Capítulo
14.1 Osteomielite Aguda
Priscila Rosalba Domingos de Oliveira, Jorge dos Santos Silva,
João Antonio Matheus Guimarães
Introdução
As osteomielites têm sido classificadas de várias formas
levando-se em consideração alguns critérios, como a loca-
lização do processo, extensão do acometimento ósseo,
estado imunológico do hospedeiro, comorbidades e tipo de
agente etiológico causador.
Para sua classificação, Lima e Zumiotti (1999) sugeri-
ram um modelo baseado na classificação de Waldvogel
(1970), mas modificada para maior aplicabilidade clínica.
As osteomielites são classificadas em pós-traumáticas, de
disseminação hematogênica ou por contiguidade, a depen-
der do mecanismo de infecção óssea, e como agudas ou
crônicas de acordo com o tempo de evolução dos sintomas.
Para definir o tipo de tratamento ortopédico de uma osteo-
mielite, o sistema de classificação mais utilizado é o de
Cierny-Mader, que define estágios através da correlação
entre o local da infecção, a capacidade fisiológica do
paciente e a melhor opção de tratamento cirúrgico. O
status fisiológico do paciente é avaliado em A (normal), B
(comprometimento local ou sistêmico) e C (quando o
tratamento necessário é pior que a doença). Quanto à
extensão anatômica, a infecção óssea pode ser I (medular),
II (superficial), III (localizada) e IV (difusa). A combina-
ção desses fatores pode designar 12 estágios de osteomielite
no paciente adulto.
Do ponto de vista microbiológico, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase-negativo e bacilos Gram-negati-
vos aeróbios são, nesta ordem, os agentes mais frequente-
mente isolados, mas com percentual relativo variando de
acordo com o estudo analisado. Nas osteomielites de
disseminação hematogênica, é comum o achado de um
único agente como causador da infecção, enquanto nas
infecções por contiguidade é comum o achado de infecção
polimicrobiana.
Serão descritas a seguir as osteomielites agudas, levando
em conta os aspectos gerais de epidemiologia, diagnóstico
e tratamento.
Osteomielite Hematogênica Aguda
A osteomielite hematogênica aguda é uma doença funda-
mentalmente de crianças e, embora possa ocorrer em qual-
quer fase da vida e atingir qualquer osso do corpo, as
metáfises de crescimento de ossos longos (tíbia e fêmur) são
as mais envolvidas.
O quadro clínico em neonatais é caracterizado por sin-
tomas e sinais pouco exuberantes, incluindo dor, febre de
início abrupto, irritabilidade, letargia e sinais locais de infla-
mação. A efusão arti­cular adjacente à infecção óssea está
presente em 60% dos casos.
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Crianças maiores geralmente apresentam partes moles
normais próximas à área óssea infectada e são capazes de
uma eficiente resposta meta­bólica, grande reabsorção do
sequestro e uma significante resposta periosteal.
Adultos relatam sintomas vagos, como dor não caracte-
rística, e poucos sintomas constitucionais, podendo ocorrer
febre, calafrios, edema e eritema local.
Os abscessos iniciais na metáfise podem permanecer
contidos pelos mecanismos de defesa do hospedeiro, mas
eventualmente persistem nas formas subaguda e crônica,
estendendo-se, em alguns casos, a estruturas adjacentes.
Esses achados parecem confirmar que o grau e a duração da
resposta inflamatória determinam a magnitude da destrui-
ção óssea. A rota de disseminação do processo infeccioso é
controversa, podendo ocorrer da medula metafisária ao
espaço subperiosteal através dos canais de Volkmann.
O diagnóstico pode ser realizado pela história e exame
clínico, a despeito da sofisticação atual dos métodos por
imagem.
Muitas vezes, nas formas mais importantes da doença,
a pre­sença de edema e eritema em partes moles pode difi-
cultar o diagnóstico diferencial entre osteomielite e celu-
lite. Se não há confirmação, na presença de características
clínicas sugestivas de osteomielite hematogênica, o aspi-
rado ósseo deve ser realizado, guiado por ultrassonografia
ou tomografia computadorizada. A lavagem do local com
5 mL de solução salina pode ser útil, em especial se não
houver secreção suficiente na fase inicial. O agente etio-
lógico pode ser isolado através da aspiração em mais de
70% dos pacientes. As técnicas modernas de identificação
de fragmentos de antígenos bacterianos aumentam a utili-
dade dessa técnica. As culturas de sangue e a dosagem da
proteína C reativa auxiliam no diagnóstico. Na fase aguda
da doença, a contagem global de leucó­citos, a velocidade
de hemossedimentação e a dosagem da alfa-gli­coproteína
ácida estão aumentadas.
O estudo radiográfico convencional na fase inicial da
doença não apresenta alterações, embora seja necessário
para excluir outras hipóteses diagnósticas, como tumor de
Ewing ou leucemia, e para estabelecer a base da interpreta-
ção das alterações subsequentes.
As alterações radiográficas das periostites e da destruição
óssea tornam-se aparentes entre o 10o e o 14o dia do início
da doença. Essas alterações surgem mais rapidamente em
neonatos.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM) identificam as alterações que se seguem
ao desenvolvimento da lesão inflamatória. A TC demons-
tra abscessos subperios­teais, enquanto a RM pode ser útil
na detecção de alterações precocemente, como microabs-
cessos intraósseos.
 CAPÍTULO 14.1 Osteomielite Aguda 1523

Embora os exames com substâncias radioativas, in­ Tabela 14.1.1 Razões entre as Concentrações Sérica
cluindo os leucócitos marcados, possam ser positivos na e Óssea dos Antimicrobianos Estudados
fase inicial da os­teomielite hematogênica, o objetivo prin- Razões entre os Níveis
cipal é identificar o agente infeccioso e determinar o Antimicrobiano Sérico e Ósseo (%)
esquema antimicrobiano mais apropriado, reiterando a Oxacilina 10
indicação da aspiração com coleta de material ou ob­­tenção Cefazolina 7,5 a 37
de fragmentos ósseos nos desbridamentos cirúrgicos. Vancomicina 5 a 21
O Staphylococcus aureus é o patógeno responsável pelo Daptomicina 7
maior número de casos. A maioria dos pacientes com bac- Ceftriaxone 5 a 19
teremia es­tafilocócica confirmada, excluídos os hospedei- Ceftazidima 27
ros imunodeprimi­ dos, apresenta infecções ósseas ou Cefepime 87 a 100
articulares. Vários focos infec­ciosos iniciais são relatados, Imipeném 16 a 48
incluindo cateterização venosa, on­ falites, infecções de Meropeném 17
pele, tonsilites e otites médias. No entanto, em expressiva Piperacilina/tazobactam 20 a 25
porcentagem dos pacientes com diagnóstico de osteomie- Piperacilina 5 a 7,5
lite hematogênica, não se identifica a porta de entrada do Ampicilina/sulbactam 12 a 33
processo, presumindo-se que portadores nasais de S. aureus
apresentem uma incidência maior de infecção óssea e arti-
cular. Essa bactéria adere ao osso através de proteínas do
Osteomielites Pós-traumáticas
hospedeiro, como a fibronectina, fibrinogênio e colágeno.
As adesinas responsáveis por essas ligações têm sido A implantação de microrganismos no tecido ósseo pode
demonstradas e denominadas como MSRAMM (microbial ocorrer por via hematogênica, por via direta no momento
surface componentes recognizing adhesive matrix molecules). de um trauma espontâneo ou cirúrgico, como nas fraturas
Sabemos também que determinadas cepas do Staphylococ- expostas, ou por contiguidade a partir de infecções das
cus aureus produtoras de tipos especiais de adesinas codifi- partes moles adjacentes.
cadas geneticamente têm maior potencial de aderência ao As osteomielites pós-traumáticas são devidas, na maioria
osso e cartilagens articulares, contribuindo para a gravi- das vezes, à implantação de bactérias por via di­­reta no osso
dade na evolução do caso. e classicamente representadas pela infecção na evolução das
Outras bactérias identificadas são Streptococcus agalac- fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-operatórias.
tiae, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes e Haemophilus Quanto às fraturas expostas, observamos muitas vezes a
influen­zae, com incidência diretamente relacionada à faixa contaminação pela microbiota intra-hospitalar resultante
etária. Salmonella spp. é um agente importante em pacien- da manipulação peri ou pós-operatória. A classificação de
tes portadores de anemia falciforme. Pseudomonas aerugi- Gustillo hierarquiza as fraturas expostas levando em consi-
deração a gravidade do ferimento, sugerindo o potencial de
nosa e Candida spp. são prevalentes nas osteomielites em
infecção para cada um dos graus de fratura, conforme
usuários de drogas ilícitas endovenosas.
demonstrado na Tabela 14.1.2.
O tratamento da grande maioria dos casos requer a
Um estudo multicêntrico americano demonstrou a
combinação de desbridamento cirúrgico e terapia anti- importância de fatores predisponentes de infecção nas fra-
microbiana adequada. A concentração atingida pelo turas expostas. Os três principais fatores relacionados a
antimicrobiano no osso é um dos fatores determinantes infecção pós-fraturas expostas foram fraturas dos tipos IIIb
da eficácia do tratamento da osteomielite, e, do ponto e IIIc, fraturas abaixo do joelho e o volume de sangue
de vista microbiológico, só é relevante a fração do anti- transfundido no atendimento inicial dos pacientes. Com
microbiano que permanece livre no fluido intersticial. menor importância, foram observados fatores anterior-
Além da concentração óssea adequada, o antimicrobiano mente consagrados, como idade, tempo entre o ferimento
deve ter farmacodinâmica adequada nesse tecido, repre- e o início da antibioticoterapia e/ou cirurgia.
sentada pela relação entre a concentração da droga no Na maioria das vezes os pacientes apresentam febre,
osso e as concentrações inibitórias mínimas (CIM) para sinais inflamatórios locais e drenagem de secreção puru-
a maioria dos agentes relacionados às osteomielites. A lenta pela ferida cirúrgica ou ferimento ainda exposto. A
Tabela 14.1.1 resume as variações descritas das razões exemplo das outras apresentações clínicas das osteomieli-
entre as concentrações óssea e sérica dos antimicrobia- tes, é necessário o isolamento dos agentes etiológicos para
nos estudados.
Quando o diagnóstico clínico é realizado, a possibilidade
de identificar o agente etio­lógico é de aproximadamente Tabela 14.1.2 Risco de Infecção em Fraturas Expostas
60%. Após a coleta dos exames, deve-se iniciar a terapêu-
Tipo de Fratura Risco de Infecção
tica segundo os agentes mais prováveis, conforme caracte-
Tipo I até 2%
rísticas descritas anteriormente e quanto à faixa etária,
Tipo II 2% a 7%
devendo a antibioticoterapia ser reavaliada após resultados
Tipo IIIa 7%
de culturas e adequada ao agente isolado e perfil de sensi-
Tipo IIIb 10% a 50%
bilidade. O tratamento antimicrobiano deve ser mantido
Tipo IIIc 25% a 50%
por 4 a 6 semanas.

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1524 SeÇÃO 14 Infecções Osteoarticulares
a elaboração de antibioticoterapia adequada. Sempre ao
lado da antibioticoterapia correta, o desbridamento cirúr-
gico de todo o tecido mole e ósseo desvitalizado, bem como
a avaliação da retirada de materiais de síntese, é de funda-
mental importância para o controle da infecção. Também,
quanto mais rapidamente for restabelecida a cobertura
cutânea desses ferimentos através de retalhos convencio-
nais ou microcirúrgicos, melhor o prognóstico em relação
às infecções ósseas crônicas.
As osteomielites agudas pós-operatórias não são citadas
claramente na literatura mundial, mas devem ser abordadas
de maneira diferenciada do ponto de vista clínico e orto-
pédico. Geralmente, essas infecções são complicações de
cirurgias ortopédicas eletivas ou de urgência em que houve
a utilização de materiais de síntese. A apresentação clínica
dessa entidade é, por via de regra, aguda, precoce e toxê-
mica, com sinais locais evidentes. Em relação à etiologia,
observamos ainda uma predominância discreta do S. aureus,
porém o crescente número de cirurgias ortopédicas com o
uso de implantes e o aumento nos casos de traumas de alta
energia associados a fraturas expostas fazem que as infecções
por agentes anaeróbios e bacilos Gram-negativos ganhem
importância cada vez maior. Embora representem uma
parcela menor no total de osteomielites, sua importância
clínica é grande pelas particularidades dos padrões de resis-
tência antimicrobiana de tais agentes, pelo risco do surgi-
mento de resistência durante o longo tratamento demandado
e pelas comorbidades geralmente apresentadas pelos pacien-
tes. Ainda mais recentemente, passou a ser descrita a
importância de bacilos Gram-negativos multirresistentes,
especialmente Acinetobacter baumannii, como agentes cau-
sadores de osteomielite aguda pós-traumática em fraturas
expostas dos membros inferiores.
A escolha da antibioticoterapia empírica imediata a ser
instituída até que o desbridamento cirúrgico seja realizado
com obtenção de fragmento ósseo para cultura e antibio-
grama baseia-se no perfil dos agentes mais comumente
relacionados a esse tipo de infecção. Até o resultado da
cultura, é indicada a associação de antibioticoterapia com
ação sobre S. aureus meticilino-resistente, anaeróbios e
bacilos Gram-negativos. Deve-se, também, seguir princí-
pios clássicos baseados no uso de drogas bactericidas e que
tenham concentração óssea conhecida, em dose máxima
para o peso do paciente, com espectro de ação adequado
Tabela 14.1.3 Sugestão de Antibioticoterapia Empírica Inicial para os Casos de Osteomielite Aguda
Tipo de Esquemas Sugeridos Tempo de
Osteomielite Aguda de Antibióticos Tratamento
Hematogênica Oxacilina 4a6
+ semanas
Ceftriaxone
ou
Aminoglicosídeo
Pós-traumática Glicopeptídeo 4a6
+ semanas
Cefalosporina de 4ª geração
ou
Aminoglicosídeo
ou
Carbapenêmico
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para a bactéria isolada no fragmento ósseo e manutenção
por tempo adequado. O tratamento antimicrobiano deve
ser mantido por 4 a 6 semanas. A Tabela 14.1.3 mostra
sugestões de esquemas empíricos para início de tratamento
das osteomielites agudas.
Além desse posicionamento, vale lembrar que a antibio-
ticoterapia não substitui nem exclui a necessidade dos des-
bridamentos cirúrgicos extensos, retirada dos materiais de
sínteses em algumas situações, das reparações ósseas e do
revestimento cutâneo, para a obtenção do controle da
infecção.
O tratamento da osteomielite aguda é cirúrgico, princi-
palmente na vigência de um implante metálico, e o fator
mais crítico do sucesso do tratamento é a qualidade do
desbridamento. Em um estudo prospectivo, randomizado,
todos os pacientes que foram submetidos a um desbrida-
mento agressivo com uma ampla margem de ressecção, com
pelo menos 5 mm, apresentaram completa erradicação da
infecção em pelo menos 1 ano, enquanto no grupo de
curetagem e biópsia intralesional os resultados foram infe-
riores, apresentando recidivas no primeiro ano.
O objetivo do desbridamento é obter uma ferida limpa
e viável através de uma exposição atraumática. O sítio de
infecção deve ser limpo, com retirada de todo componente
com potencial para perpetuar o processo, incluindo corpo
estranho, osso necrótico, tecidos desvascularizados e
implantes não estáveis. Qualquer material residual conta-
minado pode conter microrganismos dentro de biofilmes e
acarretar a falência do tratamento.
No caso de uma infecção aguda, a incisão e a drenagem,
seguidas de uma lavagem copiosa e retirada dos tecidos não
viáveis, reduzem significativamente a carga bacteriana
local, propiciando a ação dos antibióticos e das defesas do
paciente. Nessa situação, os implantes estáveis podem ser
mantidos, pois o tecido ósseo necessita de estabilidade para
que o processo de cura possa ocorrer com consolidação da
fratura e erradicação da infecção. A lavagem deve ser rea-
lizada com solução salina com um volume total de 3 a 9
litros, existindo uma relação direta entre a quantidade de
soro empregada e a redução da carga bacteriana. O emprego
de aparatos de lavagem com pressão mecânica deve ser
evitado, pois, além de causar lesão sobre as partes moles e
no osso, a pressão pode inocular microrganismos profunda-
mente nos tecidos.
Tecidos a Serem
Enviados para Cultura Observações
Osso Considerar punção ou drenagem do
Sangue osso acometido
Reavaliação do tratamento deve ser
guiada pelo resultado da cultura
Osso Considerar retirada de material de
Partes Moles síntese
Exsudato profundo Reavaliação do tratamento deve ser
guiada pelo resultado da cultura
 CAPÍTULO 14.1 Osteomielite Aguda 1525

Em algumas situações em que existe espaço morto após
o desbridamento dos tecidos desvitalizados ou em casos de
infecção óssea com maior tempo de evolução, a utilização
de cimento ósseo (polimetilmetacrilato), impregnado com
um antibiótico para liberação local, está indicada. A justi-
ficativa para essa medida é a possível persistência de um
significante inóculo bacteriano após o desbridamento,
apesar de uma lavagem copiosa com solução salina. A alta
concentração local de antibiótico, geralmente em níveis
superiores aos da concentração inibitória mínima (MIC)
obtida com esse procedimento auxilia na eliminação do
inóculo residual. Os antibióticos utilizados no cimento
ósseo não podem ser termolábeis devido à reação exotér-
mica da polimerização do polimetimetacrilato, que pode
inativar esses agentes.
Outra vantagem do emprego do cimento ósseo como
coadjuvante no tratamento da infecção é que, após 3
semanas da implantação, forma-se uma membrana alta-
mente vascularizada em torno da superfície do cimento que
constituirá leito ideal para a utilização de enxerto ósseo
quando da existência de perda óssea local. Nessa situação,
um segundo procedimento é necessário para a retirada do
cimento impregnado com antibiótico, realização de novo
desbridamento e lavagem exaustiva, sem a excisão da mem-
brana formada em torno da superfície do cimento ósseo.
Quando necessário, a utilização de enxertia óssea do ilíaco,
preferencialmente osso esponjoso, deve ser empregada para
preencher o espaço resultante da retirada do cimento.
As Figuras 14.1.1 a 14.1.9 mostram um caso clínico de
osteomielite aguda pós-traumática com bom desfecho
clínico após condução, como descrito anteriormente.

Figura 14.1.1. Caso clínico: paciente
do sexo masculino, 26 anos de idade,
vítima de acidente automobilístico,
com fratura fechada segmentar do
fêmur esquerdo. Radiografia pré-ope-
ratória em anteroposterior do fêmur
evidenciando fratura cominutiva da
diáfise.
Figura 14.1.2. Radiografia pós-ope-
ratória em anteroposterior do fêmur
esquerdo evidenciando osteossín-
tese com haste intramedular
bloqueada.
Figura 14.1.3. Radiografia pós-opera-
tória em anteroposterior do fêmur
esquerdo com 12 semanas de evolu-
ção evidenciando sinais de periostite
junto à cortical medial do fragmento
intermediário da fratura do fêmur e
reabsorção óssea sem sinais de con-
solidação. Iniciado esquema empí-
rico de antibioticoterapia oral.

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1526 SeÇÃO 14 Infecções Osteoarticulares

A B

Figura 14.1.4. A e B, Paciente com 14 semanas de evolução Figura 14.1.6. Imagem peroperatória de novo procedimento cirúr-
submetido a procedimento cirúrgico, consistindo em retirada da gico, com retirada de todo o tecido ósseo desvitalizado, coleta
haste intramedular e colocação de fixador externo, mantendo de material para cultura e antibiograma, desbridamento dos
antibioticoterapia venosa empírica. tecidos moles e lavagem exaustiva com soro fisiológico.

A B B C

Figura 14.1.5. A e B, Radiografia em anteroposterior do fêmur
esquerdo, com 8 semanas de evolução, após a retirada da haste
intramedular, evidenciando presença de fragmento intermediá-
rio sugestivo de sequestro ósseo. Clinicamente, o paciente
permanecia com sinais de infecção, dor local e elevação de
PCR.
Figura 14.1.7. A–C Imagens da cirurgia após a ressecção de todo
o segmento ósseo desvitalizado, gerando um espaço morto que
foi preenchido por “pérolas” de cimento ósseo com antibiótico.
A imagem radiográfica evidencia a manutenção do fixador
externo e as pérolas de metilmetacrilato com antibiótico preen-
chendo a área de ressecção óssea.

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B al. Directrices Panamericanas para el Tratamiento de las Osteomielites
C multidisciplinar. 1. ed. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 55-59
Figura 14.1.8. Imagens da nova cirurgia, realizada 3 semanas
após a colocação do cimento ósseo com antibiótico. A, Retirada
do cimento ósseo. B, Detalhe da membrana extremamente vas-
cularizada formada em torno do cimento ósseo. C, Enxertia
óssea de osso autólogo retirado do ilíaco para preencher a falha
óssea existente.
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CAPÍTULO 14.1 Osteomielite Aguda 1527
Figura 14.1.9. Imagem radiográfica em anteroposterior do fêmur
12 semanas após a enxertia óssea de ilíaco evidenciando a
consolidação óssea, sem sinais de infecção.
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