A infecção associada à artroplastia

ou articulação periprotética na fenda (PJI), é uma doença rara e é clinicamente distinta da

infecção óssea ou articular nativa. A PJI envolve interações entre microorganismos, por uma
mão, e o implante e o sistema imunológico do hospedeiro, por outro. Uma pequena
quantidade de microorganismos pode causar PJI; bactérias (e em casos raros, fungos) aderem
a, e formar biofilmes em superfícies de artroplastia. Biofilmes tendem a ser refratários a
Muitos agentes antimicrobianos e o sistema imunológico do hospedeiro (Fig. 1A).
Microorganismos causadores são frequentemente microbiota de pele inoculados na
colocação, embora os implantes pode ser semeado após a colocação, hematogenamente ou
através de comprometimento tecidos locais.

Apresentação clínica
O sintoma mais comum é a dor nas articulações. Em alguns casos, sinais locais de infecção (por
exemplo, eritema, inchaço e calor da articulação) podem estar presentes. Febre é
requentemente ausente. Com infecção crônica, pode haver dor sozinha, às vezes em conjunto
com afrouxamento protético e um trato sinusal drenante (Fig. 1C). Embora a presença de um
seio drenante seja patognomônica para PJI, muitos casos não estão associados com seios
drenantes. Em alguns casos, pode ser um desafio diferenciar PJI De causas não infecciosas de
falha da artroplastia, uma distinção que informa a gestão cirúrgica e médica.

Microbiologica
Uma infinidade de bactérias, bem como alguns fungos em casos raros, pode causar PJI. Em um
estudo Envolvendo 1651 pacientes com 2067 PJIs de quadril ou joelho, o grupo de
microorganismos mais comum foi a coagulase-staphilococci (especialmente Staphylococcus
epidermidis), seguida por S. aureus, espécies de Streptococcus, espécies de Enterococcus,
espécies de Cutibacterium e Enterrobacterales (1ª). O estudo foi realizado em um único Centro
de referência terciário e as descobertas podem ser diferentes em outras instituições. Do PJIs,
70% eram monomicrobianos e 25% polimicrobianos. As taxas negativas da cultura variam
Entre os estudos, refletindo diferenças nas estratégias de diagnóstico, pré -tratamento com
antibióticos e definições de positividade da cultura, com taxas relatadas de até 45%.
Cutibacterium acnes é responsável por aproximadamente 44% dos casos de ombro pji.2

Epidemiologia
As substituições conjuntas mais comumente realizadas nos Estados Unidos são o joelho
substituições, seguidas de substituições de quadril, com ombro, cotovelo, pulso, tornozelo, e
as substituições das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas menos comumente
realizado (Fig. 1b). Números totais de artroplastia no quadril e no joelho Os estados
aumentaram ao longo do tempo (e são projetados para continuar a fazê -lo
Figura 1. Infecção da articulação periproestética (PJI) e substituições comuns da articulação.

O painel A mostra biofilmes na superfície do implante em um paciente com uma artroplastia

infectada do joelho. O painel B mostra substituições de juntas comuns. O painel C mostra a
aparência externa de PJI do joelho, com inchaço, eritema, uma ferida que está aberta no fundo
com drenagem e um trato sinusal. Nem todas essas manifestações clínicas estão presentes em
cada paciente.

aumentos paralelos nos números PJI do quadril e joelho (que também são projetados para
continuar a subir)

(Figura 2).

A incidência de quadril e joelho pji no Estados Unidos foram de 2,1% e 2,3%, respectivamente,
em 2017,4 com taxas semelhantes na Coréia.5 o RE A incidência portada varia entre os
estudos, no entanto, Devido a diferenças de populações, definições e duração do
acompanhamento.6 Por exemplo, em um estudo de 36.494 quadril total primário Artroplastias
em uma instituição no United Estados, PJI ocorreu em 0,4%.7

Embora o risco de PJI seja mais alto no período pós -operatório precoce, o risco persiste para A
vida útil da articulação, com uma proporção significativa de infecções manifestadas após 1
ano. Em um estudo populacional canadense e um novo Estudo do Registro da Zelândia, a
incidência de joelho pji aumentou de 0,5% e 0,8% em 1 ano para 1,7% e 2,0%,
respectivamente, aos 15 anos.8,9 em outro Estudo populacional canadense, a incidência

de quadril PJI foi de 0,5% em 1 ano e 1,4% em 15 anos.10 Embora estudos anteriores
relatassem desgaste de polietileno como a principal causa de falha do total Artroplastia do
joelho, melhorias nos materiais fizeram PJI a principal causa.8,11

Considerações econômicas
O tratamento da PJI é caro, demorado e intensivo em recursos. Custos hospitalares por

O episódio é de aproximadamente US $ 89.000 e US $ 116.000 para o quadril e o joelho,

respectivamente.12,13 no primeiro 5 anos após a realização da artroplastia total do quadril, O
custo de uma revisão para PJI é mais de 5 vezes Tão alto quanto o custo das revisões por
outros motivos, com base em dados de internações hospitalares14;

PJI do quadril custa aproximadamente aproximadamente US $ 391.000 ao longo de uma

vida .15 Hospital custos nos Estados Unidos para PJI do quadril e o joelho chegará a cerca de
US $ 1,85 bilhãoanualmente até 2030.4

A estratégia cirúrgica afeta o custo. O custo de um Revisão em dois estágios (remoção de

prótese, administração de antibióticos sistêmicos e subsequente implantação de uma nova
prótese) para PJI do quadril ou joelho é 2 a 4 vezes mais alto que o custo de Tratamento com
desbridamento, antibióticos e retenção de implantes (doravante denominado Dair), 16 que
por sua vez é aproximadamente o dobro do custo de uma troca parcial de componentes na
ausência de infecção.17 O reembolso do Medicare para o gerenciamento de PJI é considerado
inadequado e requer Atualizando para explicar esses altos custos em ordem para garantir
acesso sustentável ao tratamento e cuidados de alta qualidade para pacientes com PJI,
especialmente Como as lacunas de reembolso podem limitar o acesso por populações
carentes.
Os dados são de um único centro de referência terciária; 70% dos PJIs eram monomicrobianos
e 25% eram polimicrobianos.1 As distribuições de patógenos podem variar de instituição para
instituição.
Fatores de risco
Numerosos fatores de risco para PJI foram identificados (Tabela 2), apenas alguns dos quais,
incluindo anemia, 18 uso de drogas de injeção, 19 desnutrição, 18,20 obesidade, 7,18,20
controle glicêmico ruim (com diabetes) e Uso do tabaco, 18,20 são potencialmente
modificáveis.

Muitos cirurgiões tentam abordar esses fatores Antes de realizar artroplastia. Uma ferramenta
online para prever o risco de morte entre os pacientes com PJI do quadril está disponível
(https: // Erikbulow .shinyapps.io/prevision_model/). 21

Procedimentos de artroplastia devem ser adiados Quando há infecção ativa em outros lugares
(por exemplo, pneumonia). Recebimento de injeções (por exemplo, glicocorticóides, ácido
hialurônico ou anestésicos) em articulações afetadas 3 meses ou menos antes do joelho total
Artroplastia ou artroplastia total do quadril é um risco fator para PJI.22,23 pacientes que foram
submetidos múltiplas artroplastias e apresentam PJI em uma junta tem até 20% de risco de
infecção em Outra articulação, de forma síncrona ou metacrônica (possivelmente anos
depois). Em um estudo, mulheres e pacientes com S. aureus resistente à meticilina (MRSA) PJI
era mais provável do que homens e pacientes sem MRSA de ter PJI metacrona em outra
articulação; Pacientes com artrite reumatóide e aqueles com bacteremia também tiveram um
maior probabilidade de infecção em outra junta (síncrono ou metacrônico) .24

Pacientes com Medicaid como pagador primário são em risco aumentado de PJI, mesmo com
ajuste para nível educacional e renda familiar.25 Uma taxa aumentada de amputação acima do
joelho após o joelho Ressecção de PJI e Girdlestone após o quadril PJI entre pacientes mais
pobres e pacientes com Medicare ou O seguro Medicaid foi relatado.26,27

Em um estudo, parentes em primeiro grau de pacientes com PJI e parentes de primeiro e

segundo grau combinados estavam em maior risco de PJI após o ajuste para fatores
socioeconômicos. Um possível A predisposição genética requer mais estudos.

O tempo operatório prolongado aumenta o risco. Em um estudo, os tempos operacionais

superiores a 90 minutos foram associados a um risco de PJI que foi aumentado em um fator de
1,6, em comparação com tempos operacionais inferiores a 60 minutos.28

Prevenção
Além de mitigar os fatores de risco modificáveis, Várias estratégias ajudam a prevenir a PJI.
Como as complicações são mais prováveis quando a artroplastia é realizada em hospitais de
baixo volume por baixo volume cirurgiões, 29 gerenciamento em centros especializados deve
ser considerado. Triagem pré -operatória para O transporte de S. aureus, com descolonização
de portadores, ou descolonização universal, deve ser considerada. Meta-análises comparando
o local cirúrgico infecção e PJI em pacientes submetidos à eletiva Artroplastia total do joelho
ou artroplastia total do quadril mostraram um risco aumentado de qualquer infecção, 30,31,
bem como riscos aumentados de S. aureus ou Infecção por MRSA31 na ausência de
descolonização, com pouca diferença de risco de acordo com se a descolonização universal ou
a descolonização baseada em triagem foi realizada.31 pacientes em cirurgia eletiva deve
limpar seus pele com panos de clorexidina ou água e água em pelo menos na noite anterior à
cirurgia.
Tabela 2. Fatores de risco para PJI.
Fatores de risco pré -cirúrgicos potencialmente modificáveis Anemia

Uso de drogas de injeção

Desnutrição Obesidade

Recebimento de injeção intra -articular em 3 meses anteriores

Uso do tabaco

Fatores de risco pré -cirúrgico não modificáveis

Doença cardiovascular (arritmia, doença arterial coronariana, pulmonar

Hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva ou doença vascular periférica)

Diabetes (especialmente com controle glicêmico ruim)*

Status imunocomprometido (devido ao câncer ou recebimento de um transplante)

Artrite inflamatória

Doença renal ou hepática (hepatite ou cirrose)

Sexo masculino

Medicaid como pagador primário

Transtorno da saúde mental (depressão ou uso de álcool)

Parente com PJI

Recapeamento patelar e artrite pós-traumática (joelhos)

Infecção conjunta nativa anterior

PJI anterior da mesma ou de uma junta diferente

Artroplastia anterior de revisão

Idade mais jovem

Fatores de risco operacionais

Transfusão de sangue alogênico

Tempo operatório prolongado

Artroplastia bilateral simultânea

Fatores de risco pós -operatórios

Alta para reabilitação ou cuidados convalescentes

Hospitalização prolongada

Bacteremia de S. aureus

Complicações de cicatrização de feridas (incluindo infecção superficial da pele)

* O controle glicêmico aprimorado pode ser alcançado pré -cirurgia.

Cefazolin, administrado em 60 minutos antes da incisão e infundido antes do torniquete A inflação deve
ser usada como profilaxia antibiótica. Em comparação com a cefazolina, alternativa Agentes (por
exemplo, vancomicina e clindamicina) são associado a um maior risco de PJI do quadril, joelho e ombro.

anafilaxia ou síndrome de Stevens –Johnson Embora alguns profissionais recomendem avaliação de

alergia (por exemplo, teste de pele) .37,38 para pacientes colonizados com MRSA, alguns médicos
Recomenda a adição de vancomicina à cefazolina. A estudo randomizado e controlado de profilaxia com
cefazolina mais vancomicina em comparação Somente com a cefazolina está em andamento
(australiano Número do registro de ensaios clínicos da Nova Zelândia. Embora a duração

da profilaxia historicamente variada, a recomendação atual é parar a profilaxia por O tempo em que a
incisão é fechada.32,39 Uma revisão retrospectiva de dados de pacientes submetidos à artroplastia total
do joelho primário ou artroplastia total do quadril que receberam um dose única de dose única
profilaxia em comparação com aqueles que recebem A profilaxia 24 horas não mostrou diferenças
significativas nas taxas de PJI.40 Um clínico randomizado estudo comparando uma dose de cefazolina
com três Doses em pacientes submetidas à artroplastia total do joelho estão em andamento (número
clínico.gov, número, Nct03283878). Para atender a uma possível necessidade de profilaxia prolongada
em pacientes de alto risco, um estudo randomizado está comparando o efeito da oral profilaxia
antibiótica por 7 dias versus padrão Cuidado com a incidência de PJI após artroplastia total do quadril ou
artroplastia total do joelho em um alto risco População de pacientes (NCT04297592).

A preparação apropriada do local cirúrgico é indicado na cirurgia. Inciso impregnado antimicrobiano

(cortinas cirúrgicas construídas de filme transparente projetado para prevenir infecções de sites
cirúrgicos) não são úteis.41 O tráfego da sala de operação deve ser curado.20 agressivo anticoagulação
deve ser evitada.20 Tranexamic Ácido reduz as taxas de PJI do quadril e joelho.42,43

Entrega local de um agente antimicrobiano em O local da ferida pode ser considerado, com
advertências.

A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos sugere que a lavagem diluída de Poveidona -Iodo seja
usada na artroplastia total do quadril e total artroplastia do joelho para reduzir o risco de infecção.18
Estudos mostraram que diluir Povidona - Lavagem de iodo não teve efeito em pacientes submetidos a
cirurgia primária ou de revisão em comparação com vários grupos de controle, embora um subgrupo

Análise de estudos com um grupo de controle salino sugerido um efeito na prevenção de PJI.44 Em
outro estudo, as taxas de PJI não diferiram significativamente Entre os pacientes submetidos à lavagem
de gluconato de clorexidina e aqueles que submetem à lavagem diluída de Poveidona -Iodo antes do
joelho total primário do joelho artroplastia ou artroplastia total do quadril.45 Embora Alguns cirurgiões
aplicam pó de vancomicina, 46 seu benefício não é comprovado, 47 e há potencial danos (por exemplo,
complicações pós -operatórias assépticas) .47 Um multicêntrico, randomizado, controlado Trial de
vancomicina em pó está em andamento.46

Diagnóstico
Definições de PJI evoluíram, a partir do 2012 Sociedade de Doenças Infecciosas Diretrizes da América48
e Sociedade de Infecção Musculoesquelética Critérios (2011) 49 para o consenso internacional na
definição de infecções ortopédicas (2018), 50 o proposto por Parvizi et al. (2018), 51 e o Definição
européia de ósseo e infecção conjunta (2021) .52 Comparações dos dois últimos As definições são
mostradas na Tabela 3 e na Tabela S1 em o apêndice suplementar, disponível com o Texto completo
deste artigo em Nejm.org. Essas definições em evolução podem ser pontos de partida úteis útil quando
o diagnóstico não é claro. Sangue Culturas são positivas em aproximadamente 25% de casos, na maioria
das vezes em casos de PJI aguda, embora os organismos isolados nem sempre se correlacionam com os
encontrados em espécimes conjuntos.54

Para o diagnóstico de PJI.

O diagnóstico preciso é importante porque o O gerenciamento de PJI difere do de falha conjunta não
infecciosa e se PJI estiver presente, A identificação da causa microbiana informa Gerenciamento
cirúrgico e seleção de agentes antimicrobianos. Estabelecendo um diagnóstico de agudo infecção ou, no
caso de um seio drenante, A infecção crônica, é direta. Nesses situações, testes podem ser restritos a
isso necessário para o diagnóstico microbiológico. Localizado Somente a dor nas articulações pode
representar mais um diagnóstico desafiar e necessitar de testes adicionais.

Exames de sangue, incluindo medição de proteínas C-reativas, e em menor grau, interleucina-6, Taxa de
sedimentação de eritrócitos, ou D-dimer avaliação, pode ser útil, 18,51,52, mas o teste Os resultados
não são diagnósticos sozinhos, podem ser redundantes entre si e não fornecem informações
microbiológicas. Testes de diagnóstico mostrados Na Tabela 3 e os sistemas de pontuação associados
podem ser útil quando o diagnóstico não é claro. Sangue Culturas são positivas em aproximadamente
25% de casos, na maioria das vezes em casos de PJI aguda, embora Os organismos isolados nem sempre
se correlacionam com os encontrados em espécimes conjuntos.5

Tabela 3. Critérios para o diagnóstico de quadril ou joelho pji.*

EBJIS "confirmatório" critério único52 2018 Parvizi et al. "Major" Critérios únicos51

Duas culturas positivas (incluem líquido sinovial, tecido e culturas de fluidos sonicados) para o mesmo
microorganismo Duas culturas positivas (incluem líquido sinovial, tecido e culturas de fluidos sonicados)
para o mesmo microorganismo Trato sinusal com comunicação com o trato da articulação ou da prótese
com comunicação com a articulação ou prótese Contagem de leucócitos de fluido sinovial,> 3000/ml †

Neutrófilos de líquido sinovial,> 80%†

Positivo de alfa-defesina do fluido sinovial ‡ ‡

Cultura de fluidos sonicados,> 50 UFC/ml para qualquer organismo (> 200 UFC/ml se centrifugado)

Avaliação histopatológica (campo de alta potência, 400 × ampliação) mostrando ≥5 neutrófilos em ≥5

campos de alta potência (ou microorganismos visíveis) § §

"Single" indica que apenas um dos critérios listados é necessário para confirmar o diagnóstico. A CFU
denota formação de colônias unidades e ebjis european ósseo e sociedade conjunta de infecção.

† Interprete com cautela no período pós -operatório precoce ou quando outras possíveis causas de
inflamação estão presentes, incluindo metalose, hemartrose, artropatia cristalina, doença articular
inflamatória ativa (por exemplo, artrite reumatóide) ou fratura periprostética. As medidas são válidas
apenas com fluido claro e sem lavagem. O volume deve ser superior a 250 μl (idealmente,

1 ml), coletado em um tubo EDTA e analisado em menos de 1 hora, se possível, com o uso de técnicas
automatizadas.

Com amostras viscosas, o pré -tratamento com hialuronidase melhora a precisão para técnicas
automatizadas ou ópticas. Use a seguinte fórmula para amostras sangrentas: contagem de células
sinoviais ajustadas = contagem de células brancas sinovial observada-(células brancas

contagem em sangue ÷ contagem de células vermelhas em contagem de células vermelhas × células

vermelhas no líquido sinovial).

‡ Este critério não é válido com uma reação de tecido local adversa subjacente, hematoma, artrite
inflamatória aguda, ou Artropatia de cristal. § Bémer et al. Propor um limiar de 23 neutrófilos em 10
campos de alta potência.53
A artrocentese é um dos pilares altamente recomendados do diagnóstico de PJI. A aspiração deve ser
realizada com a prevenção da celulite subjacente.

A aspiração de uma articulação que não seja o joelho, especialmente o quadril, pode exigir orientação
de imagem (idealmente ultrassonográfica). O volume de aspirado

deve ser pelo menos 3,5 mL para microorganismos típicos.55 O líquido sinovial deve ser submetido para

Avaliação da contagem de leucócitos e porcentagem de neutrófilos e para a cultura. Os valores normais

relatados pelo laboratório e os da artrite séptica de uma articulação nativa não se aplicam ao leucócito

porcentagem de contagem e neutrófilos. São usados critérios interpretativos específicos de PJI, que
variam de acordo para a definição usada e o intervalo entre artroplastia e desenvolvimento de infecção

(Tabela 3) .18,51,52 Alpha-Defensin (Synovasure, Zimmer Biomet), proteína C-reativa, leucócitos

esterase e calprotectina56 podem ser testados em sinovial fluido, com alguma redundância no
diagnóstico informações fornecidas por cada um, em comparação com a contagem de leucócitos e a
porcentagem de neutrófilos.

Esses quatro testes são normalmente reservados para casos desafiadores.57,58 O líquido sinovial deve
ser cultivado aeróbico e anaerobicamente, idealmente em garrafas de cultura de sangue, com culturas
anaeróbicas incubado por 14 dias. Se um organismo de significado clínico incerto for detectado, a
aspiração de repetição deve ser considerada ou os resultados deve ser interpretado no contexto de
culturas intraoperatórias (Tabela 3). A coloração de grama não é recomendado. Artroscopia com biópsia
pode ser considerado se nenhum organismo for encontrado, o diagnóstico de PJI permanece não
confirmado e a cirurgia não é planejado.

Radiografias simples têm baixa sensibilidade e especificidade; linhas radiolúcidas periprotéticas,

osteólise, migração de implante ou uma combinação de essas descobertas podem estar presentes com
infecção ou afrouxamento asséptico. Cintilografia de células brancas (tabela S1) pode fornecer
evidências de PJI potencial.52 Tomografia computadorizada (CT) ou 18F-fluorodeoxigliose ou 18F-
Sodium Fluoreide Positron-Emission-Emission

Tomografia - TC pode ser considerada se o diagnóstico de PJI não estiver claro, especialmente se a
revisão a cirurgia não está planejada de outra forma.18 magnético A imagem de ressonância fornece
boa resolução para Anormalidades de tecidos moles associados a implantes não-ferro-sagnéticos (por
exemplo, titânio e tântalo). No entanto, nenhum estudo de imagem pode ser usado para identificar
patógenos causadores.

Na cirurgia, o tecido deve ser coletado para avaliação histopatológica (a menos que o diagnóstico de PJI
já foi estabelecido), com várias amostras de tecido coletadas para aeróbica e cultura anaeróbica (dada a
baixa sensibilidade de culturas únicas e para discernir contaminantes de patógenos). Culturas de swab,
culturas do trato sinusal e coloração de tecido de Gram não são recomendado. O rendimento da cultura
provavelmente será mais alto quando antibióticos são retidos por pelo menos 2 semanas antes da
cultura.18 No entanto, profilático Antibioticoterapia pré -operatória não reduz

o rendimento da cultura e, portanto, deve ser administrado.59 Análise de seção de congelamento para
inflamação aguda permite avaliação intraoperatória.60 Vários locais e tipos de tecido devem ser
amostrados para cultura.61 Mesmo que a cultura do líquido sinovial pré -operatório seja positivo,
culturas de tecido deve ser coletado (por exemplo, para abordar a possibilidade de PJI polimicrobiano
subjacente) .62 Idealmente, Amostras de tecido periproestético devem ser cultivadas em garrafas de
cultura de sangue, 63 e culturas anaeróbicas deve ser incubado por 14 dias. Quatro tecidos amostras
devem ser cultivadas se a placa padrão e Culturas de caldo são usadas e três amostras de tecido devem
ser cultivadas se garrafas de cultura de sangue são usados.64 A menos que patógenos claros, como S.
aureus são detectados, culturas positivas únicas podem ser desafiador para interpretar. Detecção do
mesmo O microrganismo em duas ou mais amostras estabelece o diagnóstico microbiológico. Fungal e
As culturas micobacterianas não são rotineiramente recomendadas, mas podem ser consideradas em
circunstâncias especiais.65 Se os componentes do implante forem removidos, cultura de superfícies de
implantes, que detecta biofilmes, é Útil para diagnóstico microbiológico. Uma técnica envolve vórtice e
sonicação. O Os componentes do implante são colocados em um frasco estéril.

Uma solução é adicionada e o recipiente é vórtice e sonônico em um sonicator de banho. O fluido

sonicado resultante é cultivado aerobicamente e anaerobicamente semiquantitativamente.66
apropriado Os valores de corte devem ser usados, pois pequenos números de organismos podem
representar contaminantes. A sensibilidade da cultura idealizada é realizada com o uso de Culturas de
tecido e fluido de tecido e sonicação combinados.67 Novos biomarcadores hospedeiros baseados no
sangue, como Prepsina, 68 estão sendo avaliados. Novo diagnóstico Os métodos para detecção e
caracterização microbianos incluem a reação em cadeia do gene do RNA ribossômico 16S (PCR) e Sanger
sequenciamento ou sequenciamento de próxima geração (ou seja, sequenciamento metagenômico
direcionado [TMS]) ou ambos, realizado em líquido sinovial, 69 sonicado ou líquido, ou tecido
periprostético e metagenômica de espingarda sequenciamento (SMS); TMS e SMS realizaram Da mesma
forma, quando avaliado no Sonicate Fluid.70 SMS pode ser realizado não apenas no sonicate fluido mas
também em líquido sinovial, 72 tecido periprotético, 73 ou plasma.74 em um estudo de um comercial
Ensaio TMS (microgendx) realizado em sinovial fluido ou swabs, o ensaio não teve sensibilidade ou
especificidade superior à cultura.75 em Outro estudo, uma abordagem baseada em TMS realizada no
líquido sinovial mostrou excelente especificidade, com sensibilidade semelhante à da cultura; O TMS
combinado com a cultura teve maior sensibilidade que a cultura sozinha.76 Um PCR multiplex O painel
de líquido sinovial (biofire) foi aprovado pela Food and Drug Administration.

No entanto, falta alguns patógenos PJI importantes, como S. epidermidis.77 até o valor clínico de
Diagnóstico molecular avançado é demonstrado Com testes de diagnóstico iniciais, esses testes deve ser
reservado para suspeita de PJI em pacientes com os resultados da cultura negativa.76,77

O tratamento com PJI é complicado é caro e deve ser fornecido, se possível, em especializado centros
que realizam um grande volume de próteses cirurgias conjuntas com equipes colaborativas dedicadas
(isto é, cirurgiões ortopédicos e doenças infecciosas médicos que trabalham em uma clínica
coordenada), que é semelhante ao modelo de atendimento prestado em Centros de câncer. O objetivo
do tratamento é garantir articulações funcionais e sem dor e, idealmente, para curar infecção.
Antibioticoterapia sozinha, sem intervenção cirúrgica, falha na maioria dos casos; O desbridamento
cirúrgico meticuloso é importante.

Para pji agudo do quadril ou joelho, o Dair pode ser Usado, a menos que um trato sinusal esteja
presente, a prótese está solta ou a ferida não pode ser fechada.78 Estudos randomizados e controlados
são necessários para determinar uma estratégia cirúrgica adequada para tarde PJI agudo, 79
especialmente estafilocócica aguda tardia PJI.80 infecções crônicas requerem artroplastia de ressecção,
revisões de um estágio (remoção de a prótese infectada e o reimplante de um nova prótese durante um
procedimento) ou revisões de dois. Polimetilmetacrilato de aluções antibióticas espaçadores articulares
usados em dois estágios revisões ajudam a manter a função durante o intervalo livre de prótese.81
Embora dois estágios A revisão tem sido historicamente o pilar de Gerenciamento de PJI crônico nos
Estados Unidos, Evidências crescentes sugerem que a revisão de um estágio pode ser aceitável em
pacientes cuidadosamente selecionados.82-86 Um estudo randomizado comparando o One e as
revisões de quadril e joelho de duas etapas estão sob Way (NCT02734134).

Se os pacientes não são candidatos à cirurgia, A supressão antimicrobiana pode ser tentada. É
improvável que essa abordagem curasse a infecção, então O tratamento com antibióticos é
frequentemente ao longo da vida. Quando a função articular inaceitável é esperada após a cirurgia ou a
infecção persiste, apesar da cirurgia esforços, artroplastia de ressecção com o estabelecimento de uma
pseudoartrose para infecção pelo quadril (Procedimento Girdlestone) ou artrodese ou amputação
(como último recurso) para infecção pelo joelho é às vezes considerado.
Terapia antimicrobiana prolongada, guiada por Os resultados do teste de suscetibilidade antimicrobiana
são usados para tratar a PJI. Os antibióticos preferidos, rotas de administração e durações de A terapia é
incompletamente definida. Em um estudo randomizado e controlado, comparando 6 semanas com 12
semanas de antibioticoterapia em pacientes com PJI que é gerenciado com Dair ou um ou revisões de
duas etapas, infecção persistente dentro 2 anos ocorreram em 18% dos pacientes nas 6 semanas grupo
e 9% no grupo de 12 semanas, com não inferioridade não mostrada.87 No entanto, como os autores
observou: “A maioria das falhas de tratamento no Grupo de 6 semanas ocorreu entre os pacientes que
havia submetido a desbridamento com retenção de implantes. ” Esses resultados diferem dos achados
de outros investigadores.88,89 antibióticos intravenosos foram dados por apenas 9 dias (mediana) .87
Embora Uma transição precoce para antibióticos orais não é comum nos Estados Unidos, o oviva
(antibióticos oral versus intravenosos para osso e articulação Infecção) o estudo mostrou que a
antibioticoterapia oral era não inferior à terapia intravenosa para infecções ortopédicas complexas.90
Muitos cirurgiões ortopédicos e médicos de doenças infecciosas, pelo menos nos Estados Unidos,
recomendo que Pacientes em tratamento com laticínios recebem Antibióticos por meses. Shah et al.
mostrou que Antibioticoterapia oral estendida está associada com uma melhor probabilidade de
sobrevida livre de infecção do que o tratamento de antibióticos intravenosos sozinho Para PJI do joelho
gerenciado com Dair.91 Rifampin é frequentemente usado junto com outro ativo Agente antibiótico no
Dair realizada para PJI estafilocócica, embora haja evidências conflitantes apoiando esta prática.79
Outras rifamicinas (por exemplo, rifabutin) estão sendo avaliados como alternativas para Rifampin. A
terapia antimicrobiana para PJI está evoluindo, e uma discussão detalhada sobre estratégias é além do
escopo deste artigo.

Por causa dos efeitos sociais e emocionais de PJI (observado abaixo), deve ser considerada envolver um
psicólogo aos cuidados de um paciente com PJI.92

Resultados
PJI está associado a hospitalizações prolongadas, Taxas de sucesso menos do que ideais, altas taxas de
incapacidade, diminuição da qualidade de vida e alta mortalidade, em comparação com as artroplastias
não infectadas. A permanência médica do hospital é mais longa para Pacientes com PJI de quadril ou
joelho do que para pacientes em artroplastia primária (para o quadril total Artroplastia, 7,6 vs. 3,3 dias,
e para o joelho total Artroplastia, 5,3 vs. 3,0 dias) .12,13 Uma revisão de 29 Estudos (relatados entre
2000 e 2020) mostrou que a taxa média de erradicação da infecção após um joelho total de um e dois
estágios As revisões de artroplastia foi de 87% e 83%, respectivamente.84 No entanto, a taxa geral de
sucesso A conclusão das revisões de duas etapas é menor que 50%, 93,94 com taxas de conclusão de
43% para os quadris e 11 a 48% para joelhos.93,95 notavelmente, seleção o viés pode ter influenciado
os resultados relatados em esses estudos. Em um estudo observacional envolvendo pacientes com PJI
do quadril ou joelho que eram seguido por 2 anos na Austrália e Nova Zelândia, o sucesso da Dair
(definido como uma cura clínica com a prótese de índice em vigor) foi de 74%, 49% e 44% para o início,
tardio, agudo e crônico PJI, respectivamente.79 em comparação com os pacientes que têm artroplastias
totais de quadril não infectadas, Pacientes com PJI do quadril têm uma qualidade mais baixa de vida e
função conjunta e é mais provável Precisa de vida assistida (21% vs. 12%) e ajuda ambulatorial (65% vs.
42%). 96 PJI afeta negativamente a vida dos pacientes, com efeitos fisicos, sociais e emocionais, por
causa de altas taxas de readmissão, procedimentos de repetição dispendiosos, estadias hospitalares
estendidas, aumento do uso de serviços ambulatoriais e administração prolongada de antibióticos. Fraca
função física, confinamento a cama, tratamento prolongado de antibióticos, incapacidade de Viva de
forma independente, e medo de progressão ou morte causam sofrimento psicossocial, isolamento e
insegurança, bem como depressão e ansiedade, em níveis semelhantes aos dos pacientes com câncer.92
Como é necessário um período prolongado Para estabelecer uma cura, pode haver depressão e
ansiedade associadas clinicamente significativas, mesmo em casos gerenciados com sucesso.92 para
assistência médica -Equipes, a PJI pode causar sentimentos negativos e disfunção cognitiva,
contribuindo para o esgotamento, especialmente para os cirurgiões, que podem se sentir
responsáveis.97 A mortalidade aos 5 anos após o quadril PJI é de 21% (4 vezes mais altas que as taxas
baseadas na idade) 98 e às 10 anos é 45% (vs. 29% em pacientes com artroplastias totais de quadril não
infectadas) .96 para dois estágios revisões, mortalidade de 1 ano após o explante é 13% para
artroplastias totais do quadril e 9% para o total artroplastias do joelho.93 Em um estudo envolvendo
34Pacientes, a PJI síncrona foi associada a um Mortalidade de 30 dias de 18%; o cumulativo de 1 ano A
incidência de reoperação não planejada foi de 25%.99

Panorama
Nas últimas duas décadas, o progresso foi feito em nossa compreensão do PJI como uma doença
entidade por si só, embora a maioria dos dados seja para Hip e joelho pji. Mais dados são necessários
para infecções de outras juntas. A predisposição genética requer mais estudos. Avanços na
prevenção,Diagnóstico e tratamento são necessários para direcionar a natureza do biofilme da PJI.
Proteômico e Os diagnósticos genômicos requerem avaliação adicional.100-102 Dada a variação em
cenários cirúrgicos, vários tipos de microorganismos e Resistência emergente de antibióticos,
individualizada gestão em centros especializados de excelência é preferível. As melhores abordagens
cirúrgicas e gestão médica, incluindo agentes antibióticos específicos, terapêutica não antibiótica e
durações e rotas de administração, precisam ser definida. Ensaios randomizados e controlados
abordando a prevenção e gerenciamento de PJI estão sendo realizados. O reembolso deve ocorrem de
uma maneira que leva a clínico adequado resultados.

Os formulários de divulgação fornecidos pelo autor estão disponíveis com o Texto completo deste artigo
em Nejm.org.

Agradeço aos drs. Matthew P. Abdel, Douglas R. Osmon e Aaron