SP6

(1) Apresentar o Lúpus e seus tipos.

(2) Conhecer as doenças colagenosas (artrite reumatoide).
(3) Entender as disfunções tireoidianas (foco em hiper ,graves, hipo e hashimoto).

Lúpus

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia pouco conhecida,
decorrente de um desequilíbrio do sistema imunológico e de produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas do
próprio organismo. Isso gera a formação de imunocomplexos que ao se depositarem em vasos de pequeno calibre, resultam
em vasculite e disfunção do local acometido

TIPOS:
Lúpus discoide (cutâneo)
 A lesão é restrita à pele.
 Apresenta manchas avermelhadas ou eritematosas que acomete áreas que ficam mais expostas ao sol (rosto, braços,
orelhas, etc)

Lúpus sistêmico
 É o tipo mais comum da doença, variando da forma leve à grave.
 As lesões ocorrem no organismo como um todo, atingindo vários órgãos ou sistemas, não se restringindo à pele.
 Algumas pessoas com a forma discoide da doença evoluem para a forma sistêmica.
 Os sintomas provocados por esse tipo de lúpus dependem do local das lesões, incluindo problemas de rins, coração,
pulmões, além de distúrbios neuropsiquiátricos, gastrointestinais, lesões cutâneas e nas articulações.

Lúpus induzido por drogas

 Algumas medicações, como os anti-inflamatórios e anticonvulsivantes, provocam uma inflamação temporária enquanto
forem administradas, provocando sintomas semelhantes aos do lúpus sistêmico, como a chamada "síndrome lupus-like".
 O mais comum é que essa síndrome ocorra após a administração de hidralazina, procainamida e difenilhidantoína,
mas ela já foi associada a centenas de drogas, inclusive as utilizadas no próprio tratamento do lúpus sistêmico.
 O que define esse diagnóstico, no entanto, é o desaparecimento das manifestações com a suspensão do medicamento.

Lúpus neonatal
 É uma condição pouco comum que acomete filhos de mulheres com lúpus, sendo provocada por anticorpos da mãe
que atravessam a placenta e afetam a criança ainda no útero.
 Ao nascer, o neonato pode ter erupção cutânea, alterações hepáticas, pancitopenia, leucopenia, anemia ou
trombocitopenia.
 Bebês com lúpus neonatal podem ainda apresentar defeitos cardíacos graves.
 Com exames apropriados para essa faixa etária, é possível identificar a grande parte das mães em risco, e o bebê pode ser
tratado antes do parto e melhor acompanhado com o diagnóstico precoce.

EPIDEMIOLOGIA:
 Mais prevalente em mulheres na idade reprodutiva, sendo que os primeiros sinais e sintomas se iniciam entre a segunda
e a terceira décadas de vida , o que demonstra um potencial efeito no estrógeno na fisiopatologia da doença. Proporção
de 10:1
 Mais prevalente em afrodescendentes
 No Brasil, estima-se uma incidência aproximada de 4,8 a 8,7 casos por 100.000 habitantes/ano

ETIOLOGIA:
 Apesar de ainda não totalmente esclarecida, a etiologia de LES é multifatorial, sendo composta por fatores genéticos,
epigenéticos, hormonais, ambientais e imunológicos.
 Genética: poliformismo genético, deficiência de algumas proteínas do sistema complemento (especialmente C1q e
C4), genes ligados a imunidade inata.
 Hormonal: os estrógenos possuem papel estimulador de várias células imunes, como macrófagos, linfócitos T e B.
Favorecem a adesão de mononucleares ao endotélio vascular, estimulam a secreção de algumas citocinas, como IL1, e
expressão de moléculas de adesão e MHC. Possuem ação nas moléculas de BLyS/BAFF (estimulador de linfócitos B/fator
de ativação das células B), reduzindo a apoptose das células autorreativas e acelerando sua maturação, especialmente das
células B com alta afinidade pelo DNA. Os níveis séricos do BAFF estão frequentemente aumentados nos pacientes,
promovendo a formação e a sobrevivência das células B de memória e dos plasmócitos. Esse aumento persistente dos
autoanticorpos não é controlado adequadamente pelos anticorpos anti-idiotípicos, pelas células T reguladoras CD4+, ou
pelas células T supressoras CD8+.
 Meio ambiente:
o Infecções: podem intensificar respostas imunes indesejáveis.
o Tabagismo: 2º fator ambiental mais associado ao desenvolvimento do LES, além de reduzir o efeito da
hidroxicloroquina na terapêutica.
o Luz ultravioleta (UV): ativa a doença por determinar a apoptose de queratinócitos com subsequente expressão de
moléculas, como RNP, Ro, nucleossoma e fosfolipídeos nos corpúsculos apoptóticos. Também há secreção de
citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-α, com amplificação da resposta imune e ativação de macrófagos, além de
processamento de antígenos, o que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica.

FISIOPATOLOGIA:
 Marcada por vários defeitos no sistema imune que levam a uma perda de autotolerância
 Há uma produção anormal de autoanticorpos pelos linfócitos B, que são estimulados e mantém sua sobrevida por
ação das moléculas de BLyS/BAFF, tornando possível a inflamação e a própria doença.
 Outro fator que contribui para o LES é a produção insuficiente de IL-2 e TGF pelas células T e natural killer (NK),
para a sustentação das células T CD8+ e CD4+ reguladoras, que inviabilizariam a evolução fisiopatológica.
 O resultado de todo esse processo é a manutenção e produção de autoanticorpos e imunocomplexos, que se depositam
em órgãos-alvo.
 As células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam o
processo.
 Paralelamente, ainda ocorre a ativação do sistema complemento, levando à liberação de citocinas, quimiocinas,
peptídeos vasoativos, oxidantes e enzimas destrutivas.
 Esse contexto é acompanhado pelo influxo de células T, monócitos, macrófagos e células dendríticas para os tecidos-
alvo, bem como pela ativação de macrófagos residentes e células dendríticas.
 Durante a inflamação crônica, o acúmulo de fatores de crescimento e de produtos da oxidação crônica contribui para
o dano tecidual irreversível aos glomérulos, artérias, pulmões e outros tecidos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Início do quadro: pode observar-se anorexia e perda de peso. Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, mialgia
e artralgia também podem fazer parte do quadro. Além disso, pode ser causa de febre de origem indeterminada e
linfadenopatia generalizada (principalmente em crianças e adolescentes).

Pele e anexos:
 Ocorrem em 70% dos pacientes no início da doença e em até 80 a 90% durante sua evolução
 As principais lesões compreendem o lúpus cutâneo agudo, subagudo e discoide (crônico)

 Agudo
 A principal lesão cutânea aguda é o rash malar (ou eritema em “asa de borboleta” ou rash em vespertílio), sendo
altamente fotossensível. É uma lesão que ocupa a região malar e dorso do nariz, preservando o sulco e poupa nasolabial.
Seu aparecimento acompanha os períodos de atividade da doença. Sua forma generalizada é conhecida como rash
maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme
generalizada.
 Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas ou placas eritematosas, algumas com tonalidade violácea, que
podem apresentar leve descamação
 As lesões não são pruriginosas e primariamente ocorrem em áreas expostas ao sol, como face, tórax, ombros, face
extensora dos braços e dorso das mãos, regredindo sem deixar atrofia.
 O lúpus bolhoso e necrose epidérmica tóxica são também outras formas de lesões agudas da doença, juntamente com a
fotossensibildade.

 Subagudo
 Placas eritematosas em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo anti-
Ro.
 Clinicamente observam-se duas variedades de lesão:
o Papuloescamosa: as lesões progridem e confluem formando placas psoriasiformes em arranjo muitas vezes
reticulado.
o Anular: ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e fina descamação na borda. Ocasionalmente surgem
hipopigmentação e telangectasias no centro das lesões

 Crônico (discoide)
 Caracterizado por lesões maculosas ou papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e aderentes à
superfície das lesões.
 Podem ocorrer na ausência de manifestações sistêmicas.
 Com a evolução, essas lesões tornam-se confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas e ceratose, que se
estende para o interior do folículo piloso dilatado.
 Os locais mais acometidos são: couro cabeludo, pavilhão auricular, região torácica anterior e porção superior dos
braços. Na face, as sobrancelhas, as pálpebras, o nariz e as regiões mentoniana e malar estão frequentemente
envolvidas.
 As lesões cutâneas são crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, além de
telangectasias e alopecia cicatricial.

Apresentação de vasculite: como púrpura palpável, a urticaria, o livedo reticular, o eritema periungueal, as ulcerações
digitais ou em membros inferiores e o fenômeno de Reynaud, presente em até 50% dos pacientes, as quais indicam doença
ativa
Musculoesqueléticas
 Artralgia e/ou artrite pode ser identificada no início da doença em 75 a 85% dos casos e na maioria dos pacientes durante
a evolução. Na maioria das vezes, observa-se um poliartrite simétrica aditiva, na qual pode ocorrer rigidez matinal,
semelhante à da artrite reumatoide.
 Artropatia de Jaccoud: desvio ulnar dos dedos, subluxação das articulações matacarpofalangianas, deformidades
reversíveis do tipo “pescoço de cisne” e polegar em “Z” decorrentes do acometimento inflamatório de tendões e ligamentos.
Essas estruturas sofrem frouxidão na vigência do processo inflamatório.
 Também podem ser encontrados hálux valgo, dedos em martelo e subluxação das articulações matatarsofalangianas nos
pés.
 Essas deformidades articulares também são comuns à artrite reumatoide, porém no lúpus, não são observadas erosões.
 Osteonecrose ou artrite séptica: persistência de dor, edema e calor em apenas uma articulação, principalmente no joelho,
no ombro ou no quadril, levanta a suspeita. O quadril (cabeça do fêmur) é a articulação mais frequentemente envolvida.

Cardiorrespiratórias
 A pericardite pode ser a primeira manifestação do LES em 5% dos quadros, podendo aparecer isoladamente ou associada
a serosite generalizada, particularmente associando-se à pleurite. Os quadros variam desde assintomáticos até
tamponamento cardíaco, podendo ser detectado por atrito pericárdico, alterações ecocardiográficas ou na tomografia.
 A miocardite sintomática pode ser suspeitada na presença de taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência
cardíaca aguda, geralmente coma alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares. O diagnóstico baseia-se em
dispneia, palpitações, febre, presença de sopros cardíacos com ritmo de galope e cardiomegalia.
 As alterações valvulares podem se manifestar como espessamento valvar, massas ou vegetações, regurgitação e,
raramente, estenose.
 Endocardite de Libman-Sacks (43% dos pacientes): consiste em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células
mononucleares, corpos de hematoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. Essas lesões podem se desenvolver em qualquer
parte da superfície endocárdica, porém são mais encontradas nas valvas do coração esquerdo, particularmente na superfície
atrial da valva mitral. Sua cicatrização leva à fibrose e as vezes à calcificação
 Pleurite (30-60% dos pacientes): mais frequente manifestação pulmonar, sendo o derrame pleural muito presente no
curso da doença.
 A hemorragia alveolar difusa é outra condição que determina dispneia de início súbito, associada à redução dos níveis
de hemoglobina.
 A hipertensão pulmonar pode ocorrer em decorrência da própria doença ou secundária a valvopatia cardíaca, doença
intersticial pulmonar ou embolia pulmonar.
 A Síndrome do pulmão encolhido é uma complicação rara no LES. Ela é caracterizada por dispneia progressiva e a
radiografia de tórax mostra redução significativa dos campos pleuropulmonares sem acometimento do parênquima,
diafragmas elevados e imagens de atelectasia nas bases.

Renais
 O envolvimento renal é um dos principais determinantes da morbimortaliade nos pacientes com LES.
 Manifesta-se clinicamente em 50 a 70% dos pacientes, mas praticamente 100% deles têm doença renal à microscopia
eletrônica.
 Em geral, as manifestações renais surgem nos primeiros 2 a 5 anos da doença e pioram o prognostico desses pacientes.
 Além das síndromes nefrítica e nefrótica que ocorrem em quadros de nefrite lúpica,
 Alterações do sedimento urinário também são comuns: a presença de hematúria, leucocitúria e cilindros celulares, são
os parâmetros mais importantes para a caracterização de glomerulonefrite em atividade. A proteinúria também pode
indicar a atividade inflamatória nos rins.

Hematológicas
 Leucopenia e linfopenia são encontradas com alta frequência
 A plaquetopenia pode ser a primeira manifestação da doença
 Clinicamente observam-se petéquias ou equimoses, principalmente de membros inferiores, além de fenômenos
hemorrágicos.
 A anemia hemolítica Coombs positivo também pode ocorrer de forma isolada no início da doença, porém, o achado mais
frequente é a anemia de doença crônica.
 A pancitopenia nos pacientes lúpicos pode ser relacionada com efeito colateral dos imunossupressores, com complicação
de infecções ou com manifestações da síndrome hemofagocítica

Gastrointestinais
 25 a 40% dos pacientes: queixas inespecíficas, como dor abdominal, náuseas e vômitos
 Disfagia pode ocorrer por hipomotilidade esofagiana, doença do refluxo gastroesofágico, e, raramente, ulcerações por
vasculite
 Icterícia também pode está presente e, em geral, é consequência de hepatite, pancreatite ou hemólise
 A enteropatia perdedora de proteínas tem sido descrita em pacientes com LES e é caracterizada por edema e
hipoalbuminemia na ausência de nefrite.
 Diarreia pode está presente em 50% dos casos

Neuropsiquiátricas
Podem preceder, ocorrer simultaneamente ou algum tempo após o início da doença durante os períodos de atividade ou
quando o LES se encontra inativo.
Envolvem o sistema nervoso central, periférico e autonômico, além de síndromes psiquiátricas e psico funcionais

PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS

RELACIONADAS AO LES
Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico
Estado confucional agudo Neuropatia craniana
Distúrbios cognitivos Polineuropatia
Psicose Plexopatia
Desordens de humor Mononeuropatia simples/múltipla
Desordens de ansiedade Polirradiculopatia inflamatória aguda
Cefaleia (Guillain-Barré)
Doença cerebrovascular Desordens autonômicas
Mielopatia
Desordens do movimento
Síndromes desmielinizantes
Convulsões
Meningite asséptica

Pele e anexos Cardiorrespiratória Gastrointestinal Renal

Rash malar em asa de borboleta Pleurite Úlceras orais Urina muito espumosa
Lúpus discoide Pneumonite lúpica Hepatite Nefrite lúpica
Alopecia Miocardite Isquemia intestinal Insuficiência renal
Fotossensibilidade Infarto Pancreatite Hematúria
Hemorragia pulmonar
Endocardite- Libman-
Sacks
Embolia pulmonar
Hipertensão
Pericardite
 Sanguínea Articular Musculoarticulares
“Anemia hemolítica” Artralgia inflamatória Artrite
Trombose Poliartrite simétrica Mialgia
Plaquetopenia Artropatia de Jaccoud Artralgia
Leucopenia Não erosiva
Grave: sistema nervoso, miocárdio, pulmonar, vasculite

DIAGNÓSTICO:
Manifestações clínicas + alterações laboratoriais (desde que outras doenças sejam excluídas)

Systemic Lupus Collaborating Clínics -SLICC 2012

O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios (incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite lúpica
comprovada por biópsia renal com presença de FAN positivo ou anti-DNAn posito.
2019
Critério de entrada: Obrigatório FAN positivo (≥1:80)

Critérios aditivos
 Devem somar pelo menos 10 pontos
 Não ter outra explicação plausível
 Pelo menos uma vez
 Se mais de uma manifestação dentro do mesmo domínio, pontua o de maior score.

Exames laboratoriais
 Fator antinuclear (FAN): A maioria dos pacientes tem teste positivo em títulos altos, em particular durante os períodos
de atividade de doença. Não é específico de LES. O teste é relevante pelo seu alto valor preditivo negativo (VPN).
 Anti-dsDNA: é específico, sendo que altos títulos representarem atividade de doença, principalmente renal.
 Anti-Sm: é específico, apesar de ser positivo em cerca de apenas 30% dos casos
 Anti-Ro/SS-A também é encontrado no lúpus e na Síndrome de Sjogren, geralmente associado ao anti-LA/SS-B. É
detectado em cerca de 80% dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo
 Anti-Ro: relacionado ao lúpus neonatal e bloqueio congênito em crianças nascidas de mães com esse autoanticorpo,
mesmo que estas não tenham nenhuma doença evidente.
 Anti P: é específico, ocorrem em 10 a 20% dos casos e, possivelmente, apresentando associação com manifestações
neuropsiquiátricas da doença.

 Antifosfolípides: são autoanticorpos que interagem com fosfolipídeos associados a um cofator no endotélio vascular,
provocando tromboses arteriais e venosas, plaquetopenia e abortos de repetição, além de insuficiência adrenal, pré-
eclâmpsia, livedo reticular, valvopatia, entre outras. Os grupos mais comuns de anticorpos antifosfolípides são o
anticoagulante lúpico (LA) e os anticorpos anticardiolipina (aCL).

 Anti-histona: encontrado no caso de lúpus induzido por medicamentos. Esses são de caráter temporário e desaparecem
poucos meses após o término do tratamento com medicação indutora
 Sistema complemento: auxilia no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes. O consumo do complemento (C3, C4 e
complemento hemolítico total) é uma alteração importante

 Hemograma: pode revelar anemia, leucopenia e trombocitopenia

 Sedimento urinário: pode apresentar proteinúria, hamatúria, leucocitúria e cilindrúria

 Biópsia renal: reflete a classe histológica da nefrite

 Enzimas musculares e hepáticas: pode confirma a suspeita de miosite e hepatite

 Alterações inflamatórias inespecíficas: VHS e PCR (a PCR geralmente não se eleva muito, salvo quando existe infecção
associada)

Exames são realizados de acordo com a suspeita de acometimento de órgãos/sistemas, exceto para os quadros hematológico
e renal que devem ser avaliados independentemente da manifestação

TRATAMENTO:
É necessário definir inicialmente a extensão e gravidade da doença.

Medidas gerais
1. Educação dos pacientes e seus familiares: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a doença, sua evolução, riscos
e os recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento.
2. Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento, além de estimular os projetos de vida. O paciente
deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva de forma normal.
3. Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visando melhora do
condicionamento físico (estimular a atividade física regular).
4. Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipídeos.
5. Proteção: contra luz solar e outras forma de irradiação ultravioleta (protetores solares, roupas, chapéus, sombrinhas).
6. Evitar tabagismo: implicado na patogenia da doença cardiovascular e exacerbação das lesões discoides.
7. Identificação de fatores associados à reativação da doença: como exposição à irradiação UV, infecções superpostas
e distúrbios emocionais, que deveram ser evitados.
8. Avaliar constantemente a adesão do paciente ao tratamento: mais importante causa de descontrole da doença

Tratamento medicamentoso
 Individualizado: depende dos órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade das manifestações. A terapia de pacientes
com comprometimento de múltiplos sistemas deverá ser orientada para o comprometimento mais grave
 Antimaláricos: é indicado para todos para reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoide
o O difosfato de cloroquina (4mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxicloroquina (6mg/kg/dia)
o A manutenção dessa classe reduz a possibilidades de novo surto de atividade. Além disso, melhora o perfil
lipídico, diminuindo os níveis de LDL, melhora a glicemia e reduz o risco de trombose
o Efeitos Adversos: Apresentam toxicidade ocular e podem gerar maculopatia. Uma avaliação oftalmológica
semestral está indicada para pacientes que fazem uso contínuo dos antimaláricos

 Corticoide: é a classe mais utilizada.

o A dose varia de acordo com a gravidade da manifestação.
o Efeitos colaterais (desvantagens): catarata e osteoporose, o corticoide deve ser utilizado na dose efetiva para o
controle da atividade da doença, e assim que possível deve haver redução gradual da dose empregada

 Imunossupressores: Nos pacientes que não conseguem atingir uma dose de manutenção <7,5 mg/dia está indicada a
associação de outro medicamento para poupar corticoide. Além dos antimaláricos, stão indicados a azatioprina, o
metotrexato (MTX) ou ciclosporina (imunossupressores) na manifestação cutânea, hematológica e na vasculite.
 É importante o diagnóstico diferencial entre atividade da doença e infecção (possibilidade de coexistência de ambas ou
presença de outras Comorbidades).

 Belimumabe: anticorpo monoclonal cujo mecanismo de ação se dá pela ligação ao BLyS solúvel, impedindo sua
maturação, diferenciação e sobrevida.
o Indicação: nos quadros musculoesqueléticos ou cutâneos, que mesmo em uso de antimalárico associado a doses
baixas de corticoide e falha de pelo menos dois imunossupressores utilizados em doses adequadas por 3 a 6
meses.
o Deve ser considerada a descontinuação do belimumabe quando não houver melhora no controle da doença após 6
meses.

 Rituximabe: anticorpo monoclonal quimérico que desencadeia a depleção de linfócitos B.

o Utiliza-se geralmente em ciclos com dose total de 1.000 mg intravenoso, tendo cada aplicação o intervalo de 2
semanas. Os ciclos são repetidos a cada 6 meses

Tratamentos específicos
1) Manifestação cutânea
 Vai depender do tipo e da extensão das lesões de pele e da gravidade das manifestações extracutâneas.
 Protetores solares: com fator de proteção solar (FPS) de 15 até 30 devem ser utilizados em quantidade generosa pela
manhã e reaplicados mais uma vez ao dia, em geral, no horário do almoço. Além de orientação quanto ao uso de chapéus,
roupas e sombrinhas.
 Lesões localizadas: terapia tópica com corticoide de baixa ou média potência na face e áreas de flexão
 Lesões hipertróficas: corticoide alta potência associado ao ácido salicílico para obtenção de efeito ceratolítico
 Lesões agudas: geralmente respondem ao tratamento indicado para outras manifestações do LES, como corticoide e
imunossupressores.
 Lesões subagudas: uso de antimaláricos isolados ou em combinação com prednisona
 Casos refratários: talidomida na dose de 100-200 mg/dia

2) Manifestação hematológica
 Anemia hemolítica autoimune: prednisona em dose alta (1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas com posterior redução. A
pulsoterapia venosa com uso de metilprednisolona por 3 dias seguidos é indicada para casos graves que necessitam de
resposta rápida. Nos casos refratários pode-se associar imunossupressores, com azatioprina, micofenolato de mofetil,
ciclosfamida ou danazol.
 Leucopenia: o tratamento com prednisona deve ser instituído quando a contagem de leucócitos for < 2.000/ mL
 Grave neutropenia: pode ser indicada a pulsoterapia com metilprednisolona associada a fator estimulador de colônia de
granulócitos.
 Plaquetopenia sintomática: prednisona em dose alta. A pulsoterapia pode ser utilizada para plaquetopenia grave, quando
se requer resposta mais rápida.
 Nos casos graves e refratários de anemia hemolítica autoimune ou plaquetopenia pode haver benefício do uso de
rituximabe

3) Manifestação articular
 Artrites agudas (quando não acompanhadas de comprometimento sistêmico): tratadas com anti-inflamatórios não
esteroidais (AINES), desde que não sejam contraindicados. Caso não haja melhora, pode-se substituir ou associar
prednisona em dose baixa
 Artrite de evolução crônica ou recidivas frequentes: antimalárico ou em casos não responsivos ou contraindicação,
usa-se metotrexato.

Vacinação
 Possuem o risco aumentado de infecção devido a doença e também a utilização de drogas imunossupressoras
 A vacina contra o pneumococo, influenza e HPV são seguras e têm eficácia quase semelhante à da população geral. No
entanto, não devem ser administradas nos períodos de atividade da doença.
 A imunização contra a hepatite B está indicada apenas nos pacientes expostos ao risco de infecção.
 Vacinas com vírus vivos, como sarampo, caxumba e rubéola não devem ser prescritas a pacientes com LES.

ACOMPANHAMENTO:
Periódico
 Acompanhamento dos marcadores de atividade da doença: o anti-DNA e complemento
 Avaliação da toxicidade medicamentosa da terapêutica: Hemograma, função hepática e função renal.
 Perfil osteometabólico: uso recorrente de corticoides no tratamento do LES.
 Albumina: pode ajudar a reconhecer danos renais (proteinúria).
 O VHS e o PCR, apesar de não serem marcadores a atividade de LES, são importantes para acompanhar a intercorrências
infecciosas.
 Urina I com pesquisa para dismorfismo eritrocitário: importante para rastreio para a nefrite lúpica.
 Relação proteína/creatinina

NEFRITE LÚPICA
Frequente no LES, indicativo de mal prognóstico

Fisiopatologia
 Ocorre por depósito de imunocomplexos circulantes ou formação local desses complexos nos glomérulos levando à
ativação do complemento e subsequentemente recrutamento de células inflamatórias.
 Além do processo inflamatório, da necrose e da formação de cicatrizes nos glomérulos, a patologia renal se caracteriza
por lesões vasculares como microangiopatia trombótica e vasculite extraglomerular, além de acometimento
tubulointersticial com atrofia tubular e fibrose intersticial.

Classificação
Feita mediante a biópsia renal que é indicada quando:
• Houver elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada ao LES (Piora da função renal).
• Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h
• Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares.

CLASSE DESCRIÇÃO CARACTERISTICA

I Mesangial mínima Raramente diagnosticada porque os pacientes com esse tipo de acometimento
renal frequentemente têm um exame de urina normal, proteinúria ausente ou
mínima e creatinina sérica normal.
II Mesangial São visualizados poucos depósitos isolados subendoteliais ou subepiteliais de
proliferativa imunoglobulinas e complemento. Clinicamente, manifesta-se como hematúria
e/ou proteinúria discreta, geralmente, aparecendo de forma intermitente
 III Nefrite focal Acometimento de pelo menos 50% dos glomérulos pela microscopia. O quadro
clínico é caracterizado por hematúria recorrente e proteinúria leve a moderada.
IV Nefrite difusa É a forma mais comum e mais grave de acometimento renal em pacientes com
LES. Acometimento de mais de 50% dos glomérulos pela microscopia óptica. Os
pacientes apresentam hematúria macro ou microscópica, proteinúria, além de
cilindrúria hemática e celular. A maioria dos pacientes evoluem com hipertensão
arterial e insuficiência renal (quando não tratados em tempo hábil). Todas essas
características clínicas denotam a vigência de uma síndrome nefrítica
V Membranosa Espessamento difuso da parede capilar glomerular à microscopia óptica e pela
presença de depósitos imunes subepiteliais. A principal manifestação clínica é a
presença de proteinúria nefrótica (>3,5 g/24 h), hipoproteinemia, especialmente
hipoalbuminemia (albumina <3g/24 h), edema e hiperlipidemia. Todos esses
achados levam ao diagnóstico de síndrome nefrótica
VI Esclerótica avançada Esclerose global de mais de 90% dos glomérulos. Os pacientes evoluem com
insuficiência renal progressiva em associação com proteinúria, e o sedimento
urinário apresenta poucas alterações

Tratamento
 Direcionado a pacientes que apresentem lesão renal classe III, IV ou V. Para indivíduos que tenham lesão renal classe I
ou II a conduta é expectante na maioria das vezes, salvo se houver proteinúria persistente ≥ 1 g/24.
 A lesão renal classe VI é sequelar e não benefício de terapêutica medicamentosa.
 Dividido em indução e manutenção.
o Indução: tem duração variável, sendo habitual 3 meses a 1 ano, mas em média apresenta duração de cerca de 6
meses. Em pacientes com doença renal ativa grave envoluindo com insuficiência renal aguda e manifestações
extrarrenais importantes, está indicado o tratamento inicial com pulsoterapia de metilprednisolona 0,5 a 1g por 3
dias para induzir um rápida melhora. Em pacientes com função renal normal, recomenda-se o tratamento com
prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por um período de 6 a 8 semanas, seguindo-se sua redução progressiva até 0,25
mg/kg/dia.
o Manutenção: devem receber por um período prolongado (realizado por pelo menos 18 a 24 meses) o tratamento de
manutenção com imunossupressores menos tóxicos, com o objetivo de reduzir a frequência das recidivas. Utiliza-
se drogas como: micofenolato de mofetil ou azatioprina
 Colagenoses
 A colagenose é um grupo de doenças autoimunes.
 São afecções inflamatórias e degenerativas das fibras do tecido conjuntivo que ocorrem devido
ao choque antígeno-anticorpo e que geram os fenômenos inflamatórios
 O tecido conjuntivo ou conectivo é o tecido responsável por unir, ligar, nutrir, proteger e sustentar
as células funcionais dos órgãos, sendo o colágeno uma proteína fundamental na constituição desse tecido.
 Essas enfermidades se diferenciam umas das outras em razão das localizações de suas alterações e da predominância
de uma fase sobre as demais.
 O exame básico para diagnosticar a colagenose é a procura do anticorpo específico no sangue
 Lúpus eritematoso sistêmico
 Poliarterite nodosa
 Esclerodermia sistêmica:
 Dermatomiosite e polimiosite
 Síndrome do anticorpo Antifosfolipídio (Síndrome Hughes)
 Síndrome de Sjögren
 Artrite reumatoide
 Doença mista do tecido conjuntivo (dmtc)
 Síndrome de Overlap ou Sobreposição

1) Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio (Síndrome Hughes)

 Caracterizada por eventos tromboembólicos arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença
de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-βeta2 glicoproteína 1.
 Outras manifestações podem ocorrer com frequência, tais como trombocitopenia, livedo reticular (trama reticulada na
derme, dando uma coloração marmórea à pele do paciente), endocardite de Libman-Sacks e alterações neurológicas
 A SAF é dita primária quando ocorre de forma isolada (50% restantes) ou secundária a outra doença (ex lúpus).
 Suspeita: quando há eventos trombóticos em pacientes jovens, na presença ou não de LES

2) Esclerodermia
O termo esclerodermia quer dizer endurecimento fibrótico da pele, e pode ser usado de duas maneiras distintas:
(1) para se referir a um grupo de doenças dermatológicas que cursam com acometimento cutâneo isolado;
(2) para se referir a uma síndrome clínica mais abrangente, onde além de acometimento cutâneo ocorre lesão em diversos
órgãos internos (esclerose sistêmica- pertence a família das colagenoses)

Esclerorese Sistêmica: A esclerose sistêmica (forma sistêmica da esclerodermia) é uma doença rara, que afeta tanto a
pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e deposição de colágeno, caracterizando-se
basicamente pela fibrose das estruturas envolvidas. Os órgãos mais frequentemente comprometidos, além da pele, são os
pulmões, o trato gastrointestinal, os rins e o coração

Manifestações cutâneas: A lesão esclerodérmica segue um curso típico em três fases: edema, endurecimento e atrofia.
Nas fases iniciais, os pacientes experimentam um edema duro inflamatório nas áreas comprometidas, com uma sensação
de que a pele está menos flexível e “inchada”, especialmente nas mãos e no antebraço. Surge um intenso prurido nessa
fase, geralmente o sintoma que mais incomoda o paciente. Após um período de semanas a poucos meses, o endurecimento
e espessamento da pele se tornam objetivos. Na fase mais tardia da doença (atrófica), a pele torna-se fina e aderida aos
tecidos subjacentes. Os dedos são edemaciados com pele espessa com incapacidade de “pinçar” (eslerodactilia), ulcerações
rasas das pontas dos dedos, calcinose e facie esclerodérmica (perda das pregas cutâneas normais, da expressão facial e da
capacidade de abrir completamente a boca, os dentes costumam ficar à mostra com lábios adelgaçados). A pele pode ficar
seca e áspera e tornar-se hiperpigmentada em certas áreas
Manifestações sistêmicas: perda ponderal, fadiga, poliartralgia, mialgia, atrofia e fraqueza muscular, parestesia da região
palmar, esofagopatia (refluxo gastroesofagágico), fenômeno de Reynaud, comprometimentos cardíacos, pulmonares,
síndrome seca (olhos e bocas)
 3) Síndrome de Sjögren
 Doença autoimune crônica, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, especialmente as salivares
e lacrimais, podendo ocorrer também manifestações extraglandulares (glomerulonefrite, da pneumonite intersticial e do
pseudolinfoma)
 O achado mais característico da doença é a “síndrome seca”, que resulta da destruição glandular progressiva e menor
produção de saliva e lágrimas (ceratoconjuntivite seca” e a “xerostomia).
 Além da sensação de areia nos olhos, os pacientes podem notar fotofobia, diminuição do lacrimejamento,
vermelhidão e prurido ocular, acúmulo de secreções espessas nos ângulos mediais e redução da acuidade visual. O
ressecamento das córneas pode ser grave, a ponto de provocar lesões ulcerativas (situação que é complicada pela blefarite
estafilocócica em 2/3 dos casos).
 A diminuição da produção de saliva e a infiltração das glândulas da mucosa esofagiana, com redução da motilidade,
podem causar disfagia, principalmente para alimentos sólidos e secos. A mucosa oral pode apresentar atrofia, com fissuras
inflamatórias e ulcerações, sendo frequentes a halitose, mudança no sabor dos alimentos, sensação de queimação e a
ocorrência de cáries. Pode haver dor na ingestão de comidas apimentadas ou salgadas.
 Pode ser primária, quando ocorre isoladamente, ou secundária, quando associada a outras doenças autoimunes,
principalmente a Artrite Reumatoide (AR). 30-50% dos pacientes com AR, em 10-25% dos pacientes com Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e em 1% dos pacientes com esclerose sistêmica progressiva.

4) Artrite Reumatoide
 É uma doença inflamatória crônica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de todas as idades.
 Afeta a membrana sinovial (sinovite) e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais, com potencial de erosão
óssea e posterior deformidade articular.
 Curso intermitente, marcado por períodos de remissão e atividade.
 A doença predomina na faixa etária entre 25-55 anos, no sexo feminino.
 Possui relação genética com parentes de 1º grau.

 Fisiopatologia: Anormalidades imunológicas proeminentes incluem complexos imunes produzidos pelas células da
membrana sinovial nos vasos sanguíneos inflamados. As células plasmáticas produzem anticorpos (p. ex., fator
reumatoide, anticorpos antipeptídios citrulinados cíclicos [anti-CCP]) que contribuem para esses complexos. A liberação
de mediadores inflamatórios e de várias enzimas contribui para as manifestações sistêmicas e articulares da artrite
reumatoide, como a destruição cartilaginosa e óssea
 Clinica: costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes
acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. Com a evolução do quadro
(semanas a meses), a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas
articulações das mãos e dos punhos. Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas.
Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão
importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como
artrite psoriásica ou osteoartrite
o Mãos: A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais,
origina a deformidade tipo “pescoço de cisne”, enquanto a hiperflexão das interfalangianas proximais, com
hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière”.
o Punho: O comprometimento simétrico dos punhos deve ser esperado na imensa maioria dos pacientes com AR,
podendo haver prejuízo tanto dos movimentos de flexão quanto de extensão. As deformidades dos punhos, junto
às metacarpofalangeanas, determinam um aspecto peculiar conhecido como “punhos em dorso de camelo”.
Podem estar acompanhados também da síndrome do túnel do carpo.
o Joelho: Derrames articulares podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla). A percepção de
“flutuação” patelar confirma a existência de líquido sinovial em excesso. Cisto de Baker é quando a membrana
sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha,
dissecando suas fáscias (pode simular uma trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido à dor e
edema local)
o Pés: vão além da estética ou mesmo da funcionalidade das articulações. A subluxação plantar da cabeça dos
metatarsos resulta em dor para caminhar e dificuldade com os calçados. Com frequência, as proeminências ósseas
que assim se formam culminam em erosões plantares por traumatismo de repetição.
o Coluna cervical: quando presente é potencialmente muito grave, podendo levar a manifestações do tipo
tetraparesia ou tetraplegia ou até a óbito devido a compressão medular.
o Cotovelos: são comuns as contraturas em flexão dos cotovelos (posição antálgica). Mais raramente, pode haver
encarceramento dos nervos ulnar e radial, determinando mononeuropatias periféricas de tipo “compressivo” (ex.:
ulnar = “mão em garra”; radial = “mão caída”).

Condições Associadas: a principal causa de óbito em portadores de AR são as doenças cardiovasculares, com destaque
para a doença coronariana e a insuficiência cardíaca congestiva. Além disso, há presença também de aterosclerose
acelerada.
Manifestações Extra-articulares
É uma doença sistêmica e que, portanto, além de sintomas articulares, vários órgãos e tecidos podem ser afetados.
 Cutâneas: nódulos subcutâneos, eritema palmar, infartos acastanhados distais e vasculite necrosante.
 Oftamologicas: síndrome de Sjogren, episclerite, escleromalácea
 Pulmonares: derrame pleural, nódulos reumatoides no parênquima, cavitação e pneumotórax, fibrose intertisial difusa
com pneumonite, bronquiolite constrictiva e síndrome de Caplan
 Cardíacas: pericardite (derrame/tamponamento), IAM por vasculite das coronárias, Nódulos reumatoides no miocárdio,
distúrbios de condução.
 Neurológicas: compressão neural por proliferação da membrana sinovial, nódulos reumatoides nas meninges, síndrome
da túnel do carpo/tarso, neuropatia cervical (subluxação AA)
 Renais: nefropatia membranosa, nefropatia por medicamentos, glomerulonefrites (principalmente mesangial) e
amiloidose.

Diagnóstico
Com seis ou mais pontos um paciente já pode ser
classificado como portador de AR.

Marcadores
 Fator Reumatoide (FR): Em geral, se trata de
um autoanticorpo da classe IgM, mas às vezes o
fator reumatoide é uma IgA ou mesmo uma IgG.
Positividade sugere AR, mas a negatividade não
descarta a doença (baixa especificidade).
 Autoanticorpo anti-CCP (Antipeptídeos
Citrulinados Cíclicos): possui a mesma
sensibilidade do FR porém alta especificidade.
 Outros autoanticorpos podem ser encontrados em
pacientes com AR, como o FAN (30%) e o ANCA
(p-ANCA, também em 30%).
Avaliação radiográfica
 Auxilia estimar a extensão da doença; monitorar o efeito do tratamento; e avaliar a necessidade de cirurgia em casos
selecionados.
 Aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial).
 Osteopenia justarticular
 Perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e erosões ósseas marginais
 Anquiloses e subluxações são típicas dos quadros mais avançados

Prognóstico
Cerca de 50% dos portadores de AR se tornam inaptos para o trabalho após dez anos de doença

Tratamento
 Deve ser “precoce” e “agressivo”; ser reavaliado a intervalos curtos (ex.: a cada 3-5 semanas) e individualizado.
 Uma DARMD sempre deve ser utilizada (DAR-MD = Droga Antirreumática Modificadora de Doença).
1) Medidas gerais: informação sobre a natureza crônica e incapacitante da doença, repouso articular nos surtos da
doença, fisioterapia e acompanhamento multidisciplinar.
2) Farmacológico
 AINEs: adjuvantes no tratamento sintomático, promovendo analgesia e desinflamação
 Glicocorticoides: úteis como “ponte” até o início de ação das DARMDs. Usado em em doses “baixas ou “intermediárias”
(prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia)
 DARMS convencionais: propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR. Possuem
efeitos anti-inflamatórios e analgésicos diretos mínimos, e demoram de 6 a 12 semanas para alcançar seu benefício
terapêutico. A primeira escolha é o Metotrexate (MTX). Outros: Leflunomida, Cloroquina e Hidroxicloroquina,
Sulfassalazina, etc.

Terapia Cirúrgica: pacientes que apresentam dor articular intratável ou deformidades incapacitantes, a cirurgia pode trazer
grandes benefícios. A sinovectomia e a tenossinovectomia, com ressecção de proeminências ósseas potencialmente lesivas
aos tendões, são indicadas com o intuito de aliviar a dor articular intratável nas articulações do punho, cotovelo e
metacarpofalangeanas. A artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação atlantoaxial grave, bem como
para aliviar a dor e/ou proporcionar estabilidade em articulações como punho, metatarso-falangianas, talocrural e
talocalcaneonavicular.

Artrite Idiopatica Juvenil

 O termo Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se refere a um grupo heterogêneo de doenças características da infância que
têm a artrite crônica (aquela com duração ≥ 6 semanas) como manifestação essencial.
 Representa a doença reumática mais comum da infância, além de ser uma das principais doenças crônicas em pediatria.

5) Polimiosite e Dermatomiosite
Principal achado: Fraqueza muscular de caráter insidioso, simétrico e com predomínio da musculatura proximal,
dificultando movimentos com a cintura pélvica e escapular

6) Doença mista do tecido conjuntivo (dmtc)

 Entidade autoimune sistêmica rara e caracterizada por compartilhar alguns sintomas e sinais clínicos da Esclerose
Sistêmica, Lúpus Eritematoso Sistêmico e Miopatia inflamatória, porém não fecha critérios classificatórios para nenhuma
das doenças citadas.
 É caracterizada pela presença do auto anticorpo anti-RNP (U1-ribonucleoproteína) em altos títulos e a ausência de
anticorpos específicos como anti-Sm

7) Síndrome de Overlap ou Sobreposição

Paciente apresenta mais de uma doença distinta. Ex: lúpus e artrite reumatoide com anticorpos das 2 doenças positivos,
sem Anti-RNP em altos títulos
 Doenças tireoidianas

 A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide

 O hipotálamo libera o TRH (Hormônio Liberador de Tireotrofina), que chega na adeno hipófise e estimula a liberação
de TSH (tireotrofina).
 O TSH é composto por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa é comum aos outros hormônios glicoproteicos
(LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico
 O TSH é liberado na circulação sistêmica de forma pulsátil (aproximadamente a cada duas horas) e se liga a seu receptor
de membrana (TSH-R) na célula folicular, estimulando a síntese dos hormônios tireoidianos.
 Existem dois hormônios tireoidianos: o T4 (Tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (Triiodotironina).
 Eles são formados pela iodação de resíduos de tirosina de uma glicoproteína chamada tireoglobulina
 O iodo, sob a forma do íon iodeto, é captado pela célula tireoide
 A enzima peroxidase tireóidea atua catalisando três importantes reações:
1- Oxidação do iodo: combinando o iodeto com o peróxido de oxigênio (H2O2).
2- Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando as Iodotirosinas:
o MIT = Monoiodotirosina;
o DIT = Diiodotirosina.
3- Acoplamento das iodotirosinas, formando os hormônios tireoidianos (iodotironinas):
o T3 (Triiodotironina) = MIT + DIT;
o T4 (Tetraiodotironina ou tiroxina) = DIT + DIT.
 Os hormônios tireoidianos (T3 e T4) são armazenados na tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen dos folículos
(“coloide”)
 No interior dos lisossomas, a tireoglobulina é hidrolisada, liberando MIT, DIT, T3 e T4, além de fragmentos peptídicos
e aminoácidos.
 Nesse momento, o T3 e o T4 são liberados para a corrente sanguínea e o o MIT e o DIT liberados no citoplasma
sofrem ação de uma enzima desiodase tipo 1, devolvendo o iodeto para a célula (um mecanismo de conservação do iodo).
 A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável
pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos.
 Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1
(maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel externo do
T4. Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio ativo.
 A maior parte do T3 circulante (cerca de 80%) não vem da tireoide, mas sim da conversão periférica do T4 pela desiodase
tipo 1

1) Hipertireoidismo
Caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos T3 (triiodotironina) e T4
(tiroxina).

Tireotoxicose é qualquer estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Embora na maior
parte das vezes seja causada por hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de tireotoxicose
associadas à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose factícia (causada pelo uso abusivo de
hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites (em que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente
estocados) e na produção ectópica de hormônios da tireoide.

Hipertireoidismo é definido como hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação de
hormônios tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). O hipertireoidismo leva à tireotoxicose.

Hipertireoidismo primário é usado quando a fonte do problema (do excesso hormonal) está na glândula tireoide e não na
hipófise ou hipotálamo
Etiologia
 Doença de Graves (mais comum)
 Bócio multinodular
 Tireoidite
 Nódulo "quente" unico, autônomo, hiperfuncionante
 Drogas (ex. amiodarona)

Manifestações clínicas
 Decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos.
 O paciente geralmente relata uma história de longa data de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade
de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com membros da família ou colegas de
profissão, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e
amenorreia ou oligomenorreia.
 A perda ponderal geralmente é mais comum, a despeito da polifagia encontrada

 No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um
tremor fino e sustentado, os cabelos caem ao simples passar de um pente.
o Achados oftalmológicos, como retração palpebral, olhar fixo e brilhante e o piscar frequente, representam uma
exacerbação simpática
o Manifestações cardiovasculares: incluem hipertensão sistólica, pressão de pulso alargada (maior diferença entre
PA sistólica e diastólica – PA divergente) e taquicardia sinusal. À ausculta, encontramos uma B1 hiperfonética, um
sopro sistólico inocente e eventualmente uma terceira bulha “fisiológica”. A Fibrilação Atrial (FA) pode surgir a
qualquer momento, levando em alguns casos a uma descompensação aguda da função miocárdica
 O quadro clínico compõe-se ainda de atrofia e fraqueza muscular (miopatia) e desmineralização óssea (osteopatia),
algumas vezes acompanhada de hipercalcemia (em 20% dos casos), hipercalciúria (mais comum) e elevação da fosfatase
alcalina. Disfunção hepática com hepatomegalia e icterícia podem ocorrer nos casos de tireotoxicose grave
 Hipertireoidismo apatético: tireotoxicose em alguns idosos. Nessa faixa etária, as manifestações adrenérgicas (agitação,
nervosismo, etc.) não se encontram presentes, dando lugar a alterações cardiovasculares (surgimento de uma FA e/ou
insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza muscular intensa e depressão grave.
Em alguns casos, o diagnóstico de tireotoxicose torna-se extremamente difícil.

Diagnóstico TSH: (normal: 0,5- 5,0 mUI/L)

Dosagem dos hormônios T3: (normal: 70-190 ng/dl)
1º TSH + T4 livre + T3t T4: (normal: 5-12 µg/ml)
2º TSH + T4l + T3t + anti TPO + anti G T4 livre (normal: 0,9 a 2,0 ng/dl)
T3 livre (normal: 0,2- 0,52 ng/dl).
 1) Alterações laboratoriais
Clínica T3 livre T4 livre TSH
Hipertireoidismo subclínico Normal Normal Baixo
Hipertireoidismo clínico Alto Alto Baixo
Início do tratamento Normal Normal Baixo
Tratamento compensado Normal Normal Normal
T3 -toxicose Alto Normal Baixo
Hiper central (adenoma) Alto Normal
ou alto

2) Alterações Hematológicas e Bioquímicas

 Pode existir leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais) e hiperbilirrubinemia (casos mais
graves), além de aumento das transaminases, FA e GGT, demonstrando comprometimento hepático
 Uma leve anemia normocrômica normocítica pode ocorrer, pois apesar de haver aumento da massa de células
vermelhas, também há um aumento do volume plasmático

3) Anticorpos Antitireoidianos
 Anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase) está em títulos elevados em 80% dos casos (marcador de doença tireoidiana
autoimune, sendo mais típico da tireoidite de Hashimoto)
 O anticorpo característico da doença de Graves é o antirreceptor do TSH (TRAb).

Doença de graves
É uma desordem autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como características uma síntese e secreção
excessivas de hormônios da tireoide e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia,
dermopatia

Epidemiologia: mais comum em mulheres, pico de incidência entre 20-50 anos.

Fatores de risco
 Susceptibilidade genética – parece haver associação com certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com a tirosino
fosfatase dos linfócitos;
 Infecção: mimetismo molecular- ocorre produção de anticorpos contra um patógeno, que reagem com regiões
semelhantes de moléculas do indivíduo
 Estresse: geralmente surge ou se torna evidente após episódios agudos de estresse (estresse gera cortisol que pode
desencadear um estado de imunossupressão que posteriormente necessita de um estado de compensação imunológica, que
poderia desencadear a doença de Graves)
 Gênero: mais prevalente em mulheres (7:1)
 Gravidez: é um período de “imunodepressão fisiológica”. Pode haver piora da doença após o parto, sendo uma
apresentação bastante comum da doença. Não costuma estar associada a gestação, pois é redutora da fertilidade e indutora
de complicações.
 Iodo e medicamentos – o iodo e medicações que contenham esse elemento em sua fórmula podem precipitar a doença
de Graves ou a sua recorrência em indivíduos susceptíveis. O iodo pode lesar as células tireoidianas que liberam antígenos,
servindo de estímulo para a formação de anticorpos.
 Radiação – não existe evidência de que a exposição à radiação seja um fator de risco para a doença de Graves, embora
haja relato de casos em que a doença surgiu após tratamento com radioiodo para o bócio multinodular.

Patogênese
 Os linfócitos B sintetizam anticorpos (TRAb) “contra” receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula
folicular da tireoide. Estes anticorpos são capazes de produzir um aumento no volume e função da glândula, justificando
assim o hipertireoidismo encontrado
 Denominamos esta imunoglobulina de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou Anticorpo Antirreceptor de TSH
estimulante (TRAb).
 Oftalmopatia (20-40% dos casos): as células musculares lisas e os fibroblastos, exibem em sua superfície antígenos
algumas vezes muito semelhantes ao receptor de TSH. Isso produz uma reação cruzada desses anticorpos, determinando
um “ataque” autoimune no tecido retroocular e periocular, com liberação de citocinas pró-inflamatórias e fibrosantes.
 Existe, na doença de Graves, uma predisposição familiar importante, com cerca de 15% dos pacientes apresentando um
parente com a mesma desordem.

Patologia
 A glândula tireoidiana encontra-se simetricamente aumentada, devido à hipertrofia e hiperplasia das células foliculares.
 Macroscopia: a tireoide apresenta-se macia e lisa, com a cápsula intacta e com peso aumentado, podendo chegar a 80
gramas (normal até cerca de 20 gramas).
 Histologia: existe uma superpopulação de células foliculares, que fazem protrusão em forma de papila para o lúmen do
folículo. Encontramos um aumento significativo de tecido linfoide no estroma interfolicular, com algumas áreas
apresentando agregados de linfócitos B autorreativos.

Manifestações clínicas
 Bócio: difuso e simétrico à palpação. Observamos, em alguns pacientes, sopro e frêmito sobre a glândula, ocorrendo este
fenômeno devido a um aumento da vascularização local
 Oftalmopatia infiltrativa: manifesta por exoftalmia ou proptose bilateral, olhar fixo, retração palpebral levando à
exposição da esclera acima da margem superior do limbo, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntival e,
eventualmente, oftalmoplegia.
 A gravidade da oftalmopatia de Graves é estimada por uma escala:
▪ Grau 0: sem sinais ou sintomas;
▪ Grau 1: somente sinais, sem sintomas (sinais: retração palpebral superior, olhar fixo, lid lag – atraso do
movimento da pálpebra superior quando o paciente olha para baixo, o que leva à maior exposição da esclera – e
proptose até 22 mm);
▪ Grau 2: edema periorbitário (sinais e sintomas);
▪ Grau 3: proptose ou exoftalmia (> 22 mm no exoftalmômetro de Hertel);
▪ Grau 4: envolvimento dos músculos extraoculares (diplopia);
▪ Grau 5: lesão de córnea;
 Grau 6: perda da acuidade visual (comprometimento do nervo óptico).

 Dermopatia (mixedema pré-tibial): apresenta-se em placas, e seu aspecto é de uma “casca de laranja”, porém com
coloração violácea

 Acropatia: representada por baqueteamento digital, é observada em menos de 1% dos pacientes

Tratamento
A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição na formação e secreção do hormônio tireoidiano. Para
isso, três estratégias terapêuticas podem ser utilizadas:
(1) Drogas antitireoidianas até a remissão;
(2) Radioablação com iodo radioativo (131I);
(3) Cirurgia (tireoidectomia subtotal).

Betabloqueadores
 O propranolol (20-40 mg a cada 6 a 8 horas) e o atenolol (50-200 mg/dia) podem ser utilizados.
 Possui rápido efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além disso, o propranolol inibe a
conversão periférica de T4 em T3.
 Pacientes com contraindicações: devem receber o antagonista do canal de cálcio diltiazem, para alentecer a frequência
cardíaca.

Antitireoidianos (tioaminas)
 Propiltiouracil (PTU), o Metimazol (MMI) e o carbimazol
 Efeitos colaterais: rash cutâneo (5%), prurido, artralgias, doença do soro, alopecia, perda do paladar, sintomas
gastrointestinais e sialoadenite. Os mais graves são hepatite medicamentosa com o PTU, colestase com o MMI e alterações
hematológicas, do tipo leucopenia, trombocitopenia e agranulocitose (neutropenia grave, ou seja, < 500/mm³).

I) Propiltiouracil (Propiltiouracil®, comp. 100 mg):

 Mecanismo de ação: - Inibe a Peroxidase Tireoidiana (TPO) e, portanto, as etapas de oxidação e organificação do iodo;
Inibe em doses altas (> 600 mg/dia), a conversão periférica de T4 em T3, o que contribui para a redução de 20 a 30% nos
valores de T3
 Droga de segunda escolha devido ao potencial efeito de insuficiência hepática.
 É indicado como primeira linha em gestantes no primeiro trimestre (onde o metimazol é contraindicado), em pacientes
com crise tireotóxica (devido à capacidade de inibição da conversão periférica do T4 em T3) e nos pacientes que
apresentaram efeitos colaterais com o metimazol (que não a agranulocitose) e apresentam contraindicação ao tratamento
cirúrgico ou com radioiodo.

II) Metimazol
 Mecanismo de ação: Semelhantes ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão periférica de T4 em T3
 Beneficio: pode ser utilizado em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato.
 Droga de primeira escolha!!

 Acompanhamento
 Após cerca de seis semanas de tratamento (drogas não agem sobre o hormônio já produzido e estocado na glândula),
novos exames devem ser solicitados, e a dose da medicação aumentada, caso o paciente persista com hipertireoidismo
 TSH demora meses para normalizar (3 meses a 1 ano), pois os tireotrofos da hipófise encontram-se atrofiados e leva
um certo tempo para recuperarem a sua função
 Monitorização:T4 livre, cujo alvo é o do eutireoidismo (T4 livre entre 0,9-2 ng/dl).
 O tamanho da tireoide se reduz em cerca de um terço ou metade dos pacientes. No restante dos pacientes, a tireoide
pode permanecer do mesmo tamanho ou até aumentar.
 Em alguns o paciente pode oscilações entre o hiper e o hipotireoidismo. Nesses casos, optamos por repor levotiroxina
associada a uma tionamida, objetivando-se o estado de eutireoidismo

 Duração do tratamento:
 Não há um período estabelecido, recomenda-se até a remissão da doença; Muitos autores recomendam antitireoidianos
por 1-2 anos.
 Mesmo com este esquema, cerca de 50% dos pacientes remitem. Por volta de 75% das recidivas ocorrem durante os
primeiros três meses de suspensão da droga.
 Na recidiva, a terapia mais recomendada é a administração de radioiodo

Radioablação com Iodo-131

 Indicações: recidiva da doença, reações tóxicas às drogas antitireoidianas, falha no uso regular da droga e idosos com
aumento da glândula.
 A dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose, o tamanho do bócio e a captação do iodo- -131
em 24h (quanto maior a captação, menor será a dose necessária). A dose média varia entre 5-15 mCi.
 Efeitos adversos: pode provocar uma tireoidite dolorosa e levar à liberação abrupta de hormônios na circulação,
agravando a tireotoxicose.
 Contraindicação: gravidez e amamentação
 Hipotireoidismo pós-radioablação: é uma consequência quase inevitável da terapia com radioiodo, ocorrendo em 80%
dos casos, sendo indicado a reposição de levotiroxina 50-200 µg/dia, mantendo-se o eutireoidismo
 A dose de radioiodo a ser administrada pode ser calculada pela fórmula abaixo.
DT = peso da tireoide em gramas estimado pela USG x µCi (dose fixa, em média 160 µCi/g de tecido)
captação de 24h da cintigrafia.
Tratamento cirúrgico
 A cirurgia é uma modalidade de tratamento definitivo para a doença de Graves muito pouco indicada, sendo a
tireoidectomia subtotal ou o procedimento quase total os mais empregados.
 Efeitos adversos: hipocalcemia (remoção inadvertida de uma paratireoide ou impedimento ao fluxo sanguíneo às
paratireoides restantes), paralisia do nervo laríngeo recorrente, hipotireoidismo permanente e hipotireoidismo permanente
 Indicações de Cirurgia
- Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e que recusam o 131I.
- Doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto.
- Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente (nódulo frio confirmado por punção aspirativa).
- Grávidas com hipertireoidismo grave não controlado por drogas antitireoidianas ou alérgica às drogas antitireoidianas. O
procedimento deve ser realizado somente no segundo trimestre.

Crise Tireotóxica (Tempestade Tireoidiana)

 É uma exacerbação do estado de hipertireoidismo que põe em risco a vida dos pacientes acometidos; geralmente há
evidências de descompensação em um ou mais sistemas orgânicos.
 A síndrome, quando não reconhecida e tratada, é fatal. Mesmo com a terapia adequada, encontramos índices de letalidade
em torno de 20 a 30%.

Principais fatores precipitantes: Infecções (a principal), cirurgia (tireoidiana e não tireoidiana), terapia com iodo
radioativo, suspensão de drogas antitireoidianas, uso de amiodarona, ingestão de hormônios tireoidianos,
insuficiência cardíaca, toxemia da gravidez, hipoglicemia, parto, estresse emocional importante, embolia pulmonar,
acidente vascular encefálico, trauma à glândula tireoide, cetoacidose diabética, extração dentária, infarto do miocárdio,
entre outros.

Patogênese
Na tempestade tireoidiana, os níveis hormonais totais não são mais altos quando comparados com a tireotoxicose não
complicada. Então por que as manifestações clínicas são mais graves? Existem duas explicações:
1- Aumento das catecolaminas e seus receptores: os níveis de catecolamina e a sensibilidade dos receptores
adrenérgicos estão muito elevados na crise tireotóxica, por conta da condição de estresse desencadeante. Mesmo
mantendo os mesmos níveis, o efeito hormonal encontra-se bem mais pronunciado.
2- Aumento súbito dos níveis de T4 livre: devido a:
(1) Diminuição súbita da proteína de transporte hormonal. Este fenômeno tem sido observado em pós-operatórios;
(2) Formação de inibidores da ligação hormonal à proteína de transporte;
(3) Liberação excessiva de hormônio pela glândula, saturação dos sítios nas proteínas de transporte e maior fração livre
disponível.

Manifestações Clínicas
 Os pacientes com frequência têm os mesmos achados da tireotoxicose, porém tão exacerbados que levam à disfunção
orgânica cerebral, cardíaca, etc.
 As manifestações neurológicas são as mais importantes para caracterizar a crise tireotóxica: Confusão, delirium,
agitação e psicose franca podem evoluir para obnubilação, estupor e coma.
 Outros sinais e sintomas clássicos são: febre elevada (38-41ºC), insuficiência cardíaca de alto débito, com PA
divergente, taquicardia acentuada, fibrilação atrial aguda, icterícia (com eventual insuficiência hepática), sudorese
intensa, diarreia, náuseas, vômitos são encontrados em combinações variadas.

Herman propôs uma escala de gravidade da crise tireotóxica, mostrada a seguir:

▪ Estágio I - taquicardia superior a 150 bpm, arritmia cardíaca, hipertermia, diarreia, tremor intenso, desidratação,
agitação;
▪ Estágio II - estágio I mais distúrbios de consciência (estupor, sonolência, psicose, desorientação no tempo e no espaço);
▪ Estágio III - coma.

Tratamento
UTI- mesmo sem dosagens hormonais
Objetivo: Reconhecer a condição precipitante e bloquear a desiodase tipo 1, bloqueando a conversão periférica do T4 em
T3
As principais drogas empregadas são:
(1) Propiltiouracil em doses altas (ataque de 800 mg e 200 a 300 mg a cada 8h) por via oral, por sonda nasogástrica ou
até mesmo pelo reto.
▪ Objetivo: inibir a conversão periférica de T4 em T, pelo bloqueio da desiodase tipo 1, e reduzir a produção hormonal
tireoidiana.

(2) Iodo (após 1 hora da dose de PTU) na forma de solução saturada de iodeto de potássio 5 gotas 8/8h, ou solução de
Lugol 10 gotas VO 8/8h ou ácido iopanoico (0,5 mg VO a cada 12h).
▪ Objetivo: o iodo age bloqueando a endocitose da tireoglobulina; e a atividade lisossômica, bloqueando a liberação
hormonal tireoidiana.

(3) Propranolol intravenoso na dose de 1 mg até a dose de 10 mg; OU via oral 40-60 mg a cada 6h. Altas doses da droga
inibem a desiodase tipo 1 (conversão periférica de T4 em T3);

(4) Dexametasona: 2 mg IV a cada 6h. Os glicocorticoides em altas doses também inibem a desiodase tipo 1 (conversão
periférica de T4 em T3). Outras razões para prescrevermos estas drogas incluem: suprimir o cortisol gerado pelo estresse
metabólico e possibilidade de coexistir uma insuficiência suprarrenal.
 2) Hipotireoidismo
 Síndrome clínica ocasionada por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos
tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo.
 Mixedema: edema sem cacifo gerado em suas formas graves (pode ser usado como sinônimo de hipo.)

Classificação
 Primário: falência tireoidiana (90%)
 Secundário: falência hipofisária – deficiência de TSH
 Terciário: deficiência hipotalâmica de TRH
Formas secundária e terciária = hipotireoidismo central

Etiologia
 Autoimune:
o Tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo (como o
Brasil).
o Doença de graves: causa clássica de Hipertireoidismo também pode gerar Hipotireoidismo
 Iatrogênica: após tireoidectomia total/subtotal, drogas tireotóxicas (amiodarona e lítio) e tireoidite pós parto.
 Nutricional: principalmente áreas com baixo aporte de iodo na dieta (< 100 mcg/dia, geralmente em regiões
montanhosas). Principal causa no mundo como um todo!
 Hipotireoidismo central: tumores, necrose hipofisária após hemorragia pós-parto grave (síndrome de Sheehan)

Tireoidite de Hashimoto (tireoidite crônica autoimune)

 Doença autoimune assintomática nos primeiros meses ou anos de sua instalação, mas que lentamente destrói o
parênquima glandular, resultando em uma falência tireoidiana progressiva.
 Doença característica de mulheres mais velhas (apesar de poder ocorrer em ambos sexos e qualquer idade)

 Etiopatogenia: coexiste fatores genéticos e adquiridos associados (ex. infecções virais-mimetismo molecular e consumo
do iodo). O resultado final é uma reação imunológica voltada contra uma série de antígenos tireoidianos, utilizando tanto a
via celular (citotoxidade pelos linfócitos CD8) quanto a via humoral – os autoanticorpos. Há formação de imunocomplexos
na membrana basal das células foliculares levando à infiltração linfocitária e hiperplasia folicular. O quadro pode progredir
para fibrose da glândula.

 Clinicamente: o paciente pode estar eutireoidiano (2/3), apresentar franco hipotireoidismo (1/3) ou, paradoxalmente,
expressar sinais e sintomas de leve tireotoxicose (a chamada hashitoxicose – observada numa pequena parcela dos casos-
liberação de hormônio pré-formado quando da destruição dos folículos tireoidianos, sem que haja estímulo funcional sobre
a glândula).
 Eutireoidismo na maioria dos casos a elevação hormonal é subclínica, esta fase passa despercebida. A segunda fase da
doença é o hipotireoidismo subclínico, caracterizado pela elevação do TSH com T4 (e T3) ainda dentro da faixa de
 normalidade. A evolução para a terceira fase da doença – o hipotireoidismo clinicamente manifesto – ocorre em média
na taxa de 5% ao ano.
 O bócio surge paulatinamente em 75% dos pacientes, decorrente do efeito trófico do TSH no tecido folicular
remanescente.
 Não é infrequente a associação da tireoidite de Hashimoto com outras doenças autoimunes: vitiligo, anemia perniciosa,
doença de Addison, diabetes mellitus tipo 1, etc

 Laboratorialmente: identifica-se o autoanticorpo anti-TPO (antitireoperoxidase), além de aumento do TSH. O T4

livre pode estar alto, normal ou baixo, em função do estágio da doença.
o Antitireoperoxidase (TPO) – 95-100% dos casos;
o Antitireoglobulina;
o Antirreceptor de TSH;
o Antitransportador de iodo.

Fatores de risco
Idade (> 65 anos)
▪ Sexo feminino (proporção 8:1 com o sexo masculino)
▪ Puerpério
▪ História familiar
▪ Irradiação prévia de cabeça e pescoço
▪ Doenças autoimunes (ex.: vitiligo, DM 1, anemia perniciosa)
▪ Drogas como amiodarona
▪ Lítio
▪ Tionamidas
▪ INF-alfa (entre outras)
▪ Síndromes de Down e Turner
▪ Dieta pobre em iodo
▪ Infecção crônica pelo HCV.

Sinais e sintomas
São decorrentes de:
1) lentificação generalizada dos processos metabólicos; e
(2) acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e tecidos.
O hipotireoidismo também reduz o clearance de vários fármacos. Os exemplos mais preocupantes são: anticoagulantes,
antiepilépticos, hipnóticos e opioides (os dois últimos podem levar ao coma mixedematoso).
 Alterações laboratoriais:
o Anemia: normocítica/ normocrômica (hipoproliferação devido ao hipometabolismo generalizado), macrocítica
(quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 associada) ou microcítica/hipocrômica (pela menorragia).
o Dislipidemia
o Elevação de CPK, aldolase, LDH e TGO (devido a miopatia)
o Aumento de prolactina, gonadotrofinas (FSH e LH) (O ↑TRH tem estrutura semelhante a outros fatores
liberadores” hipotalâmicos
o Aumento de paratormônio e vitamina D: discreta hipercalemia

Diagnóstico laboratorial
Hipotireoidismo Primário
↑TSH e ↓T4L (↓T3 também mas não é habitualmente dosado)

Hipotireoidismo subclínico
↑TSH e T4L normal

Hipotireoidismo Central – Secundário ou Terciário

↓TSH e ↓T4L.
Proximo passo: realizar uma RM da sela túrcica, para pesquisa de doenças que justifiquem este achado (ex.: tumor, lesão
infiltrativa, etc.).

Anticorpos Antitireoglobulina e Antiperoxidase (TPO)

Sua presença indica um processo autoimune, quase sempre a tireoidite de Hashimoto.

Tratamento
 Dose única diária de levotiroxina (T4), de preferência pela manhã e com o estômago vazio (uma hora antes do café).
 A dose a ser administrada varia de acordo com o peso do paciente, idade e presença de Comorbidasdes
 O objetivo é manter o TSH dentro da faixa de referência, isto é, entre 0,5 e 5,0 mU/L
 Iniciado o tratamento, devemos dosar o TSH após 4 a 6 semanas. Uma vez atingida a dose de manutenção, a reavaliação
da função tireoidiana pode ser feita a cada 6 ou 12 meses.
 Efeitos adversos: correlacionam-se a um excesso de hormônio com sintomas de tireotoxicose como taquicardia,
palpitações, arritmias, elevação da pressão arterial e osteoporose.

Tratamento do hipotireoidismo subclínico: essa condição vem sendo associado a um maior risco de doenças
cardiovasculares. Todavia, o tratamento desta condição ainda é um tema controverso. Segundo a literatura atual, as
indicações mais concretas para o tratamento do hipotireoidismo subclínico são:
(1) TSH ≥ 10 mU/L;
(2) Gravidez ou planejamento de gravidez;
(3) Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio tireoidiano, como depressão ou
dislipidemia, bem como aqueles que possuem anti-TPO elevado, também costumam ser tratados com reposição de tiroxina,
existindo evidências de benefício.
Coma Mixedematoso
É a expressão mais grave do hipotireoidismo. As principais manifestações incluem um prejuízo importante das funções
do sistema nervoso central somado à descompensação cardiovascular e respiratória

→ Patogênese
 O hormônio tireoidiano, através da ativação da Na+ K+ ATPase, aumenta o consumo de oxigênio nos tecidos, sendo um
dos responsáveis pela elevação da taxa metabólica basal. Na diminuição importante de seus níveis, existe uma tendência
comprovada à hipotermia
 A manifestação respiratória mais grave em um paciente com hipotireoidismo é a diminuição do drive ventilatório,
fenômeno que pode levar à retenção de CO2 e à hipoxemia por hipoventilação alveolar. Estas alterações, sobretudo a
hipercapnia, são capazes de ocasionar coma.
 A pneumonia bacteriana encontra-se presente na maioria dos pacientes com coma mixedematoso, sendo o principal
fator precipitante
 O hipotireoidismo aumenta a responsividade alfa adrenérgica, fenômeno que explica o desvio de sangue da pele para
tentar manter a temperatura central do organismo (levando a uma pele fria e pálida). Ao mesmo tempo existe uma
diminuição na densidade de receptores beta, o que explica a bradicardia, diminuição do volume sistólico e débito
cardíaco. Este aumento da resposta alfa adrenérgica com a diminuição do débito cardíaco explica, em parte, a hipertensão
diastólica
 A diminuição da taxa de filtração glomerular somada à diminuição da excreção de água livre e redução da
reabsorção de sódio pelo néfron promove uma tendência à hiponatremia.

→ Manifestações Clínicas e Achados Laboratoriais

O coma mixedematoso é mais comum em mulheres idosas nos meses de inverno. Existe uma história de hipotireoidismo.
Os principais fatores precipitantes são as infecções respiratórias (pneumonias) e do trato urinário, administração de
sedativos, AVE e agravamento de uma condição clínica preexistente. Os principais achados clínicos e laboratoriais são:
(1) Diminuição do nível de consciência; (5) Hiponatremia;
(2) Hipoventilação; (6) Hipoglicemia;
(3) Hipotermia; (7) Infecção associada;
(4) Bradicardia; (8) Lactato elevado.

→ Tratamento
(1) Levotiroxina em altas doses (IV): administrada em um bolus de 500 a 800 μg e continuada em uma dose de 100 µg/dia
IV

(2) Hidrocortisona venosa: os esteroides são recomendados para evitar o surgimento de uma crise adrenal. Dose de 50 mg
a cada seis horas.
(3) Outros cuidados:
o Suporte respiratório por ventilação mecânica
o Rastreamento microbiológico e tratamento da infecção precipitante
o Correção da hiponatremia
o Correção da hipoglicemia
o Aquecimento mediante uso de cobertores