Rafaela Freitas - Reumato 3° bimestre

Artrites Infecciosas
1. ARTRITE INFECCIOSA BACTERIANA NÃO GONOCÓCICA
CONCEITO
- As artrites infecciosas ou sépticas são divididas em:
★ Agudas → não gonocócicas e gonocócicas
★ Crônicas → micobactérias e fungos
- Interagem com patógenos e resultam em uma resposta inflamatória sinovial, com evolução aguda,
subaguda ou crônica;
- É considerada uma emergência clínica pois o seu atraso no diagnóstico e/ou tratamento pode levar
a uma irreversível destruição articular e aumento de mortalidade;
- Apresentação clínica habitual é de monoartrite e a articulação do joelho é a mais acometida

EPIDEMIOLOGIA
- Prevalente no sexo masculino e acomete todas as raças;
- Fatores de risco → idade >80 anos, DM , alcoolismo, condições que causam danos na integridade
da pele, como psoríase, eczema e úlceras, cirurgia articular prévia e prótese articular, cirrose
hepática, doença renal crônica, neoplasias e uso de quimioterápicos, usuários de drogas
endovenosas, hemofílicos, transplantados, AIDS, pacientes com hipogamaglobulinemia e doenças
com comprometimento imunológico como AR e LES.

ETIOLOGIA
- Entre as bacterianas agudas não gonocócicas, a maioria dos agentes etiológicos pertence ao grupo
das bactérias Gram Positivas (80%) e S. aureus (60%);
- O S. aureus induz resposta imune por produção de superantígenos e pode contribuir para a
gravidade e mortalidade dessa doença;
- Estreptococo beta-hemolítico é responsável por até 30% dos casos de artrite séptica não
gonocócica, quase sempre resultando de infecção cutânea ou de partes moles periarticulares
- E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp. e Pseudomonas spp. são os bacilos Gram- mais
frequente em neonatos, pacientes com doenças crônicas, idosos e usuários de drogas injetáveis;

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FISIOPATOLOGIA
- A artrite infecciosa ou séptica não gonocócica é uma bacteremia oculta. A sinóvia é altamente
vascularizada, e a falta de uma membrana protetora favorece o crescimento bacteriano. O patógeno
alcança o espaço articular por via hematogênica a partir de um processo infeccioso à distância (ex:
pneumonia);
- Evolução do processo fisiopatológico → há proliferação bacteriana no líquido sinovial, seguido
de aumento da atividade fagocítica das células sinoviais e dos PMN que aportam na membrana
sinovial. A sinóvia torna-se infectada, proliferando-se e provocando degradação enzimática,
neovascularização e desenvolvimento do tecido de granulação. Conforme elementos purulentos se
acumulam, a pressão intra articular aumenta e o fluxo sanguíneo sinovial fica tamponado,
resultando em anóxia dessa cartilagem e contribuindo para a necrose da cartilagem

QUADRO CLÍNICO
- Quadro febril de instalação abrupta, calafrios quando há bacteremia e queda do estado geral;
- O acometimento costuma ser monoarticular, súbito, doloroso, com derrame articular e
limitação acentuada dos movimentos ativos e passivos da articulação;
- Articulações mais acometidas → joelho, quadril, tornozelo, cotovelo, punho e ombro;
📌 Bursite, especialmente olecraniana e pré patelar, pode ser a primeira manifestação dessa doença!
- Apresentação clínica da artrite não gonocócica em grupos distintos:
● Crianças: em neonatos é rara, sendo a infecção de origem hospitalar mais frequente com
uma condição mórbida preexistente. S. aureus e bacilos Gram- são os agentes etiológicos
mais encontrados. Extra hospitalar, o estreptococo é o mais comum. Entre 2 meses e 2 anos
de idade, H. influenzae é o responsável pelos casos de artrite infecciosa. O joelho é a
articulação mais afetada, seguida pelo quadril;
● Idosos: o S. aureus é o responsável por 50% dos casos. Estreptococos e bacilos Gram- são
responsáveis pela outra metade. Pesquisar fatores predisponentes para artrite séptica.
CARACTERÍSTICAS ARTRITE NÃO GONOCÓCICA

Indivíduo Crianças e idosos

imunocomprometidos

Padrão de Acometimento Monoartrite

Tenossinovite Raro

Dermatite Raro

Cultura + do líquido sinovial >95%

Hemocultura + 40 a 50%

Drenagem cirúrgica Comum

Prognóstico Ruim

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EXAMES COMPLEMENTARES
- VHS e PCR em casos de suspeita de artrite infecciosa, podem estar elevados. Em casos
confirmados, são usados como monitoramento da doença;
- Hemoculturas;
- Hemograma → leucocitose;
- Exames de imagem → RX, US, cintilografia óssea, TC e RNM. Os exames de imagem irão avaliar
a integridade da articulação, a presença e a extensão de inflamação, porém não oferecem de forma
precisa a distinção entre infecção e inflamação.

DIAGNÓSTICO
📌 Análise do líquido sinovial aspirado da articulação afetada é o principal exame para
diagnóstico de artrite infecciosa bacteriana, deve ser realizado antes de iniciar o tratamento com
ATB!
- Analisa-se a coloração pelo método de Gram, contagem de leucócitos total e diferencial, cultura e
pesquisa de cristais → artrite séptica pode coexistir com artropatia por cristais;
● Característica do líquido sinovial na artrite séptica: purulento, de cor amarelada,
opaco, com leucócitos >50.000/mm³, predominando PMN. Valores <50.000/mm³ podem
ser observados em pacientes que estão em uso ou receberam antibióticos ou
imunodeprimidos.

Classificação do líquido sinovial e suas causas relacionadas

📌 Atenção para as doenças que podem ocasionalmente resultar em um líquido com aspecto
séptico mas que são asépticas → gota , AR e artrite reativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Realizado com doenças inflamatórias reumáticas e outras doenças infecciosas que apresentam
acometimento mono ou oligoartrite, associada a febre e alteração do estado geral:
● Outras artrites infecciosas por micobactérias, fungos, espiroquetas e vírus;
● Artropatias por cristais como gota e doença por depósito de pirofosfato de cálcio;
● Artrite traumática;

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● Artrite relacionada às espondiloartrites: reativa, psoriásica, espondilite anquilosante e

doença inflamatória intestinal;
● Artrite associada a outras doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus eritematoso
sistêmico, doença de Behçet, vasculites sistêmicas;
● Artrites associadas a lesões metastáticas e sinovite vilonodular pigmentada.

- Achado de cristais no diagnóstico diferencial:

● O cristal de urato monossódico (gota) → tem formato de agulha e birrefringência
fortemente negativa, ou seja, ele é amarelo quando paralelo ao feixe de luz e azul quando
perpendicular;
● O cristal de pirofosfato de cálcio (pseudogota) tem formato rombóide e birrefringência
positiva, ou seja, azul quando paralelo ao feixe de luz e amarelo quando perpendicular

TRATAMENTO
- Na suspeita de artrite séptica, recomenda-se a terapia antibiótica inicial baseada no quadro clínico,
fatores de risco e conhecimento da resistência antibiótica local. A análise da coloração pelo Gram
deve ser usada até que o resultado de cultura possa revelar o patógeno envolvido;
- terapia antibiótica deve ser realizada em um período de 2 a 4 semanas, inicialmente por via
parenteral e posteriormente, por V.O, desde que o quadro evolua de forma favorável→ a via
parenteral deve ser mantida por no mínimo 2 semanas;
- Artrite infecciosa por S. aureus ou Gram- → terapia EV por 4 semanas;
- Artrite infecciosa por coco Gram positivo→ vancomicina 15 a 20 mg/kg/dose, EV, a cada 8 ou 12
horas (terapia empírica inicial);
- Bacilo Gram negativo → cefalosporinas de 3ª geração: ceftriaxona 2 g EV, a cada 24 horas /
cefotaxima 2g EV, a cada 8 horas ou ceftazidima 1 a 2g EV, a cada 8 horas;
- P. aeruginosa → ceftazidima combinada a aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg por dia
dividido em 2 a 3 doses);
📌 Situações em que não for possível um resultado pela coloração do Gram, a terapia inicial
empírica pode ser iniciada com vancomicina para pacientes imunocompetentes ou combinada a
cefalosporina de 3ª geração em imunodeprimidos!

Esquema de ATB para cultura + do líquido sinovial

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- Artrocentese → a drenagem da articulação com agulha ou via cirúrgica (artroscopia ou

artrotomia) é essencial para o adequado manejo da doença. A artrocentese por agulha permite
avaliar a citologia do líquido sinovial, colher cultura e acompanhar a evolução clínica (redução de
edema e calor) frente à resposta terapêutica;
- drenagem cirúrgica → necessária para articulações como ombro e quadril e em casos de infecção
associada à presença de prótese articular;
- Artroscopia → joelho, ombro e punhos;
- Artrotomia → quadril;
- Medidas fisioterápicas devem ser realizadas durante todo o tratamento, com o intuito de evitar
contraturas, promover mobilização, manutenção ou ganho gradual de amplitude de movimentos.

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
- A mortalidade é considerada elevada e depende de fatores como idade >65 anos, imunossupressão,
doenças coexistentes;
- Amputação, artrodese (fusão de articulação) e deterioração da função articular → relacionam-se a
idade avançada, doença prévia articular e presença de material sintético intra-articular.

IMPORTANTE!!!
📌 Frente a um diagnóstico de artrite infecciosa, devemos fazer algumas perguntas:
● Qual a idade do paciente?
● Ele tem alguma doença sistêmica prévia?
● Apresenta doença reumática crônica ou prótese articular?
● Pode ser encontrada uma “porta de entrada” para a infecção?
● Houve algum tipo de trauma?
● A apresentação clínica é mono ou poliarticular?
● Existem manifestações cutâneas ou tenossinovites concomitantes?
📌 Todos esses questionamentos podem sugerir o agente responsável pela artrite e/ou a melhor
conduta empírica, enquanto aguardamos os resultados das culturas.

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2. ARTRITE GONOCÓCICA
CONCEITO
- A artrite gonocócica ou infecção gonocócica disseminada (IGD) resulta da propagação
hematogênica do patógeno N. gonorrhoeae;
- Porta de entrada uma infecção sexualmente adquirida, de mucosa;
- Apresentação típica é a tríade composta por poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas.

EPIDEMIOLOGIA
- Ocorre em 0,5 a 3% dos pacientes com infecção de mucosas não tratada, sendo ainda a causa mais
comum de artrite séptica aguda em jovens sexualmente ativos;
- Ocorre de 3 a 4 vezes mais em mulheres do que em homens, sendo mais frequente nos primeiros
sete dias após o início da menstruação, durante a gravidez e no período pósparto;
- Outros fatores de risco: infecção mucosa assintomática, múltiplos parceiros sexuais, uso de drogas
intravenosas, baixo nível socioeconômico, deficiência de complemento (C5C9), lúpus eritematoso
sistêmico e anemia falciforme

ETIOLOGIA
- N. gonorrhoeae é um diplococo Gram- , não flagelado, não formador de esporos, encapsulado e
anaeróbio facultativo;
- Gonococo infecta superfícies mucosas, incluindo a uretra, endocérvice, faringe, reto e, por
contaminação cervicovaginal, a conjuntiva no recém nascido → artrite gonocócica ocorre por
disseminação hematogênica a partir dessas portas de entrada.

QUADRO CLÍNICO
- As manifestações clínicas podem ser divididas em duas fases: fase bacteriêmica e artrite supurativa
1. Fase bacteriêmica: poliartralgia (aditiva ou migratória), tenossinovite, febre alta, calafrios e
dermatite. As lesões cutâneas são indolores, não pruriginosas, podendo passar
despercebidas pelos pacientes, ocorrem em tronco e extremidades, poupando a face.
Classicamente, são pápulas ou vesículas, contudo, também podem se apresentar como
pústulas, vasculite, bolhas hemorrágicas, eritema multiforme, eritema nodoso e urticária. A
tenossinovite ocorre com maior frequência em dorso das mãos, dedos e pés. Essa fase dura
de 48 a 72 horas e pode se resolver espontaneamente

Tenossinovite no dorso das mãos

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2. Artrite supurativa: monoartrite de grandes articulações (em ordem decrescente de

acometimento→joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos). Esternoclaviculares e
temporomandibulares podem ocasionalmente ser envolvidas. Artrite em mais de uma
articulação também pode ser vista, assim como ausência da fase de bacteremia.

📌 Na fase bacterêmica, o principal diagnóstico diferencial é a artrite reativa. Já na supurativa, é a

artrite séptica não gonocócica. As tabelas abaixo comparam ambas as patologias 📌

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TRATAMENTO
- Hospitalização em casos de diagnóstico não definido;
- A resistência a antimicrobianos da N. gonorrhoeae, o uso de penicilinas, tetraciclinas e
fluoroquinolonas não está mais recomendado;
- O regime inicial → ceftriaxone 1 g, IV ou IM, a cada 24 horas, associado com azitromicina 1g,
VO em DU. Regime alternativo pode ser feito com ceftazidima e cefotaxima, ambas 1 g, IV, a cada
8 horas e associadas com azitromicina na mesma dose;
- Alternativa ao uso de azitromicina→ Doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, durante 7 dias +
cefalosporina parenteral;
- Melhora clínica é rápida de 24 a 48 horas do início do ATB. Manter a terapia parenteral de 48h
após melhora clínica, e após, substituir por VO para completar de 7 a 10 dias;
→ Pacientes com artrite purulenta ou com comorbidade → parenteral por 7 a 14 dias;
- Continuação do tratamento VO→ cefixima 400 mg, a cada 12 horas;
- Parceiro sexual → com contato até dois meses antes do diagnóstico, deve ser tratado, tanto para
N. gonorrhoeae como para clamídia. Usar → ceftriaxone 250mg IM + azitromicina 1g, VO em DU,
ou a doxiciclina 100 mg, a cada 12 horas, por 7 dia
- Presença de derrame purulento → realizar punção articular.
- Recém- nascido→ oxacilina + gentamicina;
- 1 mês a 5 anos, lembrar da cobertura para hemófilos → é oxacilina + ceftriaxone.

PROGNÓSTICO
- Favorável, sem sequelas, quando diagnóstico e a terapêutica são precoces.

Abordagem diagnóstica e tratamento das monoartrites sépticas

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3. ARTRITES VIRAIS
PROGNÓSTICO
Inúmeros agentes virais podem causar artrites, entre os quais destacamos:
- Alfavírus: em nosso meio, os principais são o vírus da dengue, afecção que, atualmente, atinge
praticamente todo território brasileiro, e o vírus Mayaro,encontrado na Amazônia;
- Hepadnavírus (vírus das hepatites A, B e C): na hepatite B, 10% a 25% dos pacientes apresentam
artrite ou artralgia, independentemente do sexo; com relaçãoà hepatite C , foram descritas várias
síndromes auto-imunes, podendo ocorrer artralgias ou artrites e até quadros semelhantes aos de
fibromialgia ou AR;
- Togavírus: o principal exemplo é o da rubéola, que cursa com artrite em 15% a 30% das mulheres
e em 1% a 6% dos homens; inclusive a vacina anti-rubéola pode desencadear artrite;
retrovírus: destacando-se o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), além disso, na Aids, pode
ocorrer artrite por outros vírus que afetam esses pacientes,como os vírus da hepatite B, Epstein-Barr
e citomegalovírus;
- Parvovírus: principalmente o parvovírus B19 (eritema infeccioso), que é causa freqüente de
artrite em adultos e crianças; além disso, esse vírus tem sido associado a síndromes semelhantes ao
lúpus e vasculites;
- Herpesvírus: Epstein-Barr, citomegalovírus, varicela;
- Paramyxovirus: caxumba.

QUADRO CLÍNICO
- As Artrites virais geralmente se apresentam com um padrão de envolvimento poliarticular
agudo a subagudo, com melhora em alguns dias;
- A artrite é simétrica, acometendo articulações IFP, mas podem também ocorrer oligo ou
monoartrite.
- Inúmeras patologias não infecciosas, como a AR e o LES, também podem se manifestar com
acometimento articular bastante semelhante. A história e o exame físico são essenciais para o
diagnóstico diferencial das doenças que cursam com sintomas poliarticulares
- Hemograma, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa, α1-glicoproteína),
anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide (FR), e os métodos de imagem confirmam a
suspeita clínica e o prognóstico. Porém, anamnese + exame físico fecham o diagnóstico.
📌 Nas doenças virais, as artralgias e a febre podem ser manifestações iniciais, como nas hepatites e
doenças exantemáticas. Ex: na hepatite B é comum a ocorrência de artralgias ou artrites antes do
aparecimento da icterícia, seguindo-se então melhora dos sintomas articulares 📌
- Envolvimentos cutâneos característicos de cada doença viral são de grande importância
diagnóstica. Ex: sinal da “bofetada na face” na parvovirose e o exantema da rubéola. Já na hepatite
B, ocorre vários tipos de lesões cutâneas como exantema máculo-papular, urticária, púrpura, edema
angioneurótico e nódulos subcutâneos

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- O vírus da hepatite C (HCV) associa-se a manifestações auto-imunes clínicas e laboratoriais→

crioglobulinemia,síndrome de Sjögren, AR, hepatite autoimune, glomerulonefrite, porfiria cutânea
tardia, presença de fator reumatóide, anticorpos antinucleares e anticardiolipina

EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma →leucopenia e linfocitose, linfopenia (em caso de HIV)
- VHS e Proteína C reativa → moderadamente elevadas (achado inespecífico)
- O diagnóstico específico de cada virose é feito por meio da respectiva sorologia → pela detecção de
anticorpos dirigidos contra antígenos virais.
- Anticorpos que aparecem inicialmente e revelam infecção recente → IgM
- Anticorpos que surgem mais tardiamente, mas são duradouros, indicam infecção prévia pelo
agente viral → IgG
- Outros exames para sintomas poliarticulares → hemoculturas, cultura do líquido sinovial,
ureia/creatinina, sódio/potássio, gasometria, urina I, RX tórax, ECG, ecocardiograma, FAN,
anti-DNA de dupla hélice ou nativo, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SS-A)/La (SS-B), anti-Scl70,
anti-Jo1), ANCA, FR, etc.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- São inúmeras as doenças que cursam com sintomas poliarticulares. No entanto, poucas delas
apresentam testes diagnósticos específicos, por exemplo, a cultura positiva do líquido sinovial na
poliartrite gonocócica e os anticorpos anti-DNA de dupla hélice e anti-Sm no LES
- Frequentemente, os achados clínicos característicos são mais importantes → como a tríade de
conjuntivite, uretrite e artrite oligoarticular na Síndrome de Reiter; ou a sinovite crônica, aditiva e
simétrica de grandes e pequenas articulações com rigidez matinal prolongada (> 1 hora) na AR.
📌 Para orientar o raciocínio clínico, algumas variáveis são estabelecidas:
1. Velocidade de instalação do processo: agudo ou crônico

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2. Grau de inflamação articular:

a) Poliartrite → com edema, calor e/ou rubor em cinco ou mais articulações demonstradas ao
exame físico (ex: AR, LES,esclerodermia, Dermatomiosite, Gota poliarticular);
b) Poliartralgias → dor em cinco ou mais articulações sem sinais inflamatórios ao exame clínico
(ex: LES, Esclerose sistêmica progressiva, Dermatomiosite, polimialgia reumática, osteoartrose);
c) Dores difusas → sintomas originados em articulações, ossos,músculos e/ou outros tecidos
moles sem inflamação articular (ex: LES, Dermatomiosite, polimialgia reumática, osteoartrose,
fibromialgia, hipotiroidismo).

3. Padrão temporal de envolvimento articular:

a) Migratório → sintomas presentes em certas articulações por poucos dias que, então, remitem e
aparecem em outras articulações (ex: artrite gonocócica e febre reumática);
b) Aditivo sintomas começam em algumas articulações e persistem, com subseqüenteenvolvimento
progressivo de outras articulações (ex: AR, LES, Esclerose sistêmica progressiva, Dermatomiosite);
c) Intermitente → caracterizado por ataques repetidos de poliartrite aguda com completa remissão
entre eles (ex: AR, Gota poliarticular, Síndrome de Reiter, APs, artrite da sarcoidose)

4. Distribuição do envolvimento articular:

- As diferentes doenças possuem um padrão característico de acometimento articular e, em
algumas, pode haver o acometimento do esqueleto axial

Articulações mais caracteristicamente envolvidas em algumas doenças com sintomas poliarticulares

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5. Idade e sexo:
- Doenças difusas do colágeno (LES) → mulheres em idade fértil;
- Gota e a espondilite anquilosante → homens.

6. Manifestações extra-articulares:
- Doenças com envolvimento poliarticular têm manifestações extra-articulares características que
contribuem para o diagnóstico;
- Ex: glomerulonefrite e serosites (pleurite, pericardite e peritonite) no LES.

Acometimentos sistêmicos mais comuns em algumas doenças com sintomas poliarticulares

7. Acometimento cutâneo:
- Lesões cutâneas também podem ser relevantes para o diagnóstico diferencial das poliartrites
agudas e crônicas.

Principais lesões cutâneas características de algumas doenças com sintomas poliarticulares

8. Fenômeno de Raynaud:
- Frequente na → Esclerose Sistêmica progressiva (90%), LES (20%), poli/dermatomiosite (20% a
40%) e vasculites.

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TRATAMENTO E PROFILAXIA
- Artrites virais são geralmente autolimitadas. O tratamento é sintomático, com analgésicos e
antiinflamatórios não-hormonais;
- No caso de crianças, na suspeita clínica de infecção pelos vírus da influenza ou varicela → evitar o
uso de AAS em razão do risco da síndrome de Reye → também é CI em casos de suspeita de
dengue devido às manifestações hemorrágicas;
- Antivirais específicos → indicado para pacientes imunodeprimidos com comprometimento de
órgãos vitais, ou nos casos de infecção pelos vírus das hepatites B ou C;
- Medidas sanitárias.

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