Psoríase

Doença de pele crônica, recorrente inflamatória com presença de

placas eritematosas descamativas simétricas, podendo acometer
articulações. Afeta 2-3% da população e é universal.

Muito influenciada por fatores genéticos e ambientais (stress,

infecção, trauma), é imunomediada e é ocasionada por uma
hiperprolifereção epidérmica por conta de alterações no
crescimento e diferenciação.

Incidência parecida entre gêneros. Pode acometer em qualquer

idade, mas pico de primeira ocorrência costuma ser entre 20-40.

Etiopatogenia

Genéticos: HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-DR6, HLA-B27.Imunológicos: IFN-gama e TNF-alfa. Fatores precipitantes
incluem: Medicamentos (betabloqueadores, Lítio, IECA), Streptococcus (especialmente crianças), HIV, Estresse
emocional. A inflamação crônica mediada principalmente por conta do TNF-alfa pode desencadear Síndrome
metabólica. Obesidade. Dislipidemia. Hipertensão. Resistencia periférica a insulina. Histológicamente há acantose
levando a aprisionamento de interstício onde os vasos ainda são proeminentes na sua ponta. Há vasos simetricamente
sendo distribuídos nas tarves da epiderme que foi pra dentro da derme.

Clínica:

 Placas eritematosas descamativas, bem delimitadas,

simétricas, com escamas prateadas.
 Halo de Woronoff: Halo hipocrômico ao redor da lesão.
 Pode haver prurido
 Fenômeno de Koebner: Aparecimento de lesão após trauma
local. Não ocorre apenas na psoríase, mas no Vitiligo, Líquen
plano etc.
 Acometimento ungueal (até 90% dos pacientes)
 Através da curetagem metódica de Brocq (escarificação de
uma lesão descamativa), as escamas podem ser soltas de
forma estratificada (sinal da vela), chegando numa
membrana translúcida e depois disso havendo sangramento
puntiforme (sinal do orvalho sangrante ou Sinal de auspitz).

Formas Clínicas:

1. Vulgar ou em placas: Costuma ocorrer nas (edemaciada) ou fina.

faces extensoras, região sacral e couro
cabeludo. Diagnóstico diferencial com
dermatite seborreica. Pode ser infiltrada
2. Gutata, em gotas ou eruptiva: Surgimento
abrupto de pápulas eritemodescamativas, com
preferencia de membros e tronco. Costuma
acometer mais crianças, adolescentes e adultos
jovens e costuma ocorrer após um quadro de
IVAS de Streptococcus. Polo benigno, podendo
ter involução de 2 a 3 anos. Também pode
evoluir pra forma clássica.
desencadeante mais comum para a evolução
eritrodérmica é o uso de corticoterapia
sistêmica. Não dar prednisona pro paciente
psoriático a não ser que tenha indicação
absoluta, para não evoluir pra pustulosa ou
eritrodérmica.

5. Invertida: Ocorre nas dobras do corpo. Bem

3. Pustulosa: Presença de pequenas pústulas
estéreis com eritema local. Podem ser
localizada ou generalizada. A generalizada pode
ocorrer durante a gestação (Psoríase pustulosa
generalizada da gestação) ou pode ter o nome
de Psoríase de Von Zumbusch, quando não
relacionada à gravidez. Há Febre, Adinamia e
inapetência (inflamação sistêmica). A localizada
pode ser a Acrodermatite contínua de
Hallopeau (periungueal, que inclusive pode
gerar onicólise- perda de unhas), que pode
estar associada a artrite da região distal. E a
Psoríase pustulosa palmo plantar (Pústulas
maiores, o estrato córneo mais espesso
aprisiona as lesões, gerando dor ao caminhar).
eritematosa (vermelho brilhoso acetinado),
com menos descamação por serem áreas mais
hidratadas. Ocorrem principalmente na região
inguinal, inframamária e anogenital. Mais
comum em pacientes imunossuprimidos.
Costuma ser oligosíntomática. Porém pode
haver fissura da região. É semelhante a
intertrigo (também há maceração/eritema mas
este melhora mais facilmente com tratamento
tópico). Pode complicar com cândida.

6. Ceratodérmica (palmoplantar): Descamação

importante de mãos e pés. Costuma poupar o
cavo plantar. Diagnóstico diferencial por
dermatite de contato alérgica. Costuma não
haver sincronia entre sintomas de mãos e pés.
4. Eritrodérmica: Eritema e descamação em mais
de 80-90% do corpo (variando de acordo com o
autor). Pode ocorrer como uma evolução da
doença ou em paciente imunodeprimido. Trata-
se de um caso grave, uma vez que grande parte
da barreira da pele está comprometida,
podendo gerar desidratação, hipotermia e
infecção. Podendo ser necessário internação. O
 7. Ungueal: Pode afetar 1 ou todas as unhas.
Pitting (depressões cupuliformes) e manchas
de óleo (descolamento da unha), pode levar a
onicólise (perda da unha).
8. Artrite Psoriática: 75% ocorre depois do
acometimento de pele, 15% simultâneo e 10%
Diagnóstico:
Questionar histórico familiar e fatores de risco, fazer
Ectoscopia, usar critérios de classificação, manobra
semiológica de curetagem de Brocq e até biópsia.
Em quadros sistêmicos: hemograma, VHS, PCR,
Bioquímica (distúrbio hidroeletrolítico).
Gutata: ASLO, devido a estreptocócica.
antes. Soronegativa, costuma afetar enteses
sinóvias e articulações periféricas e sacras
ilíacas espinhais. Existem três formas: Mono ou
oligoartrite assimétrica (principalmente
interfalangianas distais e proximais, no geral
palpando as metacarpofalangeana. Importante
pra diferencias de artrite reumatoide). Também
há a poliartrite simétrica, com o
comprometimento simétrico de pequenas
articulações, podendo ser confundida com
artrite reumatóide. A axial (Espondiloartrite)
com comprometimento sacroilíaca espinhais
(associação com artrite periférica). E a
Mutilante, que gera deformidade permanente
e destruição articular.
Os achados sugestivos da biópsia são:

 Espessamento da camada córnea e pequenos pontinhos negros nessa camada (núcleos) em uma camada que
não deveria ser nucleada (paraqueratose).
 Há acantose (espessamento universal de todas as camadas)
 As papilas dérmicas se encontram superficiais, gerando adelgaçamento suprapapilar (derme superficial).
 Microabcessos de Munro, menos comum (presença de neutrófilos na camada córnea).
 Pústula espongiforme de cogi, menos comum (acúmulo de neutrófilos logo abaixo da camada córnea).

Diagnóstico Diferencial:

 Dermatite seborreica  Candidíase

 Dermatite de contato  Micose fungoide
 Pitiriase rósea  Hanseníase
 Farmacodermias

Tratamento

Tratamento tópico:

 Emolientes e ceratolítios para hidratar a pele, á base de ureia/ ácido salicílico. Melhora a aparência e restaura a
barreira cutânea.
 Derivados do alcatrão. Efeito anti-inflamatório e anti-proliferativo. Coaltar e LCD. Sendo o Coaltar usado com
fototerapia, formando o método de Goeckerman, método altamente eficaz.
 Antralina (derivado de antraceno): Antimitótica, mas irritativa, não deve ser usada em locais de pele delicada
(rosto, dobras e genitais).
 Análogos da vitamina D (calcipotriol): Diminui proliferação epidérmica.
 Inibidores da calcineurina (imunomoduladores), sendo os principais tacrolimus e pimecrolimus. Pouco
potentes, são usados em locais em que a pele é fina.
 Corticóide. Anti-inflamatório, anti-proliferativo. Deve ser usado com cuidado para evitar efeito rebote e efeitos
adversos como atrofia e telangectasia.

Quem faz terapia tópica? > Paciente com menos de 20% da superfície corpórea. Boa qualidade de vida. Sem artrite. Lista
de opções acima.

Fototerapia:

É uma opção para a terapia da doença

moderada a grave ou refratária às medidas
tópicas.

Tratamento misto:

(1) PUVA (Psoraleno + UVA)

(2) Método de Goeckerman (coaltar +
UVB)

Tratamento sistêmico:

 Acitretina;
 Metotrexate;
 Ciclosporina (Boa pra pustulosa);
 Apremilast
Quem faz terapia sistêmica? > Mais de 20% da superfície corpórea OU Qualidade de vida ruim OU Presença de artrite.
Psoríase artropática deve ser tratada sempre com Metotrexato OU Imunobiológicos.

Imunobiológicos:

 Anti-TNF: Infliximabe; Etanercepte; Adalimumabe.

  Anti IL12 e IL23: Ustequinumabe.

Bibliografia

 BOLOGNIA, Jean L.; DERMATOLOGIA, Rio de Janeiro, Editora Elsevier, 2011.

 AZULAY, Ruben David; DERMATOLOGIA, 5 ed., Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2008.
 Ministério da Saúde; PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA PSORÍASE, Brasília, 2020.
 Sociedade Brasileira de Dermatologia; CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2020, 3°ed.