PARACOCCIDIOIDOMICOSE

AGENTE ETIOLÓGICO:
Paracoccidioides brasiliensis
-Fungo Dimórfico
-Forma micelar ou filamentosa a menos de
25oC
-Forma leveduriforme a 37oC
>Imagem em roda de leme
>Determina o diagnóstico do exame
histopatológico.
Filamentoso Levedura

EPIDEMIOLOGIA
-Micose Sistêmica mais frequente na Américas do Sul e Central
-Prevalência do México até a Argentina
-Não é doença de notificação compulsória
-Cerca 50% dos habitantes de zonas endêmicas já foram
expostos ao agente desta micose
-Incidência em zonas endêmicas: 3 a 4 novos casos/milhão até 1
a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano

Endêmia na América do Sul

-Existem 10 milhões de infectados, sendo que 2% irão
desenvolver a doença. Os demais terão defesa imunológica.
-A distribuição da doença é heterogênea dentro do Brasil, sendo
que o Estado do Paraná (e Maringá) é classificado como área de
Alto risco
-Depende do clima e das características geográficas das
regiões.

TRANSMISSÃO
-Contato com a zona rural;
-Manejo do solo;
-Hábito de levar à boca e mastigar vegetais diretamente do solo
(geralmente grama);
-O esporo que encontra-se no vegetal adentra ao organismo dos
indivíduos por via inalatória (inoculação direta);
-Infecção primária nas 2 primeiras décadas - latente por longos
períodos
-A incidência em adultos é de 13 homens para uma mulher
(explicação a seguir);
- Em crianças as proporções iguais;

FISIOPATOLOGIA
-Nas mulheres, o estrogênio promove a inibição da transição da forma filamentosa para levedura, que é a
forma infectante.
-O fungo tem receptores citoplasmáticos de beta-estradiol

-A princípio ocorre a inalação dos conídeos (fase filamentosa);

-12 horas depois os conídeos se transformam em leveduras levando a uma alveolite (inflamação dos
alvéolos);
-Também ocorre disseminação linfática pelos neutrófilos, macrófagos e linfócitos T;
- Na 6ª semana é possível encontra na biópsia pulmonar granulomas epitelióides;
-A seguir ocorre uma disseminação hematogênica,
Manifestação tardia:
-Ocorrem depois de 10 a 30 anos de infecção de forma sistêmica;
-Lesões em todo o sistema: mucosas, linfonodos, fígado, baço, supra-renais e ossos.

FATORES DE RISCO
-Atividades ou profissões relacionadas ao manejo do solo;
-Atividades agrícolas nas duas primeiras décadas de vida;
-Tabagismo: causa perda de função pulmonar, assim como a doença, o que confere maior
susceptibilidade ao indivíduo.
-Etilismo: por conta da imunodepressão associada.

HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO

*A forma assintomática ocorre em 98% das vezes.

IMUNOPATOGENIA
-Controle da infecção depende:
>Da resposta imune celular efetiva;
> Da síntese de citocinas (que combatem diretamente os fungos);
>Ativação de macrófagos e linfócitos T: para estimular a resposta inflamatória e imune;
-Tipo de resposta:
>Reposta TH1: doença restrita ou ausente
>Resposta TH2: ativação de linfócitos B, hipergamaglobulinemia, altos títulos de anticorpos específicos
(este indivíduo apresentará a doença)
Respostas Tipo 1 e Tipo 2
 Tipo 1 (Th1): IFN-γ
 Depressão da resposta durante atividade da doença
 Recuperação após a terapêutica
 Tipo 2 (Th2): IL-10
 Há desbalanceamento da resposta tipo 1 e tipo 2 na atividade da doença
 Predomínio nas formas mais graves
 Regularização das respostas tipo 1 e 2 após a terapêutica
- O organismo irá encapsular os fungos, gerando granulomas compactos
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Micose sistêmica, geralmente com sintomatologia cutânea importante, grave, que, na forma crônica, é
conhecida como “tipo adulto” e, na forma aguda ou subaguda, como “tipo juvenil”. A primeira caracteriza-
se por comprometimento pulmonar, lesões ulceradas de pele, mucosas (oral, nasal, gastrintestinal),
linfadenopatias. Na forma disseminada, pode acometer todas as vísceras, frequentemente afetando a
suprarrenal. A forma disseminada é rara e, quando ocorre, compromete o sistema fagocítico-mononuclear,
que leva a disfunção da medula óssea. Na cavidade oral, evidencia-se uma estomatite, com pontilhado
hemorrágico fino, conhecida como “estomatite moriforme de Aguiar-Pupo”. A classificação, a seguir,
apresenta a interação entre o Paracoccidiodes brasiliensis e o homem, que resulta em simples infecção ou
em doença, bem como as formas clínicas da Paracoccidioidomicose.
1. Infecção paracoccidioidica - Infecção do indivíduo pelo fungo sem presença de doença
clinicamente manifesta.
2. Paracoccidioidomicose (doença) - Manifestações clínicas relacionadas a um ou mais órgãos,
dependentes das lesões fúngicas em atividade ou de suas sequelas.
3. Forma regressiva - Doença benigna, com manifestações clínicas discretas, em geral pulmonares.
Apresenta regressão espontânea, independente de tratamento.
4. Forma progressiva - Ocorre comprometimento de um ou mais órgãos, podendo evoluir para óbito,
caso não seja tratada de maneira adequada. É dividida nas formas aguda e crônica, de acordo com
a idade, duração e manifestações clínicas.
5. Forma aguda/subaguda, tipo infanto-juvenil ou juvenil – Representa a minoria dos casos (em
geral, menos de 10%), podendo chegar a 50% em algumas regiões do Brasil, principalmente em
áreas de colonização mais recentes submetidas a desmatamento. Acomete igualmente ambos os
sexos até a puberdade, com ligeiro predomínio do sexo masculino após essa fase até os 30 anos.
Os sítios orgânicos mais frequentemente atingidos são linfonodos superficiais (mais de 90% dos
casos, podendo supurar e fistulizar), fígado, baço, pele, ossos, articulações. Geralmente, surgem
massas abdominais decorrentes da fusão de linfonodos mesentéricos, podendo levar a quadros
diversos, como de oclusão ou semioclusão intestinal, síndrome disabsortiva, dentre outras.
Resumo:
 Representa 3 a 5% dos casos da doença - Rara
 Predomínio em crianças e adolescentes, eventualmente indivíduos até os 35 anos de idade
 Letalidade – 11%
 Distribuição semelhante entre os gêneros masculino e feminino
 Evolução clínica mais rápida (procura ao serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da
doença)
 Manifestações: linfadenomegalia, digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento ósteo-
articular e lesões cutâneas (tec linfóide).

6. Forma crônica, tipo adulto - Representa cerca de 90% dos casos em várias regiões do Brasil.
Predomina em indivíduos do sexo masculino acima dos 30 anos, trabalhador ou ex-trabalhador
rural. As manifestações mais comuns são sinais e sintomas respiratórios, tosse produtiva com
 expectoração mucopurulenta. Nesses casos, muitas vezes estão associados sinais e sintomas
extrapulmonares marcantes, como lesões mucocutâneas, disfagia, rouquidão, emagrecimento
importante, síndrome de Addison. O paciente pode apresentar manifestações resultantes da fibrose
cicatricial posterior ao tratamento – sequelas, tais como estenose de traqueia, síndrome
disabsortiva, insuficiência de suprarrenal.
Resumo:
 Responde por mais de 90% dos pacientes
 Adultos entre 30 e 60 anos
 Sexo masculino
 Manifestações pulmonares presentes em 90% dos pacientes
 Em até 25% dos casos o pulmão é o único órgão afetado
 Evolução lenta (silenciosa)
 Geralmente, a doença envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal)
 Pulmões, mucosas e pele os sítios mais acometidos
 Diagnóstico diferencial: Leishmaniose, esporotricose
 Pode haver associação com tuberculose em até 20% dos caso

Sintomas pulmonares Acometimento cutâneo

 Tosse;  Pápula  úlcera ou vegetação
 Expectoração; Doença polimórfica
 Dispnéia.  Trato digestivo
Acometimento das mucosas  Ossos e articulações
 Cavidade oral orofaringe e laringe:  Trato urogenital
lesões papuloerosivas de fundo  Tireóide
granuloso  SNC
 Muito dolorosas Adrenal (Dç de Addison)

Lesões na pele Lesão em mucosa Lesão peridental

Lesão clássica pulmonar

Lesão em SNC
Infiltrado pulmonar bilaterais do tipo asa de borboleta
 7. Outras formas - São esporádicas e podem ter apresentação clínica extremamente pleomórfica,
com lesões variadas, isoladas ou múltiplas. Merece atenção as taxas crescentes de
comprometimento do sistema nervoso central, que, às vezes, leva ao acometimento das funções

DIAGNÓSTICO
 Padrão ouro: isolamento do agente etiológico (exame a fresco de escarro, raspado de
lesão aspirado de linfonodo, fragmento de biópsia)
 Sorologia: diagnóstico e avaliação da resposta do hospedeiro – vários métodos,
sensibilidade variando de 85 a 100%
Exames Laboratoriais e de Imagem para avaliação da doença:
 Raio X simples de tórax (PA e Perfil)
 Hemograma completo
 Velocidade de hemossedimentação (VHS)
 Provas bioquímicas hepáticas: ALT, AST, gGT, fosfatase alcalina – também serve para a
avaliação do tratamento.
 Avaliação renal e metabólica: creatinina, Na e K

SEGUIMENTO DOS PACIENTES SOB TERAPÊUTICA

TRATAMENTO
- Uma das opções a seguir:
 Itraconazol - 200mg/dia, logo após uma das principais refeições, em única tomada, por 6 a 9
meses, nas formas leves, e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. É considerada a droga de
escolha.
 Sulfametoxazol + Trimetoprim (adultos) - 800/160 mg/dia, VO, 12/12 horas, na ausência de
imunodifusão, 12 meses, nas formas leves, e 18 a 24 meses, nas formas moderadas.
- Crianças: Trimetoprim, 8 a 10mg/kg e Sulfametoxazol, 40 a 50mg/kg, VO, de 12/12 horas. Nas formas
graves, Anfotericina B - 1mg/kg/dia, IV, diluído em 50 ml de soro glicosado a 5%, não ultrapassando a
dose máxima diária de 50mg, ou solução endovenosa de Sulfametoxazol/Trimetoprim, na dose de 2
ampolas de 8/8 horas até a melhora clínica do paciente, quando então passa a receber medicação VO.

- O Voriconazol tem apresentado bons resultados, sobretudo nas formas com comprometimento de SNC.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo:
- Esta doença não é objeto de vigilância epidemiológica nacional; mas, em alguns estados brasileiros, a
Paracoccidioidomicose integra o rol das doenças de notificação compulsória. No Brasil, constitui-se na
micose que causa maior número de óbitos, sendo considerada como condição definidora de aids.

Notificação:
- Não é doença de notificação compulsória nacional.

MEDIDAS DE CONTROLE
- Não há medida de controle disponível. Devem-se tratar os doentes precoce e corretamente, visando
impedir a evolução da doença e suas complicações. Indica-se desinfecção concorrente dos exsudatos,
artigos contaminados e limpeza terminal.