESISTENTE a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) e
RESISTENTE à Polimixina (Polimixina B e/ou Colistina)
Klebsiella pneumoniae RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima
Escherichia coli RESISTENTE a (imipenem e/ou meropenem) E a
(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) E/OU cefepima

Enterobacter spp RESISTENTE a cefepima E a (imipenem e/ou meropenem)

Acinetobacter spp RESISTENTE a imipenem e/ou meropenem

0 5 10 15 20 25 30

Figura 7: Resistência bacteriana – Swabs

4. DISCUSSÃO

Nesse estudo, por meio da análise dos dados obtidos, foi possível
contabilizar os microrganismos mais prevalentes, dentre todas as amostras
coletadas (SWABS , Urinocultura, Hemocultura, Secreção Traqueal) e os resultados
dos testes de susceptibilidade aos antimicrobianos das mesmas.

É possível notar que nas amostras de urocultura há prevalência do

Escherichia coli (10% das amostras totais) classificada como um bastonete reto,
Gram negativo, não formador de esporos que se encontra entre as fontes mais
comuns de bacteremia, em indivíduos hospitalizados, sendo responsável por cerca
de 80% das infecções do trato urinário (DA ROCHA GASPAR et al, 2012). Tais
resultados foram encontrados de forma similar em pacientes internados no Centro
de Terapia Intensiva do Hospital da Força Aérea do Galeão – Rio de Janeiro
(HFAG) (PETERS et al., 2012).

Já na Hemocultura, destaca-se o Staphylococcus coagulase negativo (25%

das amostras totais) que apresenta especial evolução na última década, estando
diretamente associado a septicemias em UTIs (Da Rocha Gaspar et al, 2012).
Segundo Teixeira (2009), esse patógenos têm apresentado resistência a múltiplas
drogas antimicrobianas e os desinfetantes de superfícies, como os compostos
quaternários de amônio, amplamente usados em ambiente hospitalar, muitas vezes
se tornam ineficientes devido a cepas resistentes ou com susceptibilidade reduzida
a estes compostos.

O presente estudo corrobora dados prévios da literatura, onde a P.

aeruginosa se apresentou como o principal patógeno encontrado em amostras de
aspirado traqueal e escarro (BARROS et al, 2012; PETERS, 2012). A Pseudomonas
aeruginosa (8% das amostras totais) é encontrada principalmente em pacientes
imunocomprometidos, com estado mental alterado, internação prolongada ou
traqueostomizados e apresenta elevada resistência a diversos antimicrobianos
(BARROS et al, 2012). Frequentemente é identificada colonizando objetos
cirúrgicos, medicamentos e outros equipamentos. Apresenta-se como um
importante patógeno hospitalar, caracterizando-se como o agente mais comum de
pneumonias (DA ROCHA GASPAR et al, 2012).

A condição do paciente internado, sob ventilação mecânica, deve ser

considerada como um fator de predisposição para a infecção por Pseudomonas
aeruginosa em vias aéreas. Trata-se de um patógeno oportunista que pode infectar
qualquer órgão de um paciente suscetível, principalmente em pacientes de Centro
de Terapia Intensiva, podendo se disseminar facilmente em ambientes hospitalares,
além de ser resistente a desinfetantes químicos e diversos antissépticos (PIRES et
al, 2009).

Nas amostras coletadas por swab, houve prevalência de Klebsiella

pneumoniae (19% das amostras totais) que, atualmente, constitui um grave
problema clínico e epidemiológico em várias instituições de saúde do Brasil devido à
disseminação de enterobactérias produtoras de KPC (ANVISA, 2013).

De modo geral, os resultados encontrados nesse estudo, vão de acordo

com o perfil fenotípico levantado pela ANVISA (2016) entre os anos de 2013 a 2015,
onde foi demonstrado que, dentre os principais isolados em infecções nosocomiais
de UTI adulta, 16,9% foram Klebsiella Pneumoniae, seguido de 16,5% de
Staphylococcus coagulase negativo e 13,2% de Staphylococcus aureus. Ainda
considerando o relatório de 2016 da ANVISA, é demonstrada, quanto à resistência
bacteriana, alta taxa de resistência à oxacilina em Staphylococcus coagulase
negativo e Staphylococcus aureus, bem como resistência aos carbapenêmicos de
modo significativo em Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa, tal como
encontrado nesse presente estudo.

Todos estes fatores exigem uma mudança nos padrões de tratamento

microbiano. Nesse contexto, fica notória a imprescindibilidade da estratégia de
“Saúde Única” proposta pela OMS, a qual, operacionalmente pode representar um
meio racional para proteger as necessidades atuais da humanidade e de suas
gerações futuras no que tange o uso bem sucedido e sustentável de
antimicrobianos (WALTNER-TOEWS, 2017). É indispensável que a equipe
multiprofissional conheça os perfis de resistência dos microrganismos testados, de
forma a facilitar a decisão sobre as medidas terapêuticas ideais. Além disso, a
vigilância epidemiológica, o estabelecimento de protocolos clínicos, a utilização de
medidas de isolamento, os materiais e equipamentos adequados e a
conscientização da equipe de profissionais são fatores determinantes na eficácia
terapêutica e redução dos padrões atuais de resistência microbiana (DA ROCHA
GASPAR et al, 2012).

5. CONCLUSÃO

A prevenção das infecções hospitalares é extremamente importante devido

ao associado aumento na morbidade e mortalidade dos pacientes acometido, , tanto
em hospitais civis e como em hospitais militares. Fato que exige grande
conhecimento das taxas, tipo e natureza de infecção, ambiente de aquisição e perfil
dos microrganismos causadores.

É imprescindível conhecer o perfil patogênico dos microrganismos locais,

para que haja um planejamento terapêutico dos pacientes admitidos no HCE, tendo
em vista a aplicação da antibioticoterapia empírica inicialmente empregada antes
dos resultados culturais e de antibiograma.
 Essa necessidade se dá diante das variações de prevalência encontradas
nos diferentes setores associados aos índices de multirresistência que influenciam
na escolha de tratamentos mais eficazes das infecções bacterianas.

Neste estudo, foi possível fazer uma breve comparação entre dois hospitais
militares de quarto escalão (alta complexidade de atendimento), o Hospital Central
do Exército e o Hospital da Força Aérea do Galeão, sendo notável a semelhança do
perfil microbiológico entre eles e até mesmo a susceptibilidade aos antimicrobianos.
É importante ressaltar que houve similaridade igualmente quando os resultados
foram comparados com hospitais civis brasileiros, verificado através de relatório da
ANVISA.

Dessa forma, esse estudo pode ajudar a definir estratégias para diminuir as
taxas de infecção no HCE, por se tratar de um Hospital de referência para o Exército
Brasileiro.

6. REFERÊNCIAS

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