MEDGRUPO - Ciclo 1: MEDCURSO
dermatites
eritematodescamativas e papulares
PSORÍASE
MEDI Vídeo 12
A psoríase é uma doença crônica hiperprolife-
rativa inflamatória da pele, relativamente co-
mum, caracterizada pelo surgimento de pápulas
eritematoescamosas que confluem formando
placas, de aspecto tão característico que geral-
mente não causa problemas para o diagnóstico.
Em alguns casos, está associada a uma doença
articular soronegativa, a artrite psoriásica. A
sua etiopatogenia é desconhecida, embora seja
uma doença imunomediada.
1. Epidemiologia e Fatores de Risco
A prevalência da psoríase varia em torno de 2%
da população. A doença acomete igualmente
ambos os sexos e aparece em qualquer idade
(inclusive crianças), embora o principal pico
de incidência seja entre 20-30 anos, com um
segundo pico entre 50-60 anos.
Aceita-se uma predisposição genética, com
herança multigênica, mas que requer fatores
ambientais para sua expressão. Se um dos pro-
genitores tem psoríase, a chance de aparecer
a doença no descendente é de 8%; se os dois
pais têm psoríase, a chance eleva-se para 40%...
Existe uma correlação da forma cutânea vulgar
(mais comum) com os antígenos HLA-Cw6,
B13 e B17, enquanto as formas artropática e
pustulosa estão mais relacionadas ao HLA-B27
(um importante marcador genético das espon-
diloartropatias soronegativas...).
Existem fatores desencadeantes que podem
exacerbar a psoríase: (1) estresse emocional;
(2) alguns medicamentos, como betabloquea-
dores, antimaláricos, sais de lítio, indometa-
cina e inibidores da ECA; (3) infecções, como
a estreptococcia por S. pyogenes (psoríase
gutata) e a infecção pelo HIV (forma genera-
lizada de psoríase); e (4) fatores físicos, como
trauma cutâneo (de qualquer tipo) e outras der-
matites, provocando o fenômeno de Koebner
(ver adiante).
Por outro lado, a exposição solar parece ter
efeito de melhora das lesões, um benefício
que pode ser explorado na terapia da doença...
2. Patogenia e Patologia
A psoríase é uma doença que cursa com ativi-
dade inflamatória da derme papilar (justifican-
do o eritema) e hiperproliferação da epiderme
(justificando espessamento e descamação). Na
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Capítulo 5 - Dermatites 98
epiderme, o ciclo celular dos queratinócitos
está bastante encurtado. A interação entre os
queratinócitos, células de Langhans e linfóci-
tos T parece ser fundamental para o desenvol-
vimento da doença. A expressão de adesinas
e a liberação de mediadores pelas células da
epiderme servem como importante fator de
quimiotaxia para neutrófilos e monócitos.
Entre eles, destacam-se os leucotrienos (expli-
cando a exacerbação pelo uso de indometaci-
na, um inibidor da ciclo-oxigenase). A doença
é mediada pelo linfócito T, sendo o TNF-alfa
uma das principais citoquinas implicadas na
patogênese da doença.
A histopatologia é característica, tendo os se-
guintes achados: (1) paraceratose (apareci-
mento de núcleo nas células da camada córnea);
(2) ausência da camada granulosa; (3) acantose
(espessamento da camada espinhosa); (4) atro-
fia das áreas suprapapilares; (5) papilomatose
(projeção das papilas dérmicas sobre a epider-
me); (6) infiltrado inflamatório misto na derme
papilar; (7) acúmulo de neutrófilos dentro do
estrato córneo (microabscesso de Munro) e
formando coleções na epiderme (pústula es-
pongiforme de Kogoj), esta última envolvida
na psoríase pustulosa.
3. Manifestações Clínicas
As lesões típicas são placas eritematoesca-
mosas, bem delimitadas (envoltas por pele
normal), de tamanhos variados (FIGURAS
1A e 1B). As escamas são grandes e de tonali-
dade prateada (escamas psoriasiformes). Em
relação à distribuição, tamanho e morfologia
das lesões, podemos definir a psoríase vulgar
(forma mais comum, com as lesões típicas su-
pracitadas) e as formas variantes de psoríase:
numular, girata, anular, pustulosa entre outras.
Na maioria das vezes, as lesões são assintomá-
ticas, embora uma minoria de pacientes refira
prurido e sensação de queimação, especialmen-
te nas lesões palmoplantares e intertriginosas.
Algumas lesões de psoríase apresentam um
halo hipocrômico ao redor das lesões conhecido
como halo de Woronoff.
Fig. 1A
Fig. 1B*
Fig. 1: Lesão típica da psoríase.
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O sinal de Auspitz (sinal do orvalho sanguí-
neo) é característico e utilizado como auxílio
no diagnóstico clínico da psoríase: após cureta-
gem e remoção mecânica das escamas, brotam
depois de alguns segundos gotas de sangue
da lesão (FIGURA 2). Este processo é deno-
minado curetagem metódica de Brocq; numa
primeira etapa há o destacamento da escama
(sinal da vela) e posteriormente vamos obser-
var o aparecimento de uma membrana opaca
translúcida chamada (membrana de Duncan).
Fig. 2: Sinal de Auspitz.
O fenômeno de Koebner (FIGURA 3) é ca-
racterístico da psoríase e do líquen plano. É
o surgimento de uma lesão típica da doença
em áreas de trauma cutâneo (cicatrizes) de
Fig. 4A: Locais típicos da psoríase vulgar (couro cabeludo, pavilhão auricular).
Fig. 4B: Locais típicos da psoríase vulgar (cotovelos, joelhos, mãos, tronco).
Capítulo 5 - Dermatites 99
vários tipos (abrasões, incisões, queimaduras,
contusões, escoriações, raspagem, depilação,
tatuagens, fricção, fita adesiva etc.), irritantes
químicos e outras dermatites.
Fig. 3: Fenômeno de Koebner (após retirada
de um adesivo).
Psoríase vulgar ou Psoríase em placas
(forma crônica estacionária)
É a forma mais comum e uma das mais benignas.
Os locais mais frequentes (FIGURAS 4A, B e
C) são, por ordem decrescente: couro cabeludo,
com placas bem delimitadas e seus bordos apare-
cem nos limites do escalpo e na região retroauri-
cular, face extensora dos cotovelos e flexora dos
joelhos, região lombossacral e periumbilical no
tronco, pavilhão auricular e dorso das mãos.
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Fig. 4C: Psoríase na infância.****
Uma vez instaladas, as lesões tendem a seguir
um curso crônico e flutuante, ocorrendo pe-
ríodos de remissão em cerca de 30% dos ca-
sos, seguidos por períodos de exacerbação, de
intervalo variável e imprevisível.
Subtipos da psoríase vulgar
Psoríase vulgar generalizada: as placas são de
tamanho maior e acometem diversas áreas do
corpo, (FIGURA 5) incluindo couro cabeludo,
tronco e membros.
Fig. 5: Psoríase vulgar generalizada.
Psoríase girata e anular: na psoríase girata, as
placas são confluentes e circinadas; na psoríase
A**
B D
Fig. 7: Psoríase invertida (axilar e genital).
Capítulo 5 - Dermatites 100
anular, as placas apresentam clareamento cen-
tral e parecem mapas geográficos (FIGURA 6).
Fig. 6: Psoríase anular.
Psoríase invertida
Placas eritematosas crônicas com pouca ou
nenhuma descamação (FIGURA 7), localiza-
das nas regiões intertriginosas (axilas, região
inguinal, genitália, pescoço). Costumam ser
algo pruriginosas.
Psoríase ungueal
As unhas estão comprometidas em 35-50%
dos casos (FIGURA 8A), sendo uma impor-
tante característica da doença. Geralmente, o
paciente também possui lesões cutâneas da
psoríase, embora existam casos de envolvi-
mento ungueal isolado. As principais altera-
ções ungueais da psoríase são: (1) depressões
puntiformes (pitting); (2) manchas amarelas
abaixo da lâmina ungueal; (3) descolamento
da lâmina ungueal; (4) fissuras longitudinais;
(5) ceratose subungueal; (6) onicodistrofia
grave. Há casos também de perda ungueal
(anoníquia), especialmente nas formas pustu-
losas. O comprometimento pode ser de uma,
poucas ou todas as unhas.
C
MEDGRUPO - Ciclo 1: MEDCURSO Capítulo 5 - Dermatites 101

Psoríase pustulosa generalizada

Também chamada de psoríase pustulosa de

von Zumbusch, é uma forma de evolução
hiperaguda e episódica, associada a sinais Fig. 9: Psoríase
e sintomas sistêmicos. O principal fator pustulosa
desencadeante é a suspensão abrupta de generalizada.
corticosteroides sistêmicos, usados (errada-
mente) para tratar outras formas de psoríase
ou qualquer outra doença. Pode também
ocorrer seguindo uma farmacodermia exante-
matosa. Tem o início súbito, com febre alta,
mal-estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica,
aumento do VHS e hipocalcemia. A erupção
pustulosa aparece logo após a febre e vem em
surtos que duram vários dias. Há casos re-
gistrados de fatalidade. A psoríase pustulosa
disseminada na gravidez e conhecida como
impetigo herpetiforme (FIGURA 8B).
Psoríase eritrodérmica

É uma forma generalizada de psoríase que se

manifesta com eritema e descamação por quase
todo o tegumento corporal (FIGURA 10), com
alterações na termorregulação, hemodinâmica
e no equilíbrio hidrossalino. Faz diagnóstico
diferencial com outras causas de eritrodermia
difusa, como farmacodermias, dermatite atópi-
ca e micose fungoide com síndrome de Sézary.

Fig. 8A: Psoríase ungueal: pitting e coloração

amarelada.

Fig. 10: Psoríase eritrodérmica.****

Fig. 8B***
As pústulas são múltiplas, pequenas (2-3 mm),
apresentando halo eritematoso e que se distri-
buem simetricamente pelo tronco e extremida-
des proximais. As placas eritematosas tendem à
confluência, gerando grandes áreas de eritema
contendo as pústulas (FIGURA 9).
Psoríase guttata
É uma forma benigna de início abrupto, com
lesões arredondadas pequenas (0,5-1,5 cm)
esparsas, predominando no tronco superior
e extremidades proximais (FIGURA 11).
Frequentemente acomete crianças ou adultos
jovens dias após uma estreptococcia do trato
respiratório superior.
Artrite psoriásica

Psoríase pustulosa localizada A lesão articular ocorre em 5-20% dos pacientes

com psoríase, sendo caracterizada por uma ar-
Existem duas formas: (1) psoríase pustulosa pal- tropatia crônica inflamatória soronegativa (fator
moplantar; e (2) acrodermatite contínua de Hal- reumatoide negativo), relacionada ao HLA-B27
lopeau (pústulas nos quirodáctilos e artelhos). (espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 e B38
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(artrite periférica). As cinco formas foram de-
vidamente descritas no bloco de Reumatologia,
bem como o diagnóstico e tratamento.
Fig. 11: Psoríase guttata.
4. Diagnóstico
Na maioria das vezes é clínico, pelo aspecto e
distribuição das lesões e pela presença do sinal
de Auspitz. Na dúvida, podemos confirmá-lo
com a biópsia.
5. Tratamento
Não existe um tratamento definitivo da pso-
ríase, sendo o seu objetivo o controle clínico
da doença, utilizando fármacos tópicos e/ou
sistêmicos com propriedades antiproliferativas
e anti-inflamatórias.
Como a psoríase é uma doença crônica, que pode
durar muitos anos, é importante avaliar o pacien-
te de forma cuidadosa para fazer um bom plane-
jamento de tratamento. Esse planejamento irá
depender não só do tipo da psoríase como também
da extensão da doença cutânea e articular. Em
caso de envolvimento articular, é importante tra-
balhar em conjunto com o reumatologista.
Tratamento tópico
É usado para as formas localizadas (psoríase
leve a moderada). Várias são as opções: cor-
ticoides tópicos (ex.: betametasona 0,05%),
coaltar (alcatrão), em preparações 2-5% em
vaselina ou óxido de zinco 20%, antralina
(ditranol) 0,1-0,5% + ácido salicílico 1-2%,
aplicado 1x/dia ou 1-3% em veículo aquoso,
aplicar por 20-30min e retirar, 1x/dia (terapia
de contato curto), calcipotriol (análogo da
vitamina D) a 0,005% 1x/dia, tazaroteno (re-
tinoide) em gel 0,1%. Existem tópicos para pso-
ríase sob a forma de creme, pomada e xampu.
No tratamento facial, podemos utilizar ainda
tacrolimus ou pimecrolimus como alternativa
ou para poupar os corticoides.
Fototerapia
É uma opção para a terapia da doença modera-
da a grave ou refratária às medidas tópicas. A
Capítulo 5 - Dermatites 102
terapia tópica geralmente é necessária de forma
adjuvante e para alívio sintomático. A fototera-
pia utiliza a aplicação da radiação ultravioleta
nas lesões psoriásicas. Existem dois métodos:
(1) PUVA (Psoraleno + UVA): consiste na
aplicação de doses progressivas (2-3x/semana)
de radiação UVA, aplicadas após 2h da ingestão
do Metoxipsoraleno (MOP), uma substância
fotossensibilizante. A combinação do psorale-
no com os raios UVA inibe a síntese do DNA
da lesão, determinando progressiva regressão.
Após cada aplicação, é fundamental a proteção
contra a luz solar por 24h, sendo necessário
também o uso de óculos escuros neste período.
Além dos efeitos colaterais imediatos, geral-
mente leves, múltiplas sessões de PUVA podem
aumentar o risco de envelhecimento cutâneo e
carcinoma espinocelular da pele. (2) Método
de Goeckerman (coaltar + UVB): uma poma-
da de coaltar é aplicada em todas as lesões e o
paciente é submetido a doses diárias de UVB.
Possui eficácia semelhante à PUVA.
Terapia sistêmica
Indicada nos pacientes refratários ou com con-
traindicação à fototerapia e nos casos graves e
extensos de psoríase (particularmente, a pso-
ríase eritrodérmica e forma pustulosa genera-
lizada, bem como na forma artropática). Veja
as opções mais utilizadas:
a) Acitretina: este derivado do ácido transreti-
noico substituiu o etretinato na terapia da pso-
ríase, por ter meia-vida mais curta e, portanto,
melhor risco de teratogenia em mulheres. A
principal indicação é na psoríase pustulosa
generalizada, na qual age rapida­mente! A dose
é de 0,5-1,0 mg/kg/dia por 3-4 meses. Pode ser
usado em combinação com PUVA (RePUVA);
b) Metotrexate: trata-se de um agente citotóxico
inibidor da síntese de DNA por antagonismo da
diidrofolato redutase. É feito na dose de 15 mg/
semana (5 mg 12/12h por três tomadas). A dose
cumulativa do metotrexate deverá ser sempre
calculada, já que, a partir de 1,5 g, deverá ser
considerada a realização de biópsia hepática para
prevenir a grave hepatotoxicidade (cirrose he-
pática). Outros efeitos adversos são: leucopenia,
mucosite, intolerância gastrointestinal;
c) Ciclosporina: imunossupressor que inibe
a produção de IL-2 pelos linfócitos T. Pode
ser usado no lugar do metotrexate em casos
selecionados. A dose inicial é de 2,5-3 mg/kg/
dia. A função renal deve ser monitorizada e a
droga suspensa se houver aumento de mais de
50% da creatinina;
d) Biológicos: proteínas ligantes derivadas de
células vivas que objetivam bloquear molécu-
las/citocinas (TNF-alfa) da ativação inflama-
tória mediadoras da resposta Th1, no caso da
psoríase. Os principais exemplos são etaner-
cept, infliximab e adalimumab. Outras opções
seriam o ustekinumab, cujos alvos são IL-12 e
IL-23; bem como o secukinumab, ixekinumab
e brodalumab, anticorpos anti-IL-17A.
MEDGRUPO - Ciclo 1: MEDCURSO Capítulo 5 - Dermatites 103

e) Apremilast: agente oral inibidor de fosfo-

diesterase tipo 4, capaz de reduzir algumas
citocinas envolvidas na patogênese da psoríase.

É importante marcar que o uso de corti-

costeroide sistêmico pode levar ao rebote
da psoríase se não usado adequadamente,
sendo em geral evitado. Só seria recomen-
dado em casos de emergência em que não
se disponha de outro recurso, devendo ser Fig. 12: Lesões clássicas do líquen plano.
acompanhado de medicações que permitam
a sua retirada gradual.

LÍQUEN PLANO

O líquen plano é uma dermatose relativamente

frequente que acomete adultos, cuja causa é
desconhecida e que se manifesta como lesões Fig. 13: Estrias de Whickham.
papulosas ou placas com características pró-
prias, frequentemente pruriginosas, de evolu-
ção aguda, recidivante ou crônica. Lesões na As lesões do líquen plano tendem a ser múlti-
mucosa oral e genital podem ocorrer e tendem plas e distribuídas simetricamente nas extremi-
a cronificar. dades, predominando na superfície flexora dos
punhos e antebraços (locais mais clássicos) e
A etiopatogenia da doença é totalmente desco- terço inferior das pernas (FIGURAS 14, 15,
nhecida. Postula-se um mecanismo autoimune 16 e 17). Coxas, abdome e região dorso inferior
envolvendo linfócitos T ativados contra os também são locais comumente envolvidos. A
queratinócitos da camada basal da epiderme. face geralmente é poupada; o envolvimento
Fatores como drogas, vírus da hepatite C e palmoplantar é pouco usual. As lesões do líquen
genéticos têm sido implicados em sua patogê- plano geralmente regridem deixando hiperpig-
nese, mas nenhum deles mostrou relação com mentação residual, mais proeminente em pes-
todos os casos. Na verdade, a reação a drogas soas de pele escura.
é denominada erupção liquenoide, sendo uma
doença diferente do líquen plano idiopático.
Há uma importante associação com o HLA-
-DR1. Como veremos, a histopatologia é típica
e capaz de confirmar os casos de diagnóstico
clínico duvidoso.

1. Epidemiologia

O líquen plano costuma ocorrer entre 30-60 anos Fig. 14: Líquen plano do punho.
de idade, sendo raro em crianças e idosos. Não
há preferência racial nem sexual, embora alguns
autores o considerem mais comum em mulheres.
Estima-se que 0,5% da população apresente a
doença pelo menos uma vez na vida.

2. Manifestações Clínicas

Na sua forma completa, o líquen plano afeta a

pele, a mucosa oral, a mucosa genital e as unhas.
A lesão cutânea clássica é uma pápula poligonal Fig. 15: Líquen plano dos punhos e antebraços.
achatada, de cor eritematoviolácea, de 0,5-2
cm de diâmetro, com discreta descamação fina
(FIGURA 12). Uma rede reticulada fina e bran-
ca costuma estar presente na superfície da placa
(FIGURA 13), sendo denominadas estrias de
Wickham, praticamente patognomônicas da
doença! São mais bem observadas com lente de
aumento (dermatoscopia) após molhar a lesão
com água ou óleo. As lesões do líquen são quase
sempre pruriginosas e o prurido pode variar de Fig. 16:
leve a bastante intenso. Para caracterizar o líquen Líquen
plano, lembramos dos 5 “P”s: Placa, Plana, plano da
perna e pé.
Poligonal, Púrpura, Pruriginosa.