Artrite séptica do quadril
ATUALIZAÇÃO
Artrite séptica do quadril*
Hip septic arthritis
MARCOS ALMEIDA MATOS1, ROBERTO GUARNIERO2, RUI MACIEL DE GODOY JÚNIOR3
RESUMO
A artrite séptica do quadril é a doença articular mais
rapidamente destrutiva que acomete a população infan-
til, especialmente abaixo de três anos de idade. Os estafi-
lococos são os agentes etiológicos mais freqüentes. Suas
manifestações clínicas podem variar de acordo com a ida-
de, fatores ligados ao hospedeiro e virulência do organis-
mo infectante. A inflamação aguda sempre leva à destrui-
ção da cartilagem articular, comprometimento avascular
da epífise e outras seqüelas irreversíveis. A drenagem ci-
rúrgica precoce e antibioticoterapia de longa duração pro-
duzem melhor prognóstico que qualquer outra conduta
menos agressiva. São apresentadas estratégias atuais para
tratamento dos pacientes com artrite séptica do quadril,
assim como são revisados aspectos clínicos, radiológicos,
diagnósticos e patológicos. O diagnóstico e tratamento
precoces são os mais importantes fatores que modificam o
prognóstico da artrite séptica na infância. A limpeza ci-
rúrgica da articulação e antibioticoterapia apropriada são
necessárias para impedir seqüelas tardias.
Descritores – Artrite infecciosa; Quadril/patologia; Articulação do
quadril/patologia; Infecções estafilocócicas
* Trabalho realizado na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Santa
Casa de Misericórdia da Bahia – Salvador (BA), Brasil, e no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
1. Professor Adjunto Doutor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
e Coordenador da Residência de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa
de Misericórdia da Bahia – Salvador (BA), Brasil.
2. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo
(SP), Brasil.
3. Doutor e Chefe da Preceptoria do Departamento de Ortopedia e Traumato-
logia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São
Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Marcos Almeida Matos, Rua da Ilha,
378, casa 21 – 41620-620 – Salvador (BA) – Brasil. Tel./fax: (71) 3358-8886.
E-mail: malmeidamatos@ig.com.br
Recebido em 12/5/ 05. Aprovado para publicação em 6/6/06.
Copyright RBO2006
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ABSTRACT
Hip septic arthritis is the most rapidly destructive disease
affecting the infantile population, especially below three
years of age. Staphylococci are the most frequent etiological
agents. Clinical manifestations may vary according to age,
host-bound factors, and infective organism virulence. Acute
inflammation leads always to joint cartilage destruction,
epiphyseal avascular compromise, and other irreversible
sequelae. Early surgical drainage and long duration
antibiotic therapy produce the best prognosis in comparison
to any other less aggressive approaches. Updated strategies
for the treatment of patients with hip septic arthritis are
presented, and clinical, radiological, diagnostic, and
pathological aspects are reviewed. Early diagnosis and
treatment are the most important prognostic-modifying
factors of childhood septic arthritis. Joint surgical
débridement and appropriate antibiotic therapy are needed
to avoid late sequelae.
Keywords – Arthritis, infectious; Hip/pathology; Hip joint/
pathology; Staphylococcal infections
INTRODUÇÃO
A artrite séptica do quadril (ASQ) é afecção devastadora e
incapacitante, cujo prognóstico depende de diagnóstico pre-
coce e tratamento imediato. O termo artrite séptica do quadril
inclui qualquer forma de infecção supurativa dessa articula-
ção, excetuando-se infecção tuberculosa. Hunter, em 1743, e
Smith, em 1874, foram os primeiros autores a descrever as
características clínicas da ASQ e a reconhecer o caráter dos
seus efeitos articulares destrutivos(1).
Trata-se de infecção incomum, cuja incidência é enorme-
mente favorecida por estados orgânicos carenciais, freqüentes
entre as camadas sociais mais pobres da população, especial-
mente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento(2).
Todas as faixas etárias podem ser acometidas, mas ocorre pre-
dominantemente em crianças abaixo de dois a três anos de
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idade, as quais respondem por 31 a 49% dos casos(3-5). Essa
infecção é mais comum em meninos, na proporção de 1,4 a
6,5 acometidos para cada menina(5-6).
O prognóstico da ASQ mudou significativamente após o
advento da antibioticoterapia sistêmica. Sua taxa de mortali-
dade caiu de 50% no final do século IX para menos de 1% por
volta de 1973(7). A destruição articular, entretanto, ainda é se-
qüela freqüente, especialmente nos casos de diagnóstico e tra-
tamento tardios. Pelo fato de acometer crianças de baixa ida-
de, que, em grande parte, se encontram afetadas por outras
doenças, a ASQ pode deixar importante e grave seqüela após a
cura de outros agravos à saúde. Conhecer e intervir de manei-
ra eficaz no curso da ASQ é, portanto, passo fundamental na
abordagem dessa entidade.
FISIOPATOLOGIA
O suprimento sanguíneo da epífise femoral capital pode
ser dividido em três diferentes etapas no desenvolvimento do
ser humano(8-9). Até o segundo ano de vida existem anastomo-
ses vasculares livres entre cabeça e colo femorais, ou seja,
existe circulação transepifisária. Do segundo ano até à puber-
dade a fise torna-se barreira fisiológica(10), pois a cabeça fe-
moral (epífise) recebe seu suprimento sanguíneo quase que
exclusivamente dos vasos epifisários laterais. Após a puber-
dade, a cabeça femoral é suprida por vasos epifisários, meta-
fisários e do ligamento redondo.
A membrana sinovial é estrutura anatômica distinta e sepa-
rada da cápsula fibrosa. Sua camada interna é formada por
células com rico suprimento sanguíneo. Esses vasos, após atra-
vessar a cápsula, formam uma rede em íntimo contato com as
células sinoviais. A partir daí, produz-se o líquido sinovial,
que é um ultrafiltrado do plasma san-
guíneo contendo proteínas, células
mononucleares e polimorfonuclea-
res(11). Sua composição média está apre-
fase, mais tardia, representa o estado de seqüela residual, não
sendo objeto deste artigo(3).
Primeira fase
Para existir artrite séptica do quadril faz-se necessária a pre-
sença de bactérias que alcancem a articulação de maneira di-
reta ou indireta. A via direta é representada pela inoculação
direta ou pela via hematogênica. A via indireta é representada
pelo acesso de bactérias originárias de foco infeccioso vizi-
nho(3).
A inoculação direta ocorre durante procedimentos cirúrgi-
cos ou tentativas de punção da artéria femoral com penetra-
ção acidental do espaço articular em crianças de pouca idade.
A via hematogênica representa a principal fonte de contami-
nação e permite acesso de bactérias à articulação através dos
vasos transepifisários nos indivíduos menores que um ano de
idade(13) ou através da circulação sinovial. Essa bacteremia
pode ser secundária a embolia séptica e geralmente está rela-
cionada com história de traumas, hematomas, infecções a dis-
tância e baixa imunidade(14). As portas de entrada mais fre-
qüentes em crianças menores de dois anos de idade são
cateteres umbilicais (instalados em recém-nascidos) ou infec-
ções de ouvido(13,15).
A via indireta representa contaminação por sítio vizinho.
Entre 18 meses e 16 anos de idade, a infecção da metáfise
proximal do fêmur é a principal via de contaminação da arti-
culação do quadril por disseminação subperiosteal, visto que
a metáfise femoral é intra-articular(14). Alguns outros focos
menos comuns são representados pela osteomielite do núcleo
de ossificação, osteomielite do acetábulo e infecção da pró-
pria sinóvia ou do fluido sinovial(13,15).
QUADRO 1
Exame do líquido sinovial

sentada no quadro 1. A rede vascular é Parâmetro Normal Artrite séptica do quadril

também capaz de transferir rapidamente
tanto antibióticos quanto bactérias para Volume > 3ml < 3ml
o espaço articular(11-12). Cor Clara
A artrite séptica do quadril pode ser Aspecto Transparente Turvo
didaticamente dividida em quatro fases: Leucócito 200 a 600 /ml 25 a 250 mil /ml
a primeira fase é representada pela con- Polimorfonucleares 25% 90-95%
taminação e invasão bacterianas; a se- Proteína 2g% Elevada
Glicose 10mg% inferior à glicemia 30% inferior
gunda fase caracteriza-se pelo proces-
Teste da mucina Firme Insatisfatório
so inflamatório agudo; na terceira fase
Gram Negativo 30% de positividade
ocorre destruição articular, especial-
Cultura Negativa 50-80% de positividade
mente da cartilagem hialina; a quarta
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 Artrite séptica do quadril
Após penetração bacteriana, a resposta do hospedeiro à carga
infectante é que irá determinar o curso clínico da ASQ. Essa
resposta não só depende do tipo e da virulência do microorga-
nismo, como também de fatores ligados à resistência local e
geral do paciente(11,16).
Segunda fase
A resposta inflamatória aguda representa a segunda fase
desse processo. A membrana sinovial fica edemaciada, con-
gestionada e infiltrada por polimorfonucleares. O soro exsu-
da para a articulação, onde se mistura com líquido sinovial e
deposita flocos de fibrina sobre o revestimento interno. Na
chamada artrite serosa, o líquido intra-articular é claro ou li-
geiramente opaco e contém pequena quantidade de leucóci-
tos polimorfonucleares. Quando a precipitação de fibrina é
excessiva, a artrite é designada como serofibrinosa. Quando a
inflamação é mais intensa, ocorrem áreas de trombose e ne-
crose focal, o exsudato articular contém grande número de
polimorfonucleares, tornando-se muito opaco, espesso e de
coloração cinza ou cinza amarelada. Nesse momento ocorre
aumento da pressão intracapsular, com distensão dos vasos
sanguíneos, resultando em dor, especialmente se o quadril é
mantido em extensão e rotação interna máximas(11,17).
Terceira fase
A destruição da cartilagem articular caracteriza a terceira fase.
Essa destruição pode ocorrer por dois mecanismos distintos. O
primeiro é por degradação sob ação de enzimas proteolíticas,
tais como proteases e colagenases, produzidas pelas células da
membrana sinovial(18), por leucócitos polimorfonucleares(19-21)
e por alguns tipos de bactérias(22-24). O segundo mecanismo é a
cascata de eventos nos quais a interleucina-1, produzida por
células mononucleares, atua como hormônio inflamatório para
desencadear a liberação de proteases ácidas e neutras pelos con-
drócitos e sinoviócitos(25). Essas enzimas produzem perda da
matriz cartilaginosa, seguida de perda do colágeno(26), dissol-
vendo a cartilagem articular e podendo até erosar o osso.
Nessa terceira fase, há intensa pressão intra-articular, que
provoca destruição e necrose dos tecidos moles e da própria
cápsula, permitindo que o exsudato saia para os tecidos vizi-
nhos, podendo inclusive exteriorizar-se através da pele. A epí-
fise está comprometida por necrose avascular e há tendência à
extrusão ou luxação da cabeça femoral(1).
ETIOLOGIA
De maneira geral, o Staphylococcus aureus é o microorga-
nismo infectante mais comum na ASQ(1,6,10,27). Essa bactéria
189
responde por 40 a 60% do total da infecção e aproximada-
mente 54% das cepas são penicilinase-resistentes(6,27). O He-
mophylus influenzae é responsável por uma taxa de 2 a 31%
do total e o streptococcus responde por aproximadamente 12
a 26% dessas infecções(1,10,6,28-29). Outros microorganismos que
comumente são descritos como agentes da ASQ são Escheri-
chia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Kingella kingae, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae,
Proteus, Salmonella, Serratia marcescens, Clostridium wel-
chii, Aerobacter, Meningococcus, Bacteroides e Paracolon(1,3,
30-31). Apesar disso, 19 a 46% dos casos de ASQ permanecem
sem identificação do organismo causal; esse fato normalmente
é creditado ao uso prévio de antibióticos ou a técnicas inade-
quadas de cultura(3-4,32). O tipo de microorganismo encontra-
do varia de acordo com a idade do paciente, suas característi-
cas imunológicas, com o sítio primário ou porta de entrada e
depende de ser infecção em paciente internado ou comunitá-
rio.
Os pacientes neonatos respondem por 28% da ASQ. Nesse
grupo de pacientes, há dúvidas quanto ao principal agente
etiológico. Alguns autores têm referido que o S. aureus é agente
causal mais comum; entretanto, encontram-se registros de
Streptococcus e de H. influenzae como mais freqüentes. Os
agentes causais de ASQ em recém-nascidos são transmitidos
pela flora materna ou, menos comumente, pelo pessoal de
enfermagem(10-11). Dan(28) estudou 92 casos de ASQ em neona-
tos (até três meses) e encontrou o S. aureus em 46,3%, Strep-
tococcus em 25,3%, gram-negativos em 9,5%, Candida em
9,5%, N. gonorrhoeae em 7,3% e H. influenzae em 2%. Esse
autor estabeleceu que, nesse grupo de pacientes, S. aureus foi
o principal agente nas infecções adquiridas no hospital (62%),
enquanto que Streptococcus foi o agente mais comum nas
infecções adquiridas na comunidade (52%).
Jackson e Nelson(29) estudaram 337 casos de ASQ em crian-
ças de um mês a três anos de idade e encontraram H. influen-
zae em 31%, Streptococcus em 12%, S. aureus em 11% e
gram-negativos em 10%. Esses e outros autores acreditam que
H. influenzae seja o microorganismo mais freqüente nessa faixa
etária, especialmente por originar-se de infecções nasofarín-
geas e porque as infecções por essa bactéria têm sido mais
freqüentes nas últimas décadas devido ao desenvolvimento
de técnicas microbiológicas mais adequadas ao seu isolamen-
to(3,10,29,33-34).
Outros autores, entretanto, acreditam que o uso dissemina-
do da vacina contra H. influenzae tipo B no final dos anos 80
contribuiu para diminuição da incidência de infecções por esse
microorganismo(1,35). Em séries mais recentes, tal como a de
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Luhmann et al(36), Staphylococcus coagulase-negativos (35%)
e S. aureus (30%) continuaram respondendo pela maior parte
dos casos; Streptococcus viridans representou 20% e pseudo-
monas incidiu em 5%, enquanto que a infecção por H. influen-
zae representou apenas 10% do total. Essa diminuição do H.
influenzae pode significar tendência de queda após introdu-
ção da vacina. Nas crianças acima de três anos de idade, S.
aureus é o agente mais comum (33 a 50%), seguido do Strep-
tococcus (18 a 25%)(1,29,36). A distribuição da flora infectante
mais comum para cada idade encontra-se no quadro 2.
QUADRO CLÍNICO
Nas crianças maiores, a ASQ apresenta-se como doença
aguda fulminante. Geralmente, há febre de 39 a 40ºC, taqui-
cardia, irritabilidade e sinais de toxemia. Há dor localizada na
face anterior do quadril e coxa que, algumas vezes, se irradia
para joelho. Há claudicação, espasmo muscular, edema, flo-
gose local, diminuição grosseira da movimentação do qua-
dril, que é mantido na posição de flexão-abdução e rotação
externa, porque assim há relaxamento da cápsula articular,
permitindo acúmulo de maior volume e diminuindo a pressão
intracapsular. Normalmente, há história de abscessos cutâneos,
traumas, infecções da orofaringe, otite, etc.
Nas crianças menores, a ASQ pode passar despercebida de-
vido à gravidade do quadro geral do lactente. Paterson
(36)
(1970) relatou que “a história desses quadris começa quan-
do a criança melhora”. A infecção geralmente é secundária a
abscessos subcutâneos, pneumonia, infecções glúteas, trans-
fusões por cateteres umbilicais ou após punção da veia femo-
ral(37-38) . Há sinais diversos de septicemia, mas, muitas vezes,
chorar durante a troca de fraldas pode ser o primeiro sinal que
desperta para quadril séptico. Geralmente, há irritabilidade,
QUADRO 2
Microorganismo infectante
Idade Freqüentes Infreqüentes
0 a três meses Gram-negativos (9,5%)
Hospitalar S. aureus (62%) Candida (9,5%)
Comunitária Estreptococo (52%) N. gonorrhoeae (7,3%)
H. influenzae (2%)
Três meses H. influenzae (31%)
a três anos Estreptococo (12%)
S. aureus (11%)
Gram-negativos (11%)
Acima de S. aureus (33-50%) Gram-negativos
três anos Estreptococos (18-25%) N. gonorrhoeae
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apreensão, falta de apetite, dificuldade em ganhar peso, incô-
modo em ficar no colo. Pode não haver febre em alguns ca-
sos, mas há espasmo muscular, edema de coxa, nádega ou
genitália com palpação dolorosa e a criança diminui a movi-
mentação do membro (pseudoparalisia da extremidade), man-
tendo-o em flexão, abdução e rotação externa(39).
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
As alterações encontradas na radiografia simples depen-
dem da duração do processo, da gravidade do acometimento
e da idade do paciente. Nos estágios iniciais a radiografia é
inespecífica, mas caracteriza-se por demonstrar edema de par-
tes moles, perda dos planos dos tecidos moles devido ao ede-
ma, distensão capsular e aumento do espaço articular. Com o
evoluir do processo, pode haver subluxação do quadril e os-
teomielite da metáfise proximal do fêmur, caracterizada por
áreas de rarefação do colo. Nos estágios mais avançados en-
contram-se sinais de necrose avascular da cabeça e colo fe-
morais(1,11,37).
No recém-nascido, o centro cartilaginoso da cabeça femo-
ral não é visível à radiografia; por esse motivo, edema de par-
tes moles com deslocamento lateral e superior da diáfise fe-
moral pode significar absorção da cabeça femoral, com
conseqüente luxação do quadril. Também pode haver destrui-
ção osteomielítica da metáfise femoral proximal(10).
A ultra-sonografia é de grande valor diagnóstico, já que é
capaz de detectar líquido no espaço articular, caracterizado
por aumento de mais de 2mm entre cápsula e osso, compa-
rando-se com o lado não acometido(11,40). Efusão anecóica pode
indicar sinovite transitória ou hemorragia recente, enquanto
que efusão ecogênica é sugestiva de artrite séptica ou de coá-
gulos hemorrágicos(11,40).
A cintilografia óssea não deve ser exame de
rotina para diagnóstico de ASQ, mas tem utilidade
em casos duvidosos ou para evidenciar envolvi-
mento metafisário. A cintilografia com tecnécio
99m é altamente sensível, porém não é específica
para ASQ. Quando se deseja maior especificida-
de, deve-se utilizar gálio 67m, que se localiza pre-
ferencialmente em bactérias, polimorfonucleares
e proteínas do exsudato inflamatório(11,41-42).
Na fase aguda da ASQ, outros exames, tais
quais tomografia computadorizada e ressonân-
cia magnética, ainda não demonstraram qual-
quer benefício ou ajuda no diagnóstico. Esses
exames não estão recomendados para finalida-
de diagnóstica.
 Artrite séptica do quadril
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Todos os pacientes com quadro suspeito de ASQ devem rea-
lizar hemograma, VHS (velocidade de hemossedimentação),
PCR (proteína C reativa), hemocultura, análise do líquido si-
novial (incluindo cultura e esfregaço corado pelo gram) e cul-
tura de orofaringe. Vários autores relataram em estudos de
análise uni e multivariável que, além da febre, os fatores sig-
nificativamente alterados nos paciente com ASQ são a VHS,
PCR, leucometria e neutrofilia(36,43-45).
A velocidade de hemossedimentação (VHS) representa
mudanças na concentração do fibrinogênio, estando marca-
damente aumentada nas primeiras 24 a 48 horas após a insta-
lação da infecção(6,11); 93% dos casos apresentam alteração da
VHS com média de 86mm (50 a 90mm) na primeira hora (Wes-
tergren). Esse achado laboratorial é altamente sensível, mas
infelizmente também é altamente inespecífico, visto que se
encontra aumentado em qualquer processo inflamatório(1,6,11).
Jung et al(45) relataram que pacientes com VHS maior que 20mm
têm risco relativo de 17,2% maior para diagnóstico de ASQ; e
42,2% quando a VHS é superior a 40mm(45).
Há evidências de que a PCR possa ser mais específico e
sensível que a VHS. Esse exame encontra-se alterado em 93%
dos pacientes com ASQ(44). Seu valor médio é de 10,1 e, quan-
do se apresenta maior que 1, significa risco relativo de 87
vezes para ASQ(44). Infelizmente, também outras doenças in-
flamatórias, como sinovite transitória do quadril, são capazes
de alterar a PCR(42).
As hemoculturas são positivas de 40% a pouco mais que
50% dos casos(1,6,27,37). Kocher et al(44) encontraram 58% de
positividade desse exame em seus pacientes. Griffin e Green(27)
encontraram positividade em 60% das hemoculturas; entre os
pacientes com culturas negativas (40% dos casos), a maior
parte recebeu antibioticoterapia previamente. Morrey et al(6)
encontraram positividade em apenas 31% dos seus casos, mas
confirmaram a tendência de culturas negativas após antibioti-
coterapia. Por esses motivos, aconselha-se que as amostras
para cultura sejam coletadas antes do início da terapia anti-
biótica(6,27).
O líquido articular pode ser seroso, serossanguinolento ou
francamente purulento. Devem ser realizadas análises citoló-
gicas e bioquímicas do líquido articular retirado através de
punção. Essa análise deve incluir leucometria com contagem
diferencial, VHS, PCR, dosagem de glicose, proteína, teste da
mucina, coloração de gram e cultura do líquido. Estudo de
antígenos bacterianos por aglutinação ou imunoeletroforese
pode ser útil para identificar Haemophilus influenzae, menin-
gococos, pneumococos e Streptococcus do grupo B(11,46).
191
A cultura do líquido articular é positiva em 50 a 80% dos
pacientes(6,11). Kocher et al(43) encontraram 78% de positivi-
dade desse exame nos seus pacientes. Griffin e Green(27) en-
contraram valor semelhante, mas aqui também 87% dos pa-
cientes com cultura negativa tinham recebido antibióticos
previamente. A contagem total de leucócitos geralmente varia
de 25 a 250 mil/ml (média de 100 mil), com aproximada-
mente 90 a 95% de polimorfonucleares(1,43). A glicose é 30%
inferior que o nível plasmático, o teste da mucina é insatisfa-
tório e os níveis protéicos estão elevados.
PUNÇÃO ARTICULAR
A punção é procedimento simples e rápido, que por vezes
já permite estabelecer diagnóstico preciso da artrite infeccio-
sa do quadril, autorizando o cirurgião a proceder ao tratamen-
to através de artrotomia, mesmo antes de qualquer análise la-
boratorial do líquido aspirado. Contudo, é a cultura do aspirado
que permite diagnóstico definitivo da ASQ, possibilitando seu
esclarecimento etiológico(47). Por essa razão, todos os pacien-
tes suspeitos devem ser rotineiramente submetidos a esse pro-
cedimento.
A punção articular deve ser realizada em centro cirúrgico,
com todos os critérios rotineiros de assepsia e anti-sepsia.
Aconselha-se realizar punção por via anterior sob anestesia
geral venosa e guiada por intensificador de imagem. Devem-
se, contudo, evitar punções no trajeto de infecções de pele ou
celulite, para impedir a inoculação articular direta. Identifica-
se o ligamento inguinal (Poupart) e a artéria femoral, que ge-
ralmente passa na região média desse ligamento. A seguir,
utiliza-se uma agulha de punção lombar ou “jelco” calibre 16
a 20, conectado a seringa de 10 ou 20ml. Essa agulha deve ser
introduzida a 90º, com a pele a aproximadamente 1cm para
fora da artéria femoral e 1cm para baixo do ligamento de Pou-
part. A seguir, aprofunda-se a agulha em direção ao espaço
articular guiada pela imagem do intensificador. O aspirado
assim obtido deve ser encaminhado para cultura e realização
de esfregaço pelo método de gram(1,8,11,29).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitos são os diagnósticos diferenciais da ASQ, especial-
mente nos seus estágios iniciais; contudo, a diferenciação tor-
na-se mais fácil nos pacientes mais velhos e naqueles com
algum tempo de evolução que já apresentam sinais radiológi-
cos. De especial importância são a sinovite transitória, psoíte,
doença de Legg-Perthes, falcemia e febre reumática, pela alta
freqüência em nosso meio. Outros diagnósticos diferenciais
menos comuns incluem osteomielite pélvica, piomiosite, sa-
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croileíte, artrite reumatóide juvenil, epifisiólise, artrite tuber-
culosa, doença de Lyme, leucemia, celulite, hemartrose e si-
novite traumática(1,8,11,29).
A sinovite transitória produz dor, claudicação e diminuição
da amplitude de movimentos do quadril, mas caracteriza-se
por curso mais suave e aumento discreto do leucograma e da
VHS. A psoíte caracteriza-se por intenso flexo do quadril asso-
ciado a dor na pelve e fossa ilíaca, podendo ser diferenciada
através de exame ultra-sonográfico(1,8,11).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento está baseado no diagnóstico precoce, na pun-
ção do líquido articular realizada antes do início do tratamento
com antibióticos, na artrotomia como procedimento terapêu-
tico definitivo e no uso correto de agentes antibioticoterápi-
cos. O tratamento correto e urgente é fundamental para ga-
rantir melhor prognóstico possível(1,8,43-44,48).
Alguns pacientes podem ser tratados de maneira conserva-
dora. Para tanto, é necessário que a doença seja diagnosticada
muito precocemente e que a resposta à antibioticoterapia seja
rapidamente eficaz, com alívio imediato da dor, sensibilidade
local, aumento dos movimentos, diminuição da temperatura e
do líquido intra-articular. Nesse caso, a articulação pode ser
protegida em órtese ou aparelho gessado bivalvado, realizan-
do-se fisioterapia até completo restabelecimento. É preferí-
vel, entretanto, que pacientes portadores de ASQ sejam pun-
cionados como rotina e que, em caso de punção positiva, todos
sejam submetidos a drenagem cirúrgica da articulação. Tratar
conservadoramente pode ter alto preço para o quadril da crian-
ça, pois a cartilagem hialina pode ser completamente destruí-
da num período de três horas a cinco dias(19,26).
Após punção articular positiva, artrotomia deve ser reali-
zada o mais breve possível. Aconselha-se que a punção seja
feita em centro cirúrgico nas mesmas condições para rever-
tê-la em artrotomia, pois, caso o líquido aspirado seja suges-
tivo, deve-se realizar drenagem cirúrgica no mesmo momen-
to(1,8,11).
A artroscopia para tratamento da artrite séptica do quadril
pode minimizar dor pós-operatória, extensão da cicatriz e in-
ternação hospitalar. A luxação do quadril é complicação que
pode ser facilitada pela artrotomia aberta e o tratamento ar-
troscópico poderia evitar esse evento indesejado. O procedi-
mento artroscópico, entretanto, é difícil de ser realizado em
crianças pequenas, especialmente menores de três anos de
idade(49-50). Na literatura científica existem pouco mais de 20
relatos de pacientes tratados artroscopicamente, sendo sua
maior parte adultos; por esse motivo, a artroscopia permane-
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ce alternativa viável, mas ainda precisa ser relatada exaustiva-
mente para consolidar seu verdadeiro valor na ASQ(49-50).
O objetivo da artrotomia é realizar drenagem imediata do
pus e dos produtos da reação inflamatória, reduzir o inóculo
bacteriano, facilitando a eficiência da terapêutica antibiótica,
descomprimir a articulação, retirar detritos através de limpe-
za mecânica e, conseqüentemente, impedir a ação proteolíti-
ca do exsudato(1,8,11). A eliminação rápida do inóculo bacteria-
no também diminui a possibilidade de osteomielite femoral
extensa.
A artrotomia aberta pode ser realizada por via posterior,
ântero-lateral ou anterior. A abertura posterior permite exce-
lente acesso e produz drenagem auxiliada pela gravidade; con-
tudo, pode produzir lesão ao suprimento sanguíneo da epífise
capital, maior risco de luxação do quadril e algum risco de
lesão ao nervo ciático. Já as outras abordagens só permitem a
abertura anterior da cápsula, o que dificulta a drenagem; na
via anterior, o plexo femoral deve ser afastado juntamente com
o músculo sartório. É preferível a via anterior de Smith-Peter-
sen sempre que se realiza uma punção anterior ou quando há
edema e flogose na região anterior da coxa, pois pode signifi-
car ruptura anterior da cápsula ou abscesso adutor(9-10,51-53).
Após a artrotomia, a cápsula pode ser suturada aos tecidos
moles para que se mantenha aberta. Procede-se a irrigação
abundante com solução fisiológica e drenagem da articulação
por 24 a 48 horas. Os drenos são colocados no interior da
cápsula (porém, nunca entre a cabeça e o acetábulo); no mé-
todo de irrigação contínua utilizam-se drenos de entrada e de
sucção, mas a drenagem apenas por sucção já parece ser me-
dida suficiente. Não devem ser utilizados antibióticos na dre-
nagem contínua(48-49). O uso de antibióticos localmente pode
produzir sinovite pós-infecciosa com características auto-imu-
nes(54-55).
O membro inferior pode ser mantido apoiado sobre len-
çóis, órtese, aparelho gessado bivalvado em goteira de Braun
ou sob tração de Russel ou Buck. A imobilização rígida só
está indicada nos casos em que haja instabilidade do quadril,
que geralmente está presente em crianças pequenas e neona-
tos. Nesses casos, deve-se utilizar aparelho gessado tipo espi-
ga ou suspensório de Pavlik(11). Após 24 horas de repouso,
inicia-se o período reabilitativo do tratamento, que deve cons-
tar de movimentação passiva para ganho de amplitude e para
evitar fibrose, atrofia da cartilagem e ancilose articular(56).
ANTIBIOTICOTERAPIA
O efeito do tratamento antimicrobiano é ponto crucial na
ASQ. Sua escolha, via de administração, dose e tempo de du-

QUADRO 3
Antibioticoterapia na ASQ
Idade Primeira escolha Segunda escolha ou associação
Neonatos Oxacilina, nafcilina
Três meses a três anos Oxacilina, nafcilina
Maiores de três anos Cefalotina, cefalexina,
cefazolina ou cefuroxima
ração estão diretamente relacionados com o prognóstico da
infecção. Antibioticoterapia adequada deve ser instituída ideal-
mente após coleta de material para hemocultura e do aspirado
articular, pois o uso de antibióticos previamente à coleta cos-
tuma resultar em exames falso-negativos. A droga, entretanto,
deve ser escolhida e administrada antes do resultado desses
exames e somente deve ser modificada caso não apresente
resposta clínica ou seja considerada inadequada pelo antibio-
grama. Quando o agente etiológico é identificado, deve-se usar
a droga mais eficaz e com menos efeitos colaterais.
A escolha da droga é baseada na faixa etária de cada pa-
ciente. Esse guia tem-se mostrado excelente chave para pre-
dizer o microorganismo infectante mais provável. Nos recém-
natos, a escolha deve recair sobre as penicilinas semi-sintéticas,
como oxacilina ou naficilina. Pode-se também associar essas
penicilinas aos aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina)
com o objetivo de tratar organismos gram-negativos. Nos pa-
cientes entre três meses e três anos, as drogas de escolha são
oxacilina ou naficilina, mas, devido ao alto risco de infecção
por H. influenzae e de meningite, aconselha-se também lan-
çar mão da cefotaxima ou da ceftriaxona, por possuírem boa
penetração na barreira hematoencefálica. Nas crianças acima
de dois a três anos a escolha recai sobre penicilinas semi-
sintéticas ou sobre cefalosporinas de primeira e segunda gera-
ções, como cefalotina, cefalexina, cefazolina ou cefuroxima
(quadro 3).
Os agentes antibióticos devem ser administrados inicial-
mente por via parenteral e, somente após resposta clínica ade-
quada, a via oral pode ser utilizada. O tempo exato em que se
deve usar antibioticoterapia venosa e oral é, na verdade, em-
pírico(1). A literatura mais antiga recomenda quatro a seis se-
manas de droga intravenosa, seguida por terapia oral por mais
três meses. Griffin e Green(27) recomendaram antibiótico in-
travenoso por três semanas associado à administração por mais
três semanas até que a VHS retornasse aos valores normais.
Artrite séptica do quadril 193
Paterson(37) recomendou pe-
ríodo total de seis semanas de
antibioticoterapia. Kocher et
al(43), em estudo mais recente,
Associada a amicacina ou recomendaram que a antibio-
gentamicina (gram-negativos) ticoterapia venosa prolongada
Cefotaxima, ceftriaxona seja utilizada nos pacientes
(H. influenzae) com risco de pior prognósti-
co, naqueles com atraso do tra-
tamento inicial ou em pacien-
tes com seqüelas instaladas.
Nos casos sem complicações
evidentes, esses autores indicam troca rápida para medicação
oral (após 72 horas) nos pacientes que tenham boa resposta
clínica(43).
É conveniente, entretanto, que a antibioticoterapia por via
intravenosa seja utilizada por um mínimo de sete a dez dias. Se
houver resposta clínica acentuada, tais como diminuição signi-
ficativa da VHS e do leucograma, final do período febril e me-
lhora marcante do estado geral, pode-se iniciar terapia por via
oral. Caso contrário, é melhor manter o tratamento venoso por
duas a três semanas. A terapia oral deve ser mantida por perío-
do mínimo de seis a oito semanas, na dependência de a VHS
retornar a níveis de normalidade. Em média, o tratamento total
da ASQ dura algo em torno de seis semanas a três meses.
CONCLUSÃO
A artrite séptica do quadril deve ser sempre lembrada em
todas as crianças gravemente enfermas e que possuam des-
conforto na troca de fraldas, dor em membros inferiores ou
edema em quadril e coxa. Aqueles pacientes do sexo masculi-
no, abaixo de três anos de idade, cateterizados e portadores de
outras infecções, estão especialmente em risco. A única for-
ma de evitar graves e irreversíveis seqüelas nesses quadris é
realizando diagnóstico precoce e tratamento imediato, quer
clínico ou cirúrgico. É importante que o binômio “pediatra-
ortopedista” seja capaz de falar a mesma linguagem e atuar
em sinergia para garantir a escolha da terapêutica mais ade-
quada.
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