1.

Discutir os aspectos epidemiológicos das doenças infecciosas de pele;

2. Compreender a etiologia, fatores de risco, fisiopatologia e manifestações clinicas da erisipela;
3. Explicar quais os exames para diagnostico da erisipela.
1. Doenças infecciosas de pele
 Harrison As infecções da pele e tecidos moles ocorrem em todas as raças, em todos os grupos étnicos e em
todas as localizações geográficas, embora algumas infecções possuam nichos geográficos específicos.
 É importante lembrar que a pele é o maior órgão do corpo humano, uma barreira importante entre nosso
organismo e o meio exterior.
 Além de ser capaz de despertar sensações, expressa um sem número de significativos sinais e sintomas, que
são de auxilio fundamental na identificação de doenças.
 As doenças que acometem a pele podem estar restritas a ela ou, por vezes a pele expressa sinais e sintomas
como a primeira manifestação, ou manifestação tardia de doenças sistêmicas.
 A proteção contra a infecção da epiderme depende da barreira mecânica proporcionada pelo estrato córneo
(camada de queratina, mais superficial), visto que a epiderme é desprovida de vasos sanguíneos.
o A ruptura dessa camada por queimadura ou mordedura, escoriações, corpos estranhos, distúrbios
dermatológicos importantes (p. ex., herpes simples, varicela e ectima gangrenoso), cirurgia ou úlceras
vasculares ou de compressão permite a penetração de bactérias em estruturas mais profundas.
 De modo semelhante, o folículo piloso pode servir como porta de entrada para componentes da flora
normal (p. ex., Staphylococcus) ou para bactérias extrínsecas (p. ex., Pseudomonas na foliculite da banheira
quente).
 A infecção intracelular do epitélio escamoso com formação de vesículas pode surgir por inoculação cutânea,
como na infecção pelo herpes-vírus simples (HSV) tipo 1; através do plexo capilar dérmico, como na varicela
e em infecções por outros vírus associadas à viremia; ou através das raízes nervosas cutâneas, como no
herpes-zóster.
 As bactérias que infectam a epiderme, como o Streptococcus pyogenes, podem ser transferidas
lateralmente para estruturas mais profundas por meio dos vasos linfáticos, evento que resulta na rápida
disseminação superficial da erisipela.
o Mais tarde, o ingurgitamento ou a obstrução dos vasos linfáticos causa edema flácido da epiderme,
outra característica da erisipela.
 UPTODATE Celulite, abscesso ou ambos estão entre as infecções mais comuns da pele e dos tecidos moles.
 A celulite (que inclui erisipela) se manifesta como uma área de eritema, edema e calor da pele; ele se
desenvolve como resultado da entrada de bactérias por meio de brechas na barreira da pele.
 Um abscesso cutâneo é um acúmulo de pus na derme ou espaço subcutâneo.
 Epidemiologia
 Harrinson As infecções da pele e dos tecidos moles têm feito parte do sofrimento humano por séculos.
o Entretanto, entre 2000 e 2004, as admissões hospitalares devidas às infecções da pele e tecidos moles
aumentaram em 27%, um efeito marcante que foi atribuído amplamente ao aparecimento do clone
USA300 do S. aureus resistentes à meticilina (MRSA).
 As infecções da pele e tecidos moles (IPTM) estão entre as condições mais comuns em pacientes que
comparecem ao pronto-socorro.
o Às vezes, são suficientemente graves para levar a choque séptico e justificar a admissão do paciente em
unidade de terapia intensiva (UTI).(1,2) IPTM graves são responsáveis por 4,3 - 10,5% dos episódios
sépticos e têm um nível de fatalidade que varia entre 1,3 e 7,2%
 A erisipela ocorre em crianças pequenas e adultos mais velhos.
o UPTODATE A incidência de celulite é de cerca de 200 casos por 100.000 pacientes-ano e, em regiões não
tropicais, tem predileção sazonal por meses mais quentes.
o A erisipela e celulite tem epidemiologia semelhante, pois, em geral, estão relacionadas aos mesmos
fatores de risco.
o O sexo feminino é o mais atingido e afecta sobretudo os adultos entre os 40 e 60 anos.
o A face constituía a localização típica da erisipela; actualmente, observa-se um predomínio dos membros
inferiores (85%), sendo a localização facial menos comum (10%).

 Bacteriologia
 Celulite e erisipela: as causas mais comuns de celulite são os estreptococos beta-hemolíticos (grupo A, B, C,
G e F), mais comumente Streptococcus do grupo A ou Streptococcus pyogenes; aureus (incluindo
cepas resistentes à meticilina) é uma causa notável, mas menos comum. Bacilos aeróbios Gram-negativos
(como Corynebacterium spp e Staphylococcus epidermidis) são identificados em uma minoria de casos.

2. Erisipela
 Bogliolo A erisipela é infecção bacteriana aguda da derme, localizada, causada principalmente por S.
pyogenes (pertencente ao género Streptococcus, beta-hemolítico do grupo A ), possui acometimento
linfático. Já a extensão deste processo inflamatório ao tecido subcutâneo é denominado celulite.
 Caracterizada por placas edematosas vermelho-escuras bem delimitadas, discretamente elevadas, sensíveis
ou dolorosas, quentes, às vezes com vesículas e bolhas, de preferência nas pernas, na face e nas mãos.
 Associam-se febre e tremores. Linfangite e linfadenite são comuns.
 A lesão pode progredir para pústula, ulceração e necrose; se envolve a fáscia subjacente e músculo, pode
resultar em fascite necrosante.
 Harrison As características que distinguem a erisipela são margens de enduração bem definidas, em especial
ao longo da prega nasolabial, progressão rápida e dor intensa. Bolhas flácidas podem se desenvolver durante
o segundo ou terceiro dia de doença, mas a extensão para tecidos moles mais profundos é rara.
 A descamação da pele comprometida ocorre em 5-10 dias a partir do início da doença.
 Os lactentes e os idosos são mais comumente acometidos, e a gravidade da toxicidade sistêmica é variável.
 

 Etiologia
 A maioria dos casos clássicos da erisipela são causados por estreptococo beta-hemolíticos do grupo A.
 As infecções causadas pelos estreptococos do grupo B são vistas sobretudo em pacientes menores de três
anos de idade.
 Em alguns casos, formas de erisipelas bolhosas, hemorrágicas, necróticas e purulentas podem ocorrer.
 Nos casos mais agressivos, é possível que os agentes etiológicos implicados sejam o Staphylococcus aureus e
bactérias anaeróbicas.
 Os estudos microbiológicos revelam uma incidência de 10 a 17% para a etiologia estafilocócica, embora
alguns autores questionem o o caráter patogênico do isolamento, sobretudo quando é observado a partir de
amostras de pele.
 O Haemophilus influenzae tipo B é o principal agente etiológico da erisipela facial em pacientes menores de
dois anos de idade.
 Na literatura também são relatados casos, sobretudo em imunodeprimidos, de infecções erisipela-simile
causadas por streptococcus pneumoniae, pseudômonas aeruginosa, Campylobacter pneumoniae,
pseudômonas aeryginosa, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica e Klebsiella pneumonia.
 Fatores de Risco
 A presença de condições e/ou patologias que favoreçam o desenvolvimento de uma infecção cutânea
constitui um dado valioso para o diagnóstico diferencial e, dado o carácter potencialmente recidivante desta
infecção, o seu reconhecimento é indispensável para uma eficaz prevenção.
 Os fatores predisponentes associados ao risco de celulite e / ou abscesso cutâneo incluem:
o Rompimento da barreira da pele devido a trauma (como abrasão, ferida penetrante, úlcera de pressão,
úlcera venosa da perna, picada de inseto, uso de drogas injetáveis);
o Inflamação da pele (como eczema, radioterapia, psoríase);
o Edema devido à drenagem linfática prejudicada;
o Edema devido a insuficiência venosa;
o Obesidade;
o Imunossupressão (como diabetes ou infecção por HIV);
o A pele se rompe entre os dedos dos pés ("intertrigo da teia dos dedos dos pés"); estes podem ser
clinicamente inaparentes;
o Infecção cutânea pré-existente (como tinea pedis, impetigo, varicella).
o Alcoolismo Crônico

 Fisiopatologia
 A pele normal possui papel crítico na defesa contra uma variedade de patógenos.
o A infecção cutânea, freqüentemente, surge em decorrência de ruptura da integridade da epiderme. A
infecção instala-se com a invasão da derme e do subcutâneo pelo patógeno e mecanismos inflamatórios
são elicitados como resposta à invasão.
o Nem sempre é possível o isolamento do microorganismo, sugerindo que muitas das alterações clínicas
locais são mediadas por citocinas e/ou toxinas.
o A flora cutânea normal é composta por estafilococos coagulase negativos, difteróides aeróbicos
(Corynebacterium spp) e difteróides anaeróbicos (Propioniobacterium acnes). Se a flora normal é
erradicada ou diminuída, espécies patogênicas podem proliferar-se.
o Há, também, a propensão de invasão de vasos linfáticos e sanguíneos, resultando em linfangite,
linfadenite, bacteriemia e septicemia
 A erisipela é causada pelas exotoxinas provenientes da infecção superficial com S. pyogenes.
o S. pyogenes possui uma capsula formada por ácido hialuronico, componente idêntico ao encontrado no
tecido conjuntivo, torna a cápsula não imunogênica e confere resistência à fagocitose.
o O S. pyogenes também expressa a proteína M, uma proteína de superfície que impede a fagocitose da
bactéria.
o Tudo isso causa fatores que aumento a virulência e a proliferação dessa infecção.
o Os S. pyogenes virulentos têm sido referidos como bactérias comedoras de carne, porque causam uma
fasciite necrosante rapidamente progressiva
 O S. pyogenes secreta uma exotoxina pirogênica, codificada por um fago, que causa febre e exantema na
escarlatina.
 A lesão cutânea é, habitualmente, única e estende-se de forma centrífuga atingindo, em média, 10 a 15 cm
no seu maior eixo. Podem observar-se vesículas e bolhas, geralmente flácidas, de conteúdo translúcido e,
por vezes, com dimensões significativas (erisipela bolhosa).

 Manifestações clinicas
 As erisipelas costumas se iniciar de forma súbita e são acompanhadas de sinais e sintomas sistêmicos como
febre (38 a 40 C), calafrios, mal-estar e náuseas.
 Após uns períodos de incubação de dois a cinco dias, surge uma área eritematosa que progressivamente
aumenta de tamanho, podendo atingir de 10 a 15 cm de diamentro em seu maior eixo.
 A área acometida apresenta-se quente, dolorosa, edemaciada e com bordas nítidas.
 Podem existir vesículas, bolhas e pequenas áreas hemorrágicas, sobretudo nos idosos.
 É frequente a presença de linfadenopatia regional e linfagite, o que favorece novos episódios.
 Quando há resolução do processo, só pode ocorrer descamação e hiperpigmentação pós-inflamatória.
 O local mais comumente acometido são as pernas, onde frequentemente são encontradas ulceras, feridas
ou intertrigo entre os dedos dos pés, constituindo-se possíveis portas de entrada.
 O segundo local mais comum para as erisipelas estreptocócicas é a face, onde dificilmente se identifica a
porta de entrada.

 Com a instituição terapêutica adequada, a evolução de uma erisipela é favorável em 80% dos casos.
 A febre cessa em 48 a 72 horas após o inicio da antibioticoterapia, seguida da melhora progressiva dos sinais
locais, geralmente entre o quarto e o sexto dia. A resolução completa ocorre em duas semanas.

 As complicações precoces são raras.

o Dentre elas destacam-se o abscesso e/ou necrose (3 a 12%), cujo reconhecimento é importante por
requerer com frequência tratamento cirúrgico.
o A trombose venosa profunda é outra complicação, embora rara (2 a 7,8%), e deve ser considerada
quando a resposta à antibioticoterapia não for favorável.
o Além disso, pode haver agravamento de doença associada (0,6%): alcoolismo, diabetes, insuficencia
renal ou cardíaca.
 As complicações representam a complicação tardia mais frequente (25%), sendo responsável pela elevada
taxa de morbidade.
o Alguns estudos apontam a persistência do intertrigo interdigital, o linfodema crônico, a presença de um
agente que não o estreptococo do grupo A e a terapêutica antiboitica não adequada como os principais
responsáveis.

 Diagnóstico
 O diagnóstico das erisipelas é essencialmente clinico.
 Nos casos em que a apresentação inicial é típica e na ausência de comorbidade, é desnecessária a avaliação
diagnostica adicional e o doente pode ser tratado em regime ambulatorial.
 Dentre os exames laboratoriais de rotina, leucograma mostra leucocitose com desvio para a esquerda.
 A dosagem dos títulos de antiestreptolisina. O constitui um bom marcador para infecções cutâneas
causadas pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A .
 O diagnóstico definitivo só é confirmado pelo resultado das culturas. No entanto, isso não deve atrasar o
início da terapia em pacientes com sinais e sintomas clássicos.

Exame bacteriológico
 Tal como em qualquer processo de natureza infecciosa, o isolamento do agente responsável é o argumento
definitivo para o diagnóstico. No entanto, na erisipela a contribuição diagnóstica da bacteriologia é limitada
pela sua fraca sensibilidade ou positividade tardia.
 Uptodate As hemoculturas são positivas em somente 10% dos casos.
 O isolamento do agente responsável através da cultura de amostras da pele afectada, obtidas por diversos
métodos (aspiração de bolhas, aspiração por agulha após injecção de soro fisiológico, biopsia cutânea) tem
uma sensibilidade baixa (5-41%) e coloca problemas de interpretação dada a possibilidade de contaminação
por flora comensal.
 A pesquisa de antigénios por imunofluorescência directa ou pela técnica de aglutinação em látex, a partir de
amostras de pele, permite aumentar esta sensibilidade. A serologia estreptocócica, que deve incluir a
determinação seriada dos títulos de anti-estreptolisina O e anti-desoxiribonuclease B, com 10 a 15 dias de
intervalo para garantir a sua especificidade, só permite um diagnóstico retrospectivo.

Exame histológico de pele

 A realização de uma biópsia cutânea não está indicada no contexto da investigação diagnóstica de um caso
suspeito de erisipela.
 Em primeiro lugar, carece de especificidade, mostrando uma inflamação neutrofílica intensa da derme e, em
menor grau, da hipoderme com envolvimento linfático; é rara a observação dos agentes patogénicos.
 Por outro lado, a realização desta técnica invasiva acarreta um risco iatrogénico não desprezível em face da
possibilidade de ulceração secundária em área de pele já severamente afectada.

Imagiologia
 Radiografias são úteis para o diagnóstico de exclusão na suspeita de abscessos e osteomielite.
 Nos casos de apresentação atípica, em que o diagnóstico diferencial com a TVP se coloque, pode ser útil a
realização de ecodoppler venoso dos membros inferiores.
o O risco de TVP é baixo em doentes hospitalizados por erisipela e, na ausência de suspeita clínica
documentada, não está indicada a sua pesquisa sistemática através deste exame.
 Num estádio inicial da infecção e nas situações em que estejam presentes, na admissão, sinais locais de
gravidade (sobretudo necrose e hipostesia) a distinção entre erisipela grave e FN pode ser difícil com base
exclusiva em critérios clínicos.
 A ressonância magnética nuclear (RMN) pode ser um exame de extrema utilidade, permitindo a identificação
de alterações ao nível do tecido adiposo da hipoderme e fáscias musculares profundas (colecções líquidas,
espessamento e captação de contraste).
 No entanto, a realização de um estudo imagiológico não deve atrasar a atitude cirúrgica, fundamental
quando a probabilidade de FN é elevada.

Testes epicutâneos
 A realização de provas epicutâneas pode justificar- -se nos casos em que se verifica aplicação prévia de
tópicos, existência de prurido e/ou resposta insatisfatória à antibioterapia.
 A associação de uma DC é frequente no contexto das infecções cutâneas devido à comercialização de
diversos produtos com elevado potencial sensibilizante e aos marcados hábitos de auto-medicação da nossa
população.
 Estes testes devem ser efectuados após a fase aguda, utilizando alergéneos padronizados e os
medicamentos suspeitos.

Diagnostico diferencial
 O diagnóstico diferencial entre as infecções cutâneas inclui patologias infecciosas e não infecciosas. Entre as
infecciosas, doenças como a fasceíte necrosante, gangrena gasosa, síndrome do choque tóxico, osteomielite
devem ser afastadas na avaliação inicial do paciente pelas suas importantes implicações terapêuticas.
 Quadros não infecciosos como dermatite de contato, trombose venosa profunda, gota, mordidas de insetos
e reações a drogas, também podem confundir o diagnóstico.
Diferença entre erisipela e celulite
 O diagnóstico de erisipela e celulite é baseado fundamentalmente nas manifestações clínicas.
 A principal forma de diferenciação entre elas está na observação das margens da lesão.
  Enquanto que na primeira é elevada e bem delimitada, na segunda mostra-se indistinta, gradualmente se
misturando com as áreas de pele normal.
 Prevenção
 A prevenção da erisipela passa por reduzir o peso, tratamento adequado das doenças cardiovasculares que
causam inchaço (edema) dos membros inferiores, identificação e tratamento adequado das feridas da
pele, medidas de higiene, como secar as pregas interdigitais, usar calçado arejado e meias de algodão,
e tratamento das infeções locais.

Bibliografia
Celulite e abscesso cutâneo: epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e
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INFECÇÕES BACTERIANAS DA PELE

http://drluizporto.com.br/wp-content/uploads/2017/03/INFEC%C3%87%C3%95ES-BACTERIANAS-DA-PELE-Cap
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MÓNICA CAETANO, ISABEL AMORIM. Erisipela. Acta Med Port 2005; 18: 385-394 - Baixado

INFECÇÃO NOS TECIDOS MOLES – ERISIPELA

http://www.cic.fio.edu.br/anaisCIC/anais2015/pdf/bio006.pdf

Infecções da pele e de tecidos moles na unidade de terapia intensiva: estudo retrospectivo em um centro terciário

https://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n2/0103-507X-rbti-20170019.pdf