INFLAMAES

NO-INFECCIOSAS

S NDROME DE BE H ET

quadro raro caracterizado pela trade: uvete,

ulceraes orais e genitais, alm de manifestaes
sistmicas mltiplas, oculares, gastrintestinais, articulares e neurolgicas. A doena tem sua maior prevalncia na Turquia sendo ainda bastante freqente
no Japo, sul da sia, Oriente Mdio e sul da Europa, nos pases mediterrneos. A ocorrncia de casos
familiares varia de acordo com as vrias regies sendo mxima no Oriente Mdio onde representa 1O a
15% dos casos.

as leses tissulares. A maior ativao dos linfcitos

parece resultar de aumento dos nveis circulantes da
TNFa, IL-1~ e IL-8. D emonstrou-se ao linfocitotxica in vitro dos linfcitos dos doentes sobre suas
prprias ce:iulas epiteliais da mucosa oral, bem como
transformao blstica de linfcitos em presena de
extratos de epitlio m ucoso. Tambm se demonstram
anticorpos hemaglutinantes contra extratos de mucosa oral fecal, portanto, h evidncias da participao
de mecanismos imunes na pacognese do processo.

PATOGE NI A

MAN I FESTAES CLNICAS

A etiologia desconhecida, embora a origem infecciosa, pai-ticularmente vira!, tenha sido admitida,
ainda que nunca demonstrada. A possibilidade de
infeces desencadearem anormalidades imunolgicas
em indivfduos geneticamente predispostos considerada. Verificou-se associao significativa entre doena de Behet e HLA-B5 1, especialmente em doentes
asiticos, e, possveis relaes com herpes virus hominis, vrus das hepatites, parvovrus B19, streptococcus
sanguis e staphylococcus pyogenis tm sido investigadas.
A possvel desregulao imune induzida pelos agentes
infecciosos levaria a leses vasculares por deposio
de imunocomplexos ou por ao linfocitotxica. Os
neutrfilos desces doentes produzem maiores quantidades de perxidos e de enzimas lisossomais alm
de resposta quimiottica mais acentuada favorecendo

mais freqente em homens e atinge preferencialmente a faixa etria dos 10-30 anos.
Existem manifestaes mucosas, cutneas e sistnucas.

Leses mucosas. As ulceraes orais que se iniciam

sob forma de micropsculas podem ser dos tipos,
superficiais, erosivas, tipo afta ou profundas puntadas. Atingem lbios, gengivas, mucosa bucal e
lngua e, s vezes, palato, faringe e ar mesmo
esfago. Como resultado das leses orais surgem
dor, disfagia e halicose (Figura 53.1).
As ulceraes genitais acometem predominantemente escroto e base do pnis no homem e lbios
vulvares na mulher, sendo de dimenses menores
em relao s ulceraes orais (Figura 53.2).

D ERMATOLOGIA

cutneas de vrios tipos, sendo mais sugestivas as

leses pustulosas de vasculite, leses ripo eritema
nodoso, leses tipo sndrome de Sweer (Figura
53.3), leses tipo pioderma gangrenoso e leses
de prpura palpvel. A5 leses p ustulosas tm,
mais freqentemente, localizao acral e as leses tipo eritema nodoso so mais freqentes nas
mulheres. Podem ainda ocorrer tromboflebites
superficiais, leses acneiformes e leses ppulopustulosas foliculares.
Leses sistmicas. As leses oculares w1i ou bilaterais so de vrios tipos desde conjuntivite inicial
at queratites, retinires e coroidites, sendo mais
comuns a uvete, particularmente uvete anterior,
e a irite. As leses oculares, que ocorrem em 90%
dos casos, podem levar a complicaes graves, catarata, glaucoma e hipopion que podem resultar
em ceguetra.

F1G. 53.1 . Sndrome de Behet. Mltiplas eroses na face interna do

lbio superior.

F1G. 53.3. Sndrome de Behet

Leses ppulo-purpricas nos ps.

860

Em cerca de 20% dos casos ocorrem leses do sistema nervoso com comprometimento de nervos

Leses cutneas. Em 80% dos casos existem leses

cranianos, meningoencefalites, meningomielites e

alteraes psquicas tipo confuso mental.
L eses vasculares. Podem produzir aneurismas,
ocluses arteriais e venosas, que podem determinar doena coronariana, miocardite e arritmias.

O sistema venoso pode ser atingido por tromboflebites, mais freqentemente de tipo migratrio superficial e mais raramente profundas.
Podem ocorrer artrites assimtricas, alteraes cardacas, miocardite, endocardite, e arterite coronarian a,
bem como nefropatia varivel, desde glomerulonefrite
membrano-proliferativa at glomerulonefrites rapidamente evolutivas. Podem ocorrer leses aftides no
tubo digestivo capazes de provocar perfuraes.
O curso crnico, sendo o prognstico pior nos
homens, com HLA-B51 positivo, e in cio precoce das
manifestaes sistmicas.

F1G.

53.2.

Sndrome de Behet Leses erosivas de pnis.

INFLAMAES NO - INFECCIOSAS

HJSTOPATOLOG!A

Demonstra fundamentalmente alteraes vasculares, desde perivasculite linfocitria a verdadeira vasculite leucocitoclsica, com degenerao fibrinide das
paredes vasculares, infiltrado neutroflico com leucocitoclasia e extravasamento de hemcias. As leses tipo
eritema nodoso traduzem-se por paniculite lobular e
septal com infiltrado neutroflico ou linfohistiocitrio.
As leses acneiformes expressam foliculite supurativa
com ou sem infiltrado granulomatoso.
D IAGNOSE

Como doena multissistmica para a qual no

existem exames laboratoriais patognomnicos, o diagnstico fundamentalmente clnico existindo tentativas de estabelecer-se critrios diagnsticos, o ltimo
dos quais, de 1990, foi proposto por um grupo internacional de estudo da doena, que considera os
seguintes parmetros clnicos:
fundamental a presena de aftas orais recorrentes
pelo menos 3 vezes no perodo de 1 ano. Alm desse
critrio fundamental, so necessrios 2 ou mais dos
seguimes elementos clnicos: aftas genitais recorrentes,
leses oculares (uvete anterior ou posterior), clulas
no humor vtreo (visveis lmpada de fenda e vasculite retiniana), leses cutneas (leses tipo eritema nodoso, leses ppulo-pustulosas, leses acneiformes) e
teste para patergia (vasculite leucocitoclsica ou reao
neutroflica perivascular aps 24 a 48 horas da introduo, em condies estreis, de agulha na pele).
Na diagnose diferencial, devem ser consideradas:
doena de Reiter, manifestaes de doena inflamatria intestinal, aftas comuns recorrentes e, em relao
s leses pustulosas, leses septicmicas de meningite
e vasculites necrotizantes com pstulas.
TRATAMENTO

Nas formas mucocutneas, so utilizados corticosrerides tpicos, infiltrao intralesional de corcicosterides e anestsicos tpicos. Tambm podem ser empregados, nestas formas, a colchicina por via oral, 0,5
mg 2 a 3 vezes ao dia; talidomida 50 a 100 mg/ dia e
DDS 50 a 150 mg/dia.
Nas formas sistmicas, so empregados os corcicides por via oral 1 mg/kg/dia ou em pulsos, isoladamente ou associados, a imunossupressores, azarioprina, 50 a 100 mg/dia, ciclofosfamida por via oral ou
em pulsos de 500 a 1000 mg/ms, clorambucil, 4 a

6 mg/dia, micofenolato de mofetil 1 a 1,5 g/dia ou

ciclosporina 3 a 5 mg/kg/dia. Existem relatos da utilizao com bons resultados de gamaglobulina endovenosa e de agentes biolgicos inibidores do TNF-o:,
infliximab, etanercept.
SNDROME DE REITER

A sndrome de Reiter caracteriza-se por uma poliartrite, atingindo especialmente as articulaes dos
joelhos e tornozelos, acompanhando-se de leses mucocutneas e oculares. H duas formas da sndrome
de Reiter, uma que surge aps uma infeco intestinal
e outra aps uretrite no-gonoccica.
Nas formas ps-infeces intestinais, so responsveis algumas bactrias gram-negativas, Salmonella

enteritidis, Salmonella typhimurium, Salmone!la heide!berg, Shighella jlexneri tipo 1b e 2a, Shighella dysenteriae,
Yersinia enterocoltica, Yersinia pseudotuberculosis, Cam-

pylobacter fatus e C!ostridium dijficile. As formas uretrais

relacionam-se aos germes chlamydia, particularmente
Chlamydia trachomatis e gnero mycoplasma.
PATOGENIA

A causa no conhecida mas, na gnese da enfermidade, participam fatores genticos, infecciosos e

imunolgicos.
Os fatores genticos so representados pela estreita
associao entre o antgeno de histocompatibilidade
HLA-B27 e a sndrome de Reiter (70 a 80% de freqncia de HLA-B27 nos doentes da sndrome) .
O mecanismo pelo qual os microrganismos envolvidos na sndrome desencadeiam o processo no
conhecido, existindo apenas hipteses. Uma primeira hiptese admite que a molcula HLA-B27 induz
a tolerncia imunolgica altamente especfica a estes
microrganismos pela eliminao de clones especficos
de clulas T. A resposta imune seria induzida e mantida pela persistncia dos microrganismos. Em favor
desta hiptese registra-se o encontro de antgenos de
chlamydia e yercinias na sinovia de alguns doentes.
Outra hiptese postula a estimulao de linfcitos
T por antgenos bacterianos. Finalmente, existe a
hiptese auto-imune que admite a possibilidade de
ocorrer, por estimulao imunognica pelas bactrias,
perda da tolerncia a molculas do prprio organismo, resultando resposta patognica a estes antgenos,
provavelmente a nvel de clulas CDS, pois a doena
ocorre em portadores de HIV, com nveis praticamente ausentes de CD4.
861

DERMATOLOGIA

MANIFES TAES CLNI CAS

Cerca de 1 semana a 1 ms aps a infeco intestinal ou genital, surgem as manifestaes uretrais,

oculares, articulares e mucocucn eas da sndrome.
Leses mucocutneas: O componente mucocutneo freqente, em geral de aparecimento cardio e
mais comum nas formas com uretrice. Vrias leses
cutneas podem existir, sendo caracterstico o chamado queratoderma que se expressa por leses, de incio
vsico-pustulosas que evoluem para leses queratsicas, descamativas e crostosas, de localizao predominantemente plantar e que ocorrem em cerca de 15%
dos doentes. Outras regies podem ser atingidas, especialmente regies palmares e couro cabeludo, com
aspecto, por vezes, psoriasiforme (Figura 53.4).
Como conseqncia das leses pustulosas de extremidades, podem surgir oniclise e onicodistrofias
(Figura 53.5). Na regio peniana podem existir leses erirmato-descamativas configurando o quadro
de balanite circinada, que ocorre em mais de 30%
dos doentes. Nos indivduos no circuncidados, as
leses assumem a forma de eroses superficiais midas que coalescem com configurao circinada. Nos
indivduos circuncidados, formam-se crostas e placas
queratsicas.
Uretrite e prostatite ocorrem com freqncia.
Podem ocorrer associadamente alteraes cardacas
como taquicardia, distrbios de conduo e as alteraes neurolgicas so raras, podendo ocorrer particularmente neuropatias perifricas.
Em relao s leses oculares, a mais freqente
uma conjuntivite de curta durao. Menos freqentemente ocorrem queratites, uveres e ulceraes da
crnea.

F1G. 53.4. Sndrome de Reiter. Queratoderma plantar. Leses

queratsicas e descamativas.

862

A artrite o elemento clnico d ominante n a sndrome atingindo especialmente joelhos, tornozelos e

ps, com dor e edema. H caracteristicamente inflamao nos pontos de insero dos ligamentos e tendes, fascite plantar e tendinite do tendo do tibial
posterior e do tendo de Aquiles.
O estado geral pode estar acometido com febre,
mal-estar, anorexia e perda de peso.
HISTOPATOLOGIA

Nas leses queratodrmicas, o quadro histopatolgico indistinguvel da psorase pustulosa com hiperqueratose, paraqueratose, acantose com alongamento
dos cones epiteliais, presena de microabscessos de
Munro e pstulas espongiformes.
Pode ser elemento indicativo da sndrome de Reiter a presena de hiperqueratose muito acentuada em
relao observada na psorase.
D IAGNOSE

A diagnose feita pelo conjunto dos dados clnicos,

compatibilidade dos achados histopatolgicos e alguns
exames laboratoriais reforam o diagnstico: demonstrao da presena de HLA-B27, aumento da hemossedimentao ao lado de outras provas de atividade inflamatria como a protena C reativa, anemia hipocrmica
ou normocrmica, h ipoalbuminemia. A pesquisa de
anticorpos sricos contra agentes microbianos capazes
de provocar a sndrome, culturas de urina e fezes, demonstrao do D NA destes possveis agentes por PCR,
tambm contribuem para a diagnose. recomendvel,
em todos os casos de sndrome de Reiter, a pesquisa de
infeco pelo H IV, pela freqncia desta associao.

F1G. 53.5. Sndrome de Reiter. Leses psoriasiformes palmares e de

extremidades dos dedos com onicodistrofias.

IN FLAMAES NO-I NFECCIOSAS

A diagnose diferencial deve ser feita com a psorase, particularmen te nas formas com artrite associada,
outras doenas articulares inclusive febre reumtica,
sndrome de Behet e artrites spticas.
TRA T AM ENTO

Nas formas que sucedem infeces uretrais por chlamydia, os antibiticos, particularmente tetraciclinas,
doxiciclinas e ciprofloxacina, devem ser prescritos.
Estes antibiticos tambm devem ser empregados
nas formas recentes, ainda que no se tenham determinado patgenos especficos na ecloso da doena.
Nas formas agudas febris, indicam-se os an tiinflamatrios no-hormonais particularmente quando h
componente articular importante. So mais efetivos
fenilbutazona, indomecacina e n aproxeno. Eventualmente, nas formas ar~iculares, pode ser empregada
sulfazalazina. Os doentes com manifestaes articulares evoluem com freqncia a espondilite anquilosante.
Com rela.o s leses cutneas, so tratadas de
mu<lu idntico psorase pustulosa: UVB, coaltar,
corticides tpica e sistemicamente, acitretin e, eventualmente, PUVA, metotrexato e ciclosporina.

grenoso permanece desconhecida, embora se detectem

alteraes imunolgicas que podem representar apenas epifenmenos. Tm sido assinaladas: diminuio
da resposta a antgenos de memria pelos linfcitos,
diminuio da transformao blstica frente a mitgenos e antgenos especficos, indicando possvel alterao da imunidade celular, mas estas anormalidades
no so observadas de forma constante. Alteraes da
funo neutroflica tambm foram reportadas, mas
no uniformemente, particularmente alteraes da
quimiotaxia. Registre-se que hiperimunoglobulinemias que freqentemente ocorrem no pioderma gangrenoso, particularmente gamopatias por IgA, podem
comprometer a funo quimiottica dos neutrfilos.
A freqente associao do pioderma gangrenoso com
doenas siscmicas com possvel mecanismo aucoimune sugere a possibilidade deste mecanismo na gnese da enfermidade, embora esta possa ocorrer como
manifestao isolada, independentemente de doena
sistmica.
Pioderma gangrenoso pode estar associado com
doena de Crohn, colite ulcerativa, hepatite, artrite
reumatide, linfomas, leucemia mielide e outras leucemias, mieloma, policitemia vera e gamopacias monoclonais, particularmente por IgA. Entretanto, no
raramente, nenhuma doena associada eviden ciada.

PIODERMA GANGRENOSO
M AN 1FEST AES CLNI CAS

Essa afeco tambm denominada piodermice

gangrenosa, fagedenismo geomtrico, lcera serpiginosa progressiva ps-operat ria e lcera crnica de
Meleney. caracterizada por leses cutneas nicas
ou mltiplas localizadas preferentemente nos membros inferiores, tronco e cabea. de evoluo crnica, rebelde aos tratamentos e recidivante.
Pode ocorrer em qualquer idade sendo mais freqente entre os 20 e 50 anos, mais comumente em
mulheres. Apenas 4% dos casos ocorrem antes dos
15 anos, mas, em crianas, a associao com doenas
sistmicas baseante freqente, ocorrendo em cerca
de 75% dos casos.
PATO GENIA

N umerosos agentes microbianos, particularmente

bactrias, tm sido incriminados como responsveis
pela molstia: esta.filococos plasmocoagulase positivos,
estrep tococos microaerfilos, bacilos gram-negativos,
associao fuso-espirilar e outros, porm, hoje, est
suficientemente demonstrado que a doena no
causada por bactrias. A etiologia do pioderma gan-

A leso inicial constituda por grupos de pstulas

que coalescem e rapidamente se ulceram. Freqentemente, a leso primria se inicia sobre traumatismos,
inciso cirrgica, furn culos ou mesmo picadas de
u 1secus.

As caractersticas fundamentais da lcera que se

forma so suas bordas descoladas, subminadas e sua
tendncia ao crescimento rpido, centrfugo, podendo
atingir grandes extenses.
As bordas das lceras so ntidas, elevadas, de cor
vinhasa, com halo eritematoso ao redor do qual a pele
cem aparncia normal.
A parte central da ulcerao, s vezes, cicatriza,
continuando a leso a crescer pelas bordas, geralmente circinadas ou serpiginosas. O fundo da lcera
granuloso, avermelhado e se apresenta recoberto por
secreo seropurulenca.
A lcera superficial, no atinge os planos profundos - aponeurtico e muscular - exala odor ftido e ,
comumente, pouco dolorosa, p orm, resultam cicatrizes atrficas, s vezes de aspecto cribriforme (Figuras

53.6 a 53.8) .
863

DE R M ATOLOG IA

FrG. 53.6. Pioderma gangrenoso. lcera de bordas subminadas de

cor vinhasa rodeada por halo eritematoso. Fundo granuloso com restos
necrticos.

Existem duas formas de evoluo, uma rpida e a

outra, trpida. A primeira, geralmente associada com
d oenas h ematolgicas malignas, evolui com progresso rpida das leses, que se mostram exten sas, sob
forma de vesculas e bolhas purulentas e hemorrgicas,
necrticas, altamente inflamatrias, acompanhadas de
dor, febre e toxemia. Esta forma atinge preferentemente a face e extremidades superiores, especialmente
o dorso das mos. A segunda forma, de progresso
lenta, com leses mais freqentemente localizadas nos
membros inferiores, especialmente nas regies pr-tibiais. Em crianas, as regies mais freqentemente
acometidas so a cabea, as reas genitais e p erianais.
Alguns autores correlacionam certas apresentaes
clnicas com as condies sistmicas associadas: formas vsico-bolhosas associar-se-iam mais freqentemente a doenas hematolgicas, formas constitudas
por mltiplas pstulas estariam relacionadas a doena
inflamatria intestinal. O chamado pioderma granulomatoso superficial caracteriza-se por leses ulcerosas
ou vegetantes e se relaciona a traumas ou cirurgia.
C onsidera-se, como variante do pioderma gangrenoso, a pioestomatite vegetante que se traduz por leses
vegetantes crnicas dos lbios e mucosa bucal e que
se associa a doena inflamatria intestinal.
Manifestao clnica clssica no piodenna gangrenoso, que ocorre em cerca de 20% dos doentes, o
fenmeno da patergia, que resulta no desencadeamento de novas leses por injees intradrmicas ou intramusculares e mesmo venopunturas, picadas de inseto,
biopsias e procedimentos cirrgicos. Alm destes estmulos mecnicos, observou-se exacerbao da doena
por iodew de potssio, GM-CSF e interferon.
864

F1G. 53.7. Pioderma gangrenoso. Mltiplas ulceraes e cicatrizes na

face, pescoo e tronco.

I
r.

Pioderma gangrenoso. lcera irregular com restos necrticos

nas bordas e fundo granuloso.

F1G. 53.8.

1N FLAMAES N0-1 NFECCIOSAS

Associaes sistmicas no pioderma gangrenoso. Em

40 a 50% dos casos, a doena ocorre de modo idioptico sem relao com outra afeces, mas, freqentemente. Existem doenas sistmicas subjacentes:

Doenas inflamat6rias intestinais crnica. Retocolite ulcerativa e doena de Crohn - ocorrem em

20 a 30% dos doentes.
Artrites (artrite soronegativa, artrite reumatide e
espondilite). Esto associadas em cerca de 20%
dos casos.
Doenas hematol6gicas (leucemia mielide, leucemia de clulas cabeludas, mielofibrose e gamopatias monodonais particularmente por IgA).
Ocorrem em cerca de 15 a 25% dos casos.

Outros exames podero estar indicados como colonoscopia e estudo radiolgico do trato digestivo na
suspeita de colite ulcerativa. So ainda importantes
todos os exames necessrios para excluso de doena
sistmica de base, avaliao imunolgica e determinao das protenas sricas .
TRATAMENTO

1.

2.

Tambm podem estar associadas ao pioderma gangrenoso outras afeces neutroflicas: pustulose subcrnea, sndrome de Sweet e doena de Behet.

3.

HISTO PATOLOG IA

4.

As alteraes histopatolgicas no so patognomnicas. H edema, necrose, infiltrado inflam atrio

predominantemente neutroflico que leva formao
de abscessos e necrose com trombose secundria das
vnulas. Em alguns casos, h vasculite necrotizante.
Nas leses mais antigas, h hiperplasia pseudoepiteliomatosa das bordas da lcera, formao de granuloma de tipo corpo estranho, proliferao de capilares
e fibrose.

5.

6.

7.
DIAGNOSE

A diagnose essencialmente clnica, devendo a

piodermite gangrenosa ser distinguida das lceras
fagednicas do cancro mole, sfilis terciria, da amebase cutnea, da tuberculose cutnea, das micobacterioses adpicas, de vasculites necrotizantes, dos halogenodermas, das micoses profundas e do pnfigo
vegetante.
Os exames de laboratrio so teis, mas no confirmam efetivamente a diagnose.
Para excluir as hipteses citadas, recorre-se ao exame histopatolgico, reaes sorolgicas, exame bacterioscpico, culturas e inoculaes para isolamento do
bacilo de Koch.
O exame bacteriolgico - aero e anaerobiose -
til na identificao da flora bacteriana existente.

Tpico: limpeza com permanganato de potssio

a 1:20.000 ou gua de Dalibour a 10%. Cremes
ou pomadas de antibiticos e, mais recentemente, h relatos de sucesso, em alguns casos, com o
uso de tacrolimus tpico.
Corticide sistmico: dose inicial de 1 a 2 mg/
kg/ dia de prednisona, posteriormente reduzida
com a melhora do quadro para dose de manuteno em dias alternados.
Corticide intralesional: nas bordas das leses so
teis para leses isoladas.
Sulfona: na dose de 100-300 mg/dia, isoladamente ou associada com o corticide.
Sulfasalazina: usada na dose de 1-4 g/ dia para
controle da colite ulcerativa, pode ser efetiva no
pioderma gangrenoso, mesmo na ausncia de
processo intestinal.
Azatioprina: 50 a 200 mg/dia ou ciclofosfamida
100 mg/dia podem ser associados ao corticosteride. Atualmente, tambm empregada, com
bons resultados, a ciclosporina, nas doses de 6 a
1O mg/kg/dia.
Numerosas drogas foram relatadas como tendo
resultados eficazes, como minociclina (300 mg/
dia), rifampicina (600 mg/ dia), clofazimina (100300 mg/dia) e talidomida (100-300 mg/dia). H
tambm relato sobre a eficcia do oxignio hiperbrico e da plasmaferese.

MANIFESTAES CUTNEAS
DA DOENA DE CROHN
A doena de Crohn processo granulomatoso noespecfico e localizado no intestino, que ocorre em ambos os sexos, predominando entre os 20 e os 40 anos.
Existem evidncias de alteraes do complemento, sugerindo substrato imune para o processo e aparentemente existe base gentica comum entre a doena de
Crohn, a colite ulcerativa e a espondilite anquilosante.

865

D ERMATO L OGIA

As fases de atividade da doena podem cursar com

manifestaes cutneas vrias:

Alteraes inflamatrias perianais que podem se

estender ao perneo, ndegas e abdome, caracterizadas por lceras, fsrulas, ou placas vegetantes
- ocorrem em um tero dos doentes com ilete
de Crohn.
Leses caracterizadas por eritema e edem a do escroto ou dos grandes lbios.
Placas eritem atosas que eventualmente ulceram
formand o placas ulceradas de bordas subminadas
com fsrulas localizadas mais freqentemente no
abdome, tronco, extremidades superiores, face e
lbios.
Leses orais ocorrem em 5 a 20% dos doentes de
Crohn e podem se manifestar atravs de ndulos
granulomatosos, nd ulos gengivais, leses aftides, ulceraes lineares, queilire angular, queilite
granulomatosa, hiperplasia gengival, edema oral
difuso e pioestomatite vegetante.
Fstulas cutneas (Figura 53.9) .

Podem, ainda, ocorrer manifestaes cutneas reativas: poliarterite nodosa, eritema nodoso, eritema
polimorfo, vasculite nodular, baquetearnento dos dedos, eritema palmar, epidermlise bolhosa adq uirida
e patergia.
HJ STOPATOLOGIA

F1G. 5 3 .9.

Doena de Crohn. Fstulas perianais.

ERITEMA DISCRM ICO

PERS I STENTE
(DERMATOSE CINZENTA )

Nas leses cutneas e orais encontra-se infiltrado

inflamatrio granulomatoso com tubrculos epiteliides, sem necrose de caseificao, com clulas gigantes
tipo Langhans, idnticos aos encontrados nas leses
inres tinais.
DI AG N OSE

Clnica e histolgica e correlacionando-se as leses

cutneas doena intestinal. M uitas doenas devem
ser lembradas na diagnose diferencial de acordo com
as caractersticas e localizaes: micoses profundas,
sarcoidose, tuberculose e micobacterioses atpicas,
donovanose, esquistossomose genital, hidrosadenite,
pioderma gangrenoso, linfedema crnico e granulomas de corpo estranho.
Aes cutneas so paralelas ao processo intestinal
e seu tratamento o da doena-base, clnico, com
corticosterides ou infliximab, anticorpo monoclonal
quimrico IgG 1 anti-T NFa ou cirrgico.
866

(ERYTHEMA DYSCHROMJCUM
PERSTANS)

Esta sndrome clnica foi descrita in icialmen te em

El Salvador, por Ramirez em 1957, e depois reportada
ocasionalmente em vrios pases da Amrica do Sul e
em outras regies. A causa no conhecida e a individualizao desta dermatose questionvel. Vrios
casos relatados so devidos a drogas, do tipo eritema
pigmentar fixo.
P ATOGEN I A

A etiologia desconhecida. A possibilidade de

relacionamento com drogas aproxima este quadro
das erupes medicamentosas fixas. J foram referidas relaes com exposio a substncias qumicas e
tricocefalase. Os linfcitos T parecem participar da
patognese pois mostram-se ativados e h aumento da
expresso de molculas de adeso.

INFLAMAES N 0- 1NFECCIOSAS

M AN IFESTAES CLNICAS

Ocorre em ambos os sexos, sob a forma de numerosas leses maculosas, de forma e taman hos variveis, com tendncia a confluir, nas regies do tronco,
membros inferiores, face e pescoo.
As mculas so de cor acinzentada, com vanas
nuanas e delicadas bordas eritematosas, infiltradas,
levemente elevadas (Figura 53.10) .
O quadro evolui lentamente e, geralmente, sem
prurido ou outros sintomas.
H ISTOPATOLOG IA

Encontra-se um infiltrado inflamatrio perivascular em manguito, com comprometimento epidrmico

caracterizado por degenerao hidrpica e incontinncia pigmentar. A imunohiscoqumica, h aumento da
expresso de ICAM-1, CD36, CD94, CD96.
DIAGNOSE

A diagnose diferencial deve ser feita com a pinta

tardia nas reas em que ocorre esta treponemacose. H
semelhanas com lquen plano. Alis, o quadro tambm denominado de lquen pigmentoso. Devem tambm ser diferenciadas outras condies hiperpigmen tares, amiloidose maculosa e m astocicose. Finalmente,
o quadro pode ser indistinguvel do ericema fixo pigmentar por droga. M uitos casos descritos como dermatose cinzenta so provavelmente de origem medicamentosa do tipo de eritema fixo pigmentar.
TRATAM ENTO

No existe tratamento efetivo. H relatos de benefcios com clofazimina e laser tipo rubi.
ERITEMAS FIGURADOS

Compreendem um conjunto de dermatoses caracterizadas por erupes anulares ou policclicas, na

maioria das vezes migratrias, geralmente relacionadas
a fenmenos de hipersensibilidade a drogas, infeces,
picadas de insetos e neoplasia.
ERITEMA ANULAR CENTRFUGO

f quadro caracterizado por leses anulares de progresso centrfuga de evoluo crnica, que ocorre

F1G. 53. 1o. Dermatite cinzenta. Mculas acinzentadas rodeadas por

bordas eritematosas ligeiramente elevadas.

igualm ente em homens e mulheres em qualquer idade

sendo mais freqente dos 50 aos 60 anos.
A etiologia no conhecida e, na maioria dos casos, no se demonstram causas precisas. As seguintes
possibilidades devem ser consideradas na etiologia do
eritema anular centrfugo: neoplasias malignas, infeces, infestaes, drogas, alimentos e fenmenos autoimunes.
As neoplasias so consideradas porque existem relatos da presena de leses de eritem a anular centrfugo em doentes com neoplasias malignas de pulmo,
mama, pncreas, estmago e intestinos, nos quais,
aps remoo do rumor, houve d esaparecimento das
leses cutneas. Com relao s infeces existem registros de relao com infeces bacterianas, fngicas
e virais. H relatos de casos associados a infeces estrepcoccicas, tuberculose, meningice, infeces virais
e alguns autores do grande importncia a associao
com candidoses e dermatoficoses e, at mesmo, aos
fungos presentes em alimentos como queijos. Tambm existem relatos de associao do eritema anular
centrfugo com ascaridase, drogas como salicilatos,
cloroquina e penicilina e admite-se a possibilidade de
reaes de hipersensibilidade a protenas alimentares.
MAN I FESTAES CLN I C AS

As leses so, geralmen te, mltiplas e apresentamse como placas eritematosas, levemente edematosas,
urcicariformes, formando leses anulares, arciformes
ou policclicas. H tendncia a progresso centrfuga
das leses, atravs das bordas urticariformes e regresso central com formao de colaretes descamativos na
poro interna da borda edematosa (Figura 53.11) .

867

DERMATOLOGIA

DIAGNOSE

clnica, corroborada por exame histopatolgico

de compatibilidade, que permite excluir outros diagnsticos, que devem ser considerados na diagnose diferencial: formas anulares de urticria, tnea corporis,
sarcoidose, lpus eritematoso subagudo, linfomas e
pseudolinfomas, outros eritemas migratrios, dermatite herpetiforme, psorase e pitirase rsea.
TRATAMENTO

Deve-se, sempre, tentar o encontro da possvel

causa e afast-la. Pode-se tentar empiricamente o
uso de agentes antifngicos, visando possveis focos
de cndida ou dermatfitos, e antibiticos, visando
infeces bacterianas. Podem ser tentados anti-histamnicos, antiinflamatrios no hormonais e antimalricos. Os corticides sistmicos so muito efetivos,
porm sua interrupo determina, em geral, recidiva
das leses.
ERITEMA ANULAR FAMILIAR

F1G. 53.11. Eritema anular centrfugo. Leses anulares

com bordas eritmato-escamosas.

As leses individuais desaparecem, sendo substitudas

por leses novas que surgem nas mesmas reas ou em
novos pontos. As reas mais freqentemente acometidas so o tronco, a parte proximal dos membros, a
regio gltea e, raramente, a face. As leses podem ser
discretamente pruriginosas.
Alguns autores reconhecem duas formas de eritema anular centrifugo, uma forma superficial e uma
forma profunda, sem qualquer correlao reconhecida
com fatores etiopatognicos. Na forma superficial, as
bordas no so infiltradas e predomina a descamao
e s vezes existe leve prurido. Na forma profunda, as
bordas so infiltradas, no h descamao e no h
prurido.

868

Existem formas familiares, de herana autossmica

dominante, que se iniciam em geral em idades mais
precoces e, s vezes, se acompanham de anomalias
congnitas. As leses so idnticas s descritas para a
forma no familiar e surgem dias aps o nascimento.
As leses so mais transitrias, mas persistem anos.
Alguns casos representam mnifestaes de lpus eritematoso.
ERITEMA CRNICO MIGRATRIO

Considerado como manifestao da borreliose (ver

Captulo 39).
ERITEMA ANULAR REUMTI CO
(ERITEMA MARG!NATUM)

uma leso especfica de febre reumtica, que ocorre em 10% dos casos desta enfermidade, sendo mais
freqente quando ocorre envolvimento cardaco.

H ISTOPATOLOGIA

PATOGENIA

H manguitos de clulas inflamatrias em torno

dos vasos drmicos. O infiltrado predominantemente linfocitrio com histicitos e, s vezes, eosinfilos.

Provavelmente, uma reao imune ao estreptococo

beta-hemoltico do grupo A responsvel pelo desencadeamento da doena.

INFLAMAES NO-INFECCIOSAS

MANIFESTAES CLNICAS

tic1pantes do processo etiopatogemco. A doena foi

primeiramente relatada no Japo em 1967 por T. Kawasaki e, a partir de 1976, foi reportada nos Estados
Unidos. No Japo, a incidncia da doena de 5.000
a 6.000 casos por ano, com aproximadamente 67 casos por 100.000 crianas abaixo de 5 anos.

No incio das manifestaes da febre reumatica,

surgem leses eritematosas anulares que se disseminam rapidamente, em horas. Alm das leses anulares, podem ocorrer leses policclicas. As margens
das leses podem ser edematosas, elevadas (eritema
marginatum). As leses ocorrem mais freqentemente no tronco, especialmente nas regies axilares e nos
membros. Ocasionalmente, surgem tambm no dorso
das mos e face. A erupo, usualmente, precede as
leses articulares.
s vezes, as leses de eritema marginatum se
acompanham de outra manifestao dermatolgica da
febre reumtica caracterizada por pequenos ndulos
subcutneos indolores lo~alizados nas salincias sseas
e tendes, particularmente face posterior do couro cabeludo e salincias sseas da coluna que habitualmente regridem espontaneamente aps semanas.

A causa no conhecida ainda que se atribua importncia a agentes infecciosos como desencadeantes
do processo, inclusive tendo sido descritos surtos
epidmicos da doena. A doena envolve reatividade
do sistema imune com aumento de linfcitos T e B
ativados, infiltrado de mononucleares e aumento de
produo de citoquinas. Toxinas bacterianas e superantgenos de estafilococos e estreptococos tm sido
sugeridos como participantes da ativao do sistema
imune na doena.

HISTOPATOLOGIA

MAN 1FESTAES CLNICAS

H infiltrado inflamatrio perivascular de linfcitos e neutrfilos em torno a vasos dilatados, sem

vasculite verdadeira.

Os seguintes sintomas ou sinais dermatolgicos

so importantes para a diagnose.

PATOGENIA

1.

DIAGNOSE

Clnica, histopatolgica e atravs dos exames laboratoriais para febre reumtica. Na diagnose diferencial, considerar eritema anular centrfugo, lpus
eritematoso, urticria, exantemas infecciosos e exantema da artrite reumatide juvenil, que consiste de
pequenas leses maculosas e papulosas, eritematosas,
no pruriginosas, que atingem o tronco, membros e
face, sem carter migratrio e que acometem cerca de
25% dos doentes, particularmente meninos.

2.

3.

4.
ERITEMA GYRATUM REPENS

um eritema persistente, considerado como marcador de cncer visceral (ver Captulo 83).

5.
DOENA DE KAWAS AKI

uma vasculite aguda multissistmica, que, em

geral afeta crianas com menos de 5 anos de idade,
com pico de incidncia entre 1O e 11 meses. A causa no conhecida, ainda que toxinas estafiloccicas
ou estreptoccicas tenham sido apontadas como par-

Febre de causa indeterminada, com durao de 5

ou mais dias, ocorre em 95% dos casos.Trata-se
de febre alta, 38 a 40C que dura 1 a 2 semanas.
Quanto maior a durao da febre maior ser a
possibilidade de ocorrerem leses cardacas.
Congesto conjuntiva! bilateral ocorre precocemente em 87 a 90% dos casos. No verdadeira
conjuntivite, no havendo secreo, mas apenas
vasodilatao e vasocongesro das conjuntivas.
Alteraes do ldbio e cavidade oral ocorrem em 85
a 95% dos casos. Os lbios apresentam-se avermelhados, secos e fissurados. As mucosas oral e
farngea apresentam eritema difuso.
Linfadenomegalias no supurativas dos lnfonodos
cervicais ocorrem em 60 a 70% dos enfermos.
So linfonodos de 1,5 a 5 cm de tamanho, consistncia firme e dolorosos. Eventalmente a linfadenomegalia pode ser unilateral.
Exantemas cutneos polimorfos ocorrem em 85 a
90% dos casos e podem ser de aspecto muito
variado, morbiliforme, mculo-papuloso, escarlatiniforme, urticariforme ou eritema polimorfo-smile podendo inclusive estas vrias formas
coexistir. So de durao varivel de 1 dia a semanas e localizam-se mais comumente no tronco
e extremidades.
869

DERMATOLOGIA

Alteraes das extremidades ocorrem em 90 a 95%

dos casos. Conjuntamente aos exantemas, aparece eritema palmo-plantar, com edema s vezes
bastante intenso. Aps 1 ou 2 semanas inicia-se
descamao que se inicia caracteristicamente entre as unhas e as polpas digitais disseminando-se
para as regies palmares e plantares. Podem surgir nas unhas sulcos transversos de Beau.

gantes que iro produzir tromboses e doena cardaca

isqumica.
H ISTOPATOLOGIA

Na pele, o quadro inespecfico, com vasodilatao e infiltrado perivascular linfo-hisriocirrio.

DIAGNOSE

Alm desses seis sinais fundamentais, podem existir leses sistmicas decorrentes da vasculite, nuseas,
vmitos e dores abdominais, diarria, obstruo intestinal, hepatite e pancreatite. Em 30% dos doentes
desenvolvem-se artralgias ou artrites de mos, joelhos
e tornozelos. Pode haver cistite e inflamao do meato
uretral e meningites asspticas.
A complicao sisrmica mais importante representada pelas leses cardiovasculares que podem
desenvolver-se em cerca de 25% dos doentes no tratados. As primeiras alteraes cardacas ocorrem nos
primeiros 1O dias da doena sob a forma de endocardite, miocardite e pericardite. Alteraes coronrias
sob a forma de aneurismas so observadas em 20% de
todos os doentes aps 1 a 3 meses de doena e destes
metade tem o processo involudo aps 6 a 18 meses.
Somente pequena parte dos doentes com leses remanescentes ter leses graves que podero determinar
disfuno cardaca, infartos ou mesmo morte sbita.
Raros doentes desenvolvem aneurismas coronrios gi-

870

estabelecida pela presena de, pelo menos, 5

dos 6 sinais principais ou quando esto presentes
quatro desses sinais mas existam leses coronarianas. Na diagnose diferencial, devem ser afastadas as
doenas infecciosas exantemticas bacterianas, virais
e por riqutsias, alm das erupes medicamentosas,
especialmente o eritema polimorfo e a sndrome de
Stevens-Johnson.
TRATAMENTO

Consiste na administrao de imunoglobulina endovenosa, sendo prefervel o esquema de 2 g/kg em

infuso nica de 10 horas, pois os resultados, no que
diz respeito involuo do quadro e preveno de
leses coronarianas, superior ao esquema clssico de
400 mg/kg em 4 a 5 dias. Associadamente, administra-se aspirina, 30 a 50 mg/kg/dia nos primeiros 10
dias, reduzindo-se, depois, para 3 a 5 mg/kg/dia.

GRANULOMAS
NO-INFECCIOSOS

SARCOIDOSE

Sarcoidose uma doena inflamatria, de etiologia

desconhecida, que apresenta quadro histopatolgico
especfico, representado por granulomas de clulas
epiteliides. afeco sistmica que atinge a pele e
outros rgos como pulmes, linfonodos, olhos, bao,
fgado e ossos, afetando adultos de ambos os sexos,
com dois picos de incidncia, entre os 25 e 35 anos
e entre os 45 e 65 anos. Sua ocorrncia varivel de
acordo com cada pas. Entre ns rara, sendo mais
freqente em pases setentrionais. Nos Estados Unidos freqente, especialmente entre os negros.
PATOGEN I A

A etiologia da sarcoidose permanece desconhecida. Sabe-se que na sarcoidose h aumento e ativao

de clulas T tipo THl nas reas de inflamao. Estas clulas expressam receptores para IL-2 em maior
quantidade, bem como secretam IL-2, interferon-y e
TNFa, o que resulta em estmulo para as clulas B
com conseqente hipergamaglobulinemia. Alm disso, as clulas T ativadas produzem fator quimiottico
para os moncitos que so atrados para os tecidos
inflamados, resultando linfopenia perifrica que explica a anergia que se observa a antgenos de memria
(candidina, tricofirina e tuberculina) na maioria dos
doentes de sarcoidose. O antgeno responsvel pela

ativao das clulas T desconhecido, considerandose a possibilidade de auto-antgeno, e, neste caso, a

sarcoidose seria uma doena auto-imune ou de antgeno exgeno, particularmente um agente infeccioso.
So antigas as discusses relativas s relaes sarcoidose-tuberculose, em funo de assinalar-se maior incidncia de tuberculose em doentes de sarcoidose e de
observaes epidemiolgicas que registram aumento
da sarcoidose paralelamente diminuio da incidncia de tuberculose. Realmente, em alguns doentes, por
PCR, encontram-se seqncias de DNA de micobactrias em tecido pulmonar, no san gue perifrico,
em tecido cerebral e na pele. Por outro lado, a administrao de corticosterides a doentes de sarcoidose
no produz disseminao de micobactrias, o que depe contra esta hiptese de infeco micobacteriana.
Existem aparentemente fatores genticos determinantes desta peculiar resposta prpria da sarcoidose registrando-se freqncia aumentada de HLA-1, HLA-B8,
HLA-D R3 e polimorfismos do gene codificador da
angiotensina convertase.
MANIFESTA ES CLNICAS

H duas formas de sarcoidose, uma aguda ou subaguda e outra crnica. Na forma aguda ou subaguda,
o quadro de eritema nodoso, com febre, adenopatia

DERMATOLOGIA

hilar e, eventualmente, linfonodos cervicais, poliartrite e uvete anterior aguda. Na forma crnica, h leses
cutneas em cerca de 25% dos casos, sendo estas, excepcionalmente, a nica manifestao. As leses cutneas so muito mais freqentes nas mulheres.
As principais manifestaes cutneas da sarcoidose
so:

Eritema nodoso. a manifestao inespecfica

mais comum na sarcoidose. Ocorre nas formas
agudas e subagudas da enfermidade, sendo mais
freqente em mulheres jovens e 50% dos casos
acompanham-se de febre, mal-estar e artralgias.
O eritema nodoso acompanhado de febre, adenopatia hilar, poliartrite migratria, constitui a
sndrome de Lofgren.
Lpus prnio. a mais caracterstica manifestao
cutnea da sarcoidose, atingindo predominantemente mulheres e, nestas, particularmente as
pores centrais da face: o nariz, as orelhas e os
lbios, sob a forma de leses eritmato-papulosas de cor vermelho-violcea, com telangiectasias
(Figura 54.1).

Leses em placas. So placas anulares, infiltradas,

violceas, de cemro arr6fico regressivo com telangiectasias (angiolup6ide), que localizam-se mais
freqentemente, de modo simtrico, na face, dorso, ndegas e membros inferiores (Figura 54.2).
Leses mdculo-papulosas. So leses disseminadas,
isoladas ou agrupadas constitudas por ppulas
liquen6ides ou pequenos ndulos de colorao
vermelho-acastanhada que, vitropresso, tornam-se amarelados (cor de gelia de ma). As
reas preferencialmente acometidas so a face,
particularmente as plpebras, regies periorbitrias, sulco naso-labial e dorso (Figura 54.3).

F1G. 54.2.

Sarcoidose. Placa anular de bordas infiltradas e centro

atrfico.

F1 ~. 54. 1. Sarcoidose.

nanz.
872

Lpus prnio. Placa papulosa eritematosa no

F1G. 54.3. Sarcoidose. Leses ppulo-nodulares em placa na regio

infraorbitria.

GRANULOMAS NO-INFECCIOSOS

Ndulos subcutneos (sarcoidose de Darier-Roussy).

So ndulos subcutneos indolores em geral recobertos por pele de aspecto normal localizados
no tronco e pernas.
Leses cicatriciais sarcodeas. Cicatrizes resultantes de traumatismos ou biopsias podem assumir
aspecto sarcodeo, isto , sofrem infiltrao, tornando-se eritmaro-acastanhadas e amareladas
vitropresso.

Existem apresentaes clnicas atpicas muito raras

representadas por eritrodermia, formas ictiosiformes,
formas atrficas, formas ulceradas, formas verrucosas,
formas psoriasiformes, alopecia, leses hipopigmentadas constitudas por p\acas hipocrmicas levemente infiltradas e ainda leses simuladoras de eritema
polimorfo.

Leses ungueais. Pode haver hiperconvexidade

das unhas, hiperqueratose subungueal e oniclise.

Leses mucosas. Pode haver acometimento da mucosa oral, gengival, palato e tambm das glndulas salivares.

As manifestaes extracutneas da sarcoidose so

predominantes no quadro clnico e mltiplos rgos
podem ser acometidos:

Pulmes. Apresentam desde linfadenopatia hilar

bilateral isolada ou associada a infiltrados parenquimatosos no pulmo at infiltrados isolados e
fibrose pulmonar intensa. Estas alteraes determinam o aparecimento de dispnia, tosse e dor
torcica.
Olhos. A leso mais comum a uvete granulomarosa, que pode ser aguda ou crnica.
Linfonodos. So mais acometidos por linfadenomegalia discreta, no dolorosa e mvel, os linfonodos cervicais, axilares, epitrocleares e inguina1s.
Hepatoesplenomegalia. Pode ocorrer pela presena
de granulomas no fgado e bao.
Trato gastrintestinal. acometido menos freqentemente. Podem ocorrer leses no esfago, estmago e intestino, por vezes sendo necessria a
diagnose diferencial com a ilete de Crohn.
Aparelho cardiovascular. Podem ocorrer granulomas miocrdicos que podem provocar arritmias,
insuficincia cardaca, alteraes valvulares e infartos.

Sistema osteoarticular. Artrites de joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos e pequenas articulaes

podem ocorrer na sarcoidose, simulando doenas reumticas. Podem ocorrer leses sseas csticas, particularmente nas falanges, produzindo
s vezes o aparecimento de "dedos em salsicha"
(Figura 54.4).

Outros acometimentos s1stem1cos so menos comuns: renal, de glndulas salivares, do trato respiratrio superior, da hipfise, tireide, paratireide e adrenais e mesmo do sistema nervoso central com leses
dos nervos cranianos e hipotlamo.
A associao - aumento das partidas, febre, uvete
anterior e paralisia de nervos cranianos, habitualmente do nervo facial, constitui a sndrome de Heerfordt-

Waldenstromm.
H certa associao entre os tipos de manifestao
cutnea e leses viscerais. O eritema nodoso mais
freqente em mulheres dos 20 aos 40 anos, no perodo ps-puberdade, na gravidez, e ps-parto e costuma
acompanhar as adenopatias mediastinais da sarcoidose. O lpus prnio associa-se a leses sarcodeas do
trato respiratrio superior (50%) e leses pulmonares
(75%). um indicador de sarcoidose fibrtica crnica associando-se com freqncia a leses fibrticas
crnicas de pulmo, ossos, linfonodos e uvete crnica. As formas em placa mais comumente se associam
a fibrose pulmonar, cistos sseos, linfadenopatias e
uvete. As formas mculo-papulosas ocorrem paralelamente a uvete aguda, linfadenopatias perifricas e
aumentos da partida.

F 1G. 54.4. Sarcoidose osteoarticular. "Dedos em salsicha" por cistos

sseos nas falanges.

873

DERMATOLOG IA

Existe uma forma clnica de sarcoidose prpria de

crianas abaixo dos 4 anos de idade caracterizada por
leses cutneas, alteraes oculares e leses articulares.
Leses p ulmonares normalmente no esto presentes
mas podem surgir tardiamente. As leses cutneas so
pequenas ppulas eritmato-acastanhadas, freqentemente disseminadas, que evoluem em surtos e que na
involuo podem deixar cicatrizes. A uvete anterior
pode provocar evolutivamente cegueira e as leses articulares ocorrem em cerca de 60% destes doentes e
se caracterizam por edema no doloroso que confere
aspecto fusiforme aos dedos e punhos.
H ISTOPATOLOG I A

O granuloma sarcodeo caracteriza-se por acmulos de clulas epiteliides, por gigantcitos raros ou
ausentes, sem halo linfocitrio (granulomas desnudos)
ou rodeado por estreita faixa de clulas linfides. Os
granulomas sarcodeos so nitidamente delimitados, localizam-se na poro mdia ou inferior da derme e no
h necrose central. As coloraes para fibras reticulares
mostram fina rede de fibrilas argiroflicas que se torna
mais densa nas reas marginais. Podem ser observados
corpos de incluso no interior das clulas gigantes, os
corpos asterides, que so estruturas lamelares de complexos proticos impregnados por carbonato de clcio.
DIAGNOSE

A diagnose de sarcoidose deve ser confirmada atravs do exame histopatolgico, exame radiolgico pulmonar e sseo e, pela negatividade das coloraes e
culturas para microrganismos produtores de infeces
granulomatosas. Outros achados laboratoriais importantes e sugestivos de sarcoidose expressam depresso
da imunidade celular, caracterstica imunolgica fundamental na sarcoidose. H linfopenia com diminuio da relao linfcitos T helper e T supressores por
aumento dos linfcitos T supressores. H evidncias
de exacerbao da imunidade humoral, aumento das
imunoglobulinas, IgA, IgM, IgG e presena de imunocomplexos circulantes. A taxa CD 4/CD8 > 3,5
sugestiva de sarcoidose.
Importante ainda na diagnose o teste de Kwein,
que consiste na injeo intradrmica de 0,1 ml de suspenso de tecido sarcodeo, obtido de bao ou linfonodo com sarcoidose, e que lido por exame histopatolgico aps 6 a 8 semanas. O encontro de infiltrado
de clulas epiteliides indica a positividade do teste, o
que ocorre em cerca de 90% na sarcoidose.
874

O diagnstico radiogrfico da sarcoidose feito

pelo estudo radiolgico do trax. Por outro lado, o
exame de escaneamento com o Glio 67 (Ga67) pode
demonstrar o aspecto de sinal de "panda" e/ou "lambda" na face e no trax, respectivamen te, o que pode
auxiliar e complementar outros exames diagnsticos.
O sinal de "pand' o aspecto imagenolgico de um
"urso pand' determinado pela captao do Ga67 pelas glndulas lacrimais e partidas com granulomas
sarcodeos. O sinal de "lambd' dado pela absoro
do Ga67 pelos linfonodos hilares p ulmonares aumentados que formam a letra grega (lambda).
As leses cutneas da sarcoidose nodular podem
ser visualizadas na captao do Ga67, porm o diagnstico diferencial deve ser feito com infeces fngicas profundas e micobacterianas, bem como linfomas
cutneos.
Na sarcoidose pode ocorrer tambm hipercalcemia
por aumento da absoro intestinal de clcio. Em
60% dos casos de sarcoidose h aumento de enzima
conversora de angiotensina por produo ao nvel das
clulas epiteliides nos granulomas. O teste mais
til no acompanhamento evolutivo da doena do que
na diagnose, pois falso-negativo em 40% e falsopositivo em 10% dos doentes.
A diagnose diferencial das leses cutneas da sarcoidose deve ser feita com as infeces granulomatosas com o tuberculose, sfilis, hansenase tuberculide,
leishmaniose tegumentar e blastomicose, sendo que,
na hansenase tuberculide, a alterao da sensibilidade fundamental para a diagnose.
TRATAME N TO

No tratamento da sarcoidose devem-se considerar

as duas formas, aguda ou subaguda e crnica. A forma aguda ou subaguda pode evoluir espontaneamente
para a cura, podendo-se adminiscrar drogas antiinBamatrias como a oxifenilbutazona e eventualmente
corticide. Nas formas crnicas emprega-se corticide por via sistmica de acordo com as localizaes
da molstia, nas doses de 20 a 40 mg de prednisona
por dia, em doses fracionadas, e aps regresso das
leses, tenta-se a menor dose de manuteno possvel, de preferncia em regime de dias alternados. Para
as leses cutneas, pode-se usar corticide tpico ou
por infiltraes semanais com acetonido de triamcinolona, nas concentraes de 2 a 5 mg/ml. Se houver
contra-indicao ao uso de corticide, pode-se usar a
oxifenilbutazona ou cloroquina. Esta ltima par ticularmente til no tratamento do lpus prnio e da

GRANU L O MAS N O- I NFECC I OSOS

fibrose pulmonar, na dose inicial de 2 50 a 500 mg/

dia. Tambm pod e ser utilizada a hidroxicloroquina
na dose de 200 a 400 mg/dia. Os antimalricos podem ser usados associadamente aos corricosterides
no sentido de dim inuir as doses desta medicao necessrias ao controle do quadro.
Outras drogas que podem eventualmente ser utilizadas so os imunossupressores dos quais o que
propicia melhores resultados o metotrexato. Podem
ser empregados o clorambucil e a azatioprina. Foram tambm empregados, com resultados variveis:
colchicina; talidomida (50 a 300 mg/dia); alopurinol (1 00 a 300 m g/dia); minociclina (200 mg/dia);
isotretinona (1 mg/kg/d ia); e, m ais recentemente,
existem relatos da utilizao de agentes biolgicos,
particularmen te o infliximab, anticorpo monoclonal
IgG 1 anti-TNFa.
Pode ser considerada a possibilidade de retirada
cirrgica de pequenas leses ou de leses ulceradas.

GRANULOMA ANULAR
Dermatose benigna, de causa desconhecida, caracterizada por ppulas drmicas necrobiticas com infiltrado inflamatrio gran ulomatoso, confluentes, em
configurao geralmente anular.

M A NIFEST A ES CLNICAS

Caracteriza-se por elementos ppulo-nodulares,

da cor da pele ou rosados, que tendem a se agrupar formando anis ou arcos de crculos. Pode haver
uma nica leso, mas geralmente h vrias, que se
localizam habitualmente no dorso dos dedos, mos e
ps, podendo ocorrer tambm nos antebraos, braos,
pernas e coxas (Figuras 54.5 e 54.6). A afeco
crnica, benigna e no pruriginosa, podendo involuir
espontaneam ente, em geral nos primeiros dois anos
da doen a. Existem formas atpicas menos caractersticas - form as perfurantes, micropapulosas, n as quais
se observa ligeira umbilicao central exigindo diagnstico diferencial com verruga plan a e lquen ntido
(Figuras 54.7 a 54.9). O correm mais freqentemente
n as mos e dedos. Formas nodulares podem ocorrer
e se apresentam como ndulos subcutneos recobertos por pele normal exigindo diagnstico diferencial
com ndulos reumticos - o ch amado Granuloma
Anular Profundo. O corre mais freqentem ente nas
pernas, ndegas, pulsos e dedos das mos, ps, face e
couro cabeludo de crianas e jovens.

P A T OGE NI A

A causa do granuloma anular desconhecida mas

admite-se que possa representar reao imune a vrios
antgenos, vrus, fibras colgenas e elsticas alteradas,
antgenos da saliva de insetos ou microrganismos introduzidos por artrpodes, desde que registram-se casos
surgidos aps picadas de insetos, teste tuberculnico,
infeces virais inclusive por EBV, HIV e herpes zoster. Ainda que no se detecte vasculite leucociroclsica,
possvel qLte possa se produzir vasculite, levando
necrobiose do colgeno por formao de imunocomplexos e por liberao de mediadores autotxicos ou
por mecanismos no imunes, como excesso de ligao
do fator VIII s paredes vasculares, com posterior leso
vascular, depsito de imunorreagentes e surgimento de
infiltrado inflamatrio. Esta hiptese levantada pela
descrio da presen a de antgenos relacionados ao fator VIII da coagulao, em doentes com granuloma
anular disseminado. Admite-se predisposio gentica
pelo relato em gmeos, por casos familiares e m aior
freqncia do HLA Bw35 e HLA-A29 em doentes
com granuloma anular disseminado.

F1G. 54.5.

Granuloma anular. Leso anular com borda papulosa.

F1G. 5 4 .6. Granuloma anular. Leso anular com borda papulosa e

centro deprimido na mo.

875

DERMATOLOGI A

F1 G. 54.7. Granuloma anular. Forma micropapulosa. Microppulas

umbilicadas no dorso dos dedos e na mo.

F1G. 54-8.

Granuloma anular. Microppulas umbilicadas.

F1G. 54-9. Granuloma anular. Forma

disseminada. Mltiplas leses anulares.

Em 15% dos casos, particularmente em adultos,

ocorrem formas disseminadas de granuloma an ular.
Toda a superfcie corprea pode ser acometida, mas
as leses atingem particularmente o tronco, pescoo e superfcies de extenso dos cotovelos. As leses
podem ser tipicamente anulares ou apenas papulosas. Alguns casos relacionam-se com exposio solar
e observa-se esporadicamente associao com diabetes mellitus, sendo necessrio diagnstico diferencial
com sfilis, sarcoidose e lquen plano anular. Existem
descries de casos associados a rumores slidos, linfomas Hodgkin e no Hodgkin e a micose fungide
granulomatosa. Nestas condies, o granuloma anular
associado se expressa atravs de leses atpicas com leses dolorosas em localizaes pouco freqentes como
regies palmares e planeares. O granuloma anular
tambm pode localizar-se em cicatrizes de zoscer e
observado em doentes infectados pelo HIV Existem
ainda formas eritematosas arciformes semelhantes ao
eritema polimorfo ou eritema anular centrfugo, que
ocorrem principalmente no tronco.

876

A doena ocorre mais freqentemente em crianas

e mulheres.
'
H I STOPATOLOGIA

O quadro hiscopacolgico sugestivo com reas de

n ecrobiose do colgeno na derme superior e mdia em
corno das quais h infiltrado em paliada compacto,
constitudo por histicitos, linfcitos e fibroblastos.
Em alguns casos, a imunofluorescncia direta revela presena de C3, IgM e fibrinognio nos vasos
drmicos e na juno dermo-epidrmica.
D I AGNOSE

Nas formas clssicas, a diagnose simples, nas

formas adpicas e disseminadas, imprescindvel a
diagnose hisroparolgica. Os diagnsticos diferenciais
devem compreender outras leses anulares: eritema
anular centrfugo, eritema crnico migratrio, placas
anulares de micose fungide, lquen plano anular, lar-

GRANULOMAS NO-INFECCIOSOS

va migrans. Outras leses granulomatosas devem ser

afastadas: tuberculose, sarcoidose, necrobiose lipodica. As formas papulosas devem ser diferenciadas dos
xantomas . picdas de inseto, histiocitoses, amiloidose
nodular, eritema elevatum diutinum. As formas arciformes devem ser diferenciadas da sfilis tardia, larva
migrans, eritema polimorfo e LE subagudo. As formas
profundas exigem diferencial com ndulos reumatides, ndulos da febre reumtica e sarcoidose. As formas perfurantes devem ser distinguidas da foliculite
perfurante, elastose perforans e doena de Kyrle.

em pele actinicamente lesada, face, pescoo, parte superior do tronco, braos, dorso das mos e pernas. J se
registrou associao com diabetes (Figura 54.10).
H ISTOPATOLOGIA

Encontram-se alteraes prprias da elastose solar

com material elasttico em meio ao granuloma. Por
vezes, no interior de macrfagos e clulas gigantes,
observam-se restos de fibras elsticas.
DIAGNOSE

TRATAMENTO

O tratamento das les~es de granuloma anular consiste na injeo intralesional de triamcinolona-acetonido. Curativo tpico oclusivo com pomada de corticide menos efetivo.
Outro recurso a crioterapia com aplicao na
leso de neve carbnica ou nitrognio liquido. Fato
reconhecido de longa data que a biopsia da leso
produz, s vezes, o seu desaparecimento. Foram descritas associaes da forma disseminada de granuloma
anular com diabetes mellitus e verminoses, que devem
ser excludas. Nas formas disseminadas de granuloma anular, a administrao sistmica de corticide
efetiva, sendo tambm indicados o DOS e, eventualmente, clorambucil, antimalricos, hidroxicloroquina
(6 mg/kg/dia), cloroquina (3 mg/kg/dia), nicotinamida (500 mg 3 vezes ao dia), isotretinona (0,5 a 0,7 5
mg/kg/dia), ciclosporina (3 a 4 mg/kg/dia) e pentoxifilina (400 mg 3v ezes ao dia).

O aspecto de granuloma anular e a topografia em

reas expostas sugerem a diagnose que deve ser confirmada histopatologicamente.
Na diagnose diferencial, devem ser considerados o
lquen plano actnico, o granuloma anular clssico, a
sarcoidose e a sfilis.
TRATAMENTO

As mesmas condutas teraputicas empregadas no

granuloma anular associadas a medidas de fotoproteo, crioterapia, laserterapia, eletrocirurgia, dermoabraso e exrese cirrgica.

GRANULOMA ACTNICO
So leses tipo granuloma anular, localizadas nas
reas expostas e nas quais h formao de granuloma
e destruio de fibras elsticas. Ocorre predominantemente em mulheres.
PATOGEN IA

desconhecida, parecendo relacionar-se a alteraes actnicas da pele exposta, que levariam elastorexe com induo formao de granulomas.
MANIFESTAES CLNICAS

Leses idnticas s do granuloma anular, geralmente de maiores dimenses, em nmero varivel. Surgem

F1G. 54. 1 o. Granuloma actnico. Leso anular de bordas papulosas em

rea exposta (face).

877

DERMATOLOGIA

NECROBIOSE LIPODICA
Esta dermopatia consiste em reas de degenerao
do colgeno com eventual depsito secundrio de lpides. Ocorre em 0,3% dos diabticos e, em dois teros dos doentes, h associao com diabetes mellitus,
mais freqentemente do tipo I.
PATOGENIA

desconhecida. Aparentemente, as alteraes histopatolgicas de carter granulomatoso so secundrias a alteraes do colgeno drmico. Admite-se a
possibilidade das alteraes do colgeno ocorrerem
como conseqncia de alteraes vasculares pois
sempre ocorrem alteraes arteriolares nas reas de
degenerao do colgeno e estas alteraes vasculares estariam ligadas ao diabetes. Admite-se, ainda, a
possibilidade do aumento na agregao plaquetria
atuar como desencadeante dos fenmenos vasculares.
Demonstra-se a presena de imunoglobulinas, fraes
C3 e C4 do complemento nos vasos, mas no h evidncias de mecanismos imunes definidos na gnese
do processo.

infiltrado inflamatrio composto de linfcitos, hisricitos e fibroblastos e, ocasionalmente, clulas epiteliides e gigantcitos tipo corpo estranho. Pode ser
difcil a diferenciao histopatolgica com granuloma
anular.
DIAGNOS E

clnica, corroborada pelo exame histopatolgico, devendo ser considerados na diagnose diferencial
granuloma anular, esclerodermia em placas, sarcoidose, paniculites, infeces granulomatosas, hansenase,
micoses profundas, lipodermatoesclerose e, particularmente nas leses ulceradas, sfilis tardia.

MANI FESTAES CLN ICAS

A doena ocorre em qualquer idade sendo mais

freqente em adultos de meia-idade sendo trs vezes
mais comum nas mulheres em relao aos homens. As
leses localizam-se caracteristicamente nas superfcies
anteriores e laterais da poro inferior das pernas, uni
ou bilateralmente, mas, em cerca de 15% dos casos,
as leses ocorrem tambm em outras regies especialmente antebraos, dorso das mos e, eventualmente,
couro cabeludo. Caracterizam-se por uma ou mais
placas de cor violcea na periferia e amareladas no
centro, bem demarcadas. Aps algum tempo, h crescimento centrfugo lento, com involuo central. O
aspecto da superfcie atrfico ou esclerodermiforme,
podendo chegar a ulcerao. Chamam a ateno as
telangiectasias da superfcie da leso (Figura 54.11).
O curso crnico, ocorrendo, em raros casos, regresso espontnea.
H ISTOPATO LOGIA

O exame histopatolgico revela reas de degenerao do colgeno da derme, alteraes vasculares e

878

F1G. 54. 1 1 . Necrobiose lipodica. Placas com reas amareladas e centro

atrfico no membro inferior.

GRANULO MAS

T RATAMENTO

No existe tratamento satisfatrio. Quando da

presena de diabetes, este deve ser controlado, embora, aparentemente, o controle do diabetes no
influencie o quadro de necrobiose lipodica. Podem
ser empregados os corticosterides topicamenre em
curativos oclusivos e, eventualmente, atravs de infiltraes inrralesionais. Existem relatos da utilizao de
corticosterides sistmicos por algumas semanas embora, na presena de diabetes, o quadro metablico
geral possa piorar. Agentes que diminuem a adesividade plaquetria, aspirina em doses baixas - 3,5 mg/kg
cada 48 horas, e dipiridamol 225 mg/dia - podem ser
tentados. Em leses ulceradas, pode ser til perxido
de benzola a 1O ou 20o/o aps limpeza com soro fisiolgico. Outras drogas que podem ser tentadas so
a nicotinamida, a clofazimina, a pentoxi.6.lina, a niacinamida o estanozolol a ciclosporina. Em casos excepcionais, ulcerados, pode ser feita a exerese cirrgica
com enxertia.
Atualmente, tende-se a considerar a granulomacose
disciforme de Miescher variante da necrobiose lipodica em doentes no diabticos. C linicamente, apresenta-se como placa de limites ntidos, ligeiramente
elevados, circular ou policclica, que evolui para atrofia, com localizao mais freqente em tronco, parede
abdominal, coxas e braos.

N o- 1N FECC I OSOS

histicitos. O cracamenco o da doena sistmica. O s

ndulos reumatides devem ser distinguidos dos ndulos reumdticos que ocorrem na febre reumtica em
cerca de 30% dos doentes. So ndulos subcutneos
mltiplos de cerca de 0,5 cm de dimetro, localizados
junto a salincias sseas, articulaes metacarpo-falngicas, cotovelos, epicndilos e regio occipital. Outra
diagnose diferencial a ser considerada o granuloma
anular profundo.
Histopatologicamente, h necrose fibrinide e espessamento das paredes vasculares com infiltrado linfocitrio m uito discreto e a paliada de histicitos e
fibroblascos muico menos evidente do que nos ndulos reumatides.
GRANULOMA GLTE O INFANTIL

afeco que ocorre em crianas com dermatite

de fraldas, submetidas a tratamento tpico com corticosterides potentes.
P ATOGENIA

Habitualmente, co-existem o uso de fraldas com

revestimento plstico e o uso de corticosterides fluorados potentes, que seriam facores desencadeantes.
Admite-se a participao da Candida afbicans. Alguns
aurores consideram tratar-se apenas de resposta incomum levedura.

NDULOS REUMATJDES
O aparecimento de ndulos subcutneos relatado em 20% dos doentes de artrite reumatide. O
tamanho pode atingir at 2 centmetros e ocorrem
particularmente em reas submetidas a pequenos e
repetidos traumatismos, face ulnar nos antebraos e
cotovelos e menos freqentemente dorso das mos,
joelhos, tornozelos, escpula, sacro, ndegas e orelhas. Apresentam-se como ndulos duros, de localizao subcutnea ou drmica e podem ulcerar-se em
conseqncia de traumatismos, presso, fenmenos
isqumicos de vasculite, podendo, nestes casos, haver
infeco bacteriana secundria. Podem ocorrer inclusive em rgos internos como o pulmo e o corao
e tambm nos msculos.
H I STOPATOLOGI A

O aspecto hiscopatolgico caracterstico com uma

rea central de necrose fibrinide envolta por halo de

MANI FESTAES CLNICAS

Em crianas com dermatite de fraldas, independentemente da intensidade desta, surgem um ou vrios ndulos ovais eritmaco-purpricos nas superfcies
convexas da pele, poupando as flexuras, e localizados
na regio gltea, genitais, e face interna das coxas. Podem ocorrer leses pustulosas satlites. Persistem por
semanas ou at mesmo meses, mas tendem a regredir
espontaneamente.
HISTOPATOLOG IA

Toda a espessura da derme ocupada por intenso

infiltrado inflamatrio com linfcitos, plasmcitos,
neutrfilos, eosinfilos e histicitos, podendo haver
associadamente proliferao e degenerao fibrinide
dos vasos. A epiderme normal ou mosrra acantose
com hiperquerarose. As vezes, ao exame histoparo~

879

DERM A T OLOG I A

lgico, observa-se proliferao vascular intensa que

lembra o granuloma piognico ou mesmo o sarcoma
de Kaposi.

atraindo mais moncitos e macrfagos. Os macrfagos transformam-se em clulas epiteliides e podem

fundir-se originando clulas gigantes de corpo estranho, estruturando-se desta forma o granuloma.

DIAGNO SE
HI S T OPATOLOGIA

Na diagnose diferencial devem ser considerados

pseudolinfomas, infiltraes leucmicas, mastocitom as, xantogranuloma juvenil, histiocitose de clulas
de Langerhans que, no entanto, no tm a predileo
topogrfica exclusiva da regio gltea como o granuloma glteo infantil. s vezes, necessria a diagnose
diferencial com sifilide ps-erosivo de Jacquet.

Caracteriza-se por granuloma com clulas epiteliides, linfcitos e clulas gigantes de corpo estranho.
O material introduzido na pele pode ser observado a
coloraes HE e, s vezes, so necessrias outras coloraes como PAS ou mesmo exame por luz polarizada.

T RATAMENTO

Evitam-se as fraldas com cobertura plstica, fazse troca freqente de fraldas e elimina-se o uso de
corticides potentes. Se necessrio, substitu-los por
hidrocortisona e, se existir contaminao com Candida albicans, associam-se medicaes especficas top1camente.
GRANULOMAS DE
CORPO ESTRANHO

Protenas e substncias estranhas podem ocasionar

reaes inflamatrias na pele, caracterizadas por ppulas, ndulos, placas ou tumoraes eritmato-acastanhadas que podem ou no ulcerar-se e que, evolutivamente, podem tornar-se duras em conseqncia de
fibrose. Podem ainda ocorrer leses liquenides, leses
tipo granuloma piognico e leses fisculosas crnicas.
Picadas de insetos podem causar leses ppulo-nodulares, usualmente pruriginosas e que, histopatologicamen te, podem apresentar infiltrados granulomatosos. G ranulomas de corpo estranho so encontrados
em tomo de suturas e na introduo na pele de leos,
slica, silicone, zircnio, berlio, amido e corantes.

Oleoma. Causado por leo mineral ou leos vegerais, usados como veculos para injees. Clinicamente, h tumoraes ou placas endurecidas,
fistulizadas ou ulceradas, nos locais das injees
oleosas (Figura 54.12). O quadro clnico pode
levar anos para se desenvolver. A histopatologia
mostra aspecto caracterstico, de largas cavidades,
comparado aparncia de queijo suo. O tratamento sintomtico, quando no for possvel a
retirada cirrgica das leses.
Silicone. Quadro smile ao oleoma tem sido descrito pelo uso de silicone empregado para cirurgia corretiva das mamas e rugas ou modificao
dos contornos corpreos. Aparentemente estes
processos so raros quando do uso de silicone
p uro e ocorreriam mais por utilizao de silicones no purificados e portanto imprprios para
estes usos. O quadro se caracteriza por ndulos
inflamatrios indolentes que, quando localizados no subcutneo, configuram verdadeira panicufe e que podem inclusive ulcerar. Tambm

P ATOGEN I A

A resposta inicial penetrao de qualquer tipo

de corpo estranho na pele neucroflica e, por vezes,
forma-se material purulento que acaba por eliminar
para o exterior o corpo estranho. Quando o material
persiste, os neutrfilos so substitudos por moncicos e macrfagos do tecido que fagocitam o material,
podendo digeri-lo ou no. Os macrfagos ativados
produzem citoquinas que exercem ao quimiottica

880

F 1G. 5 4. 1 2. Granuloma de corpo estranho. Oleoma. Placa infiltrada

com ulcerao central.

GRANULOMAS N O- IN FECC I OSOS

tm sido descritos quadros de tipo colagenose,

especialmente LE tipo esd erodermia sistmica
como resposta imune a implantes mamrios de
silicone, mas esta conexo no foi comprovada.
O tratamento muito difcil, podendo ser utilizados corticides intralesionalmente associados
administrao de antibiricos e, eventualmente,
quando possvel, pode ser feita retirada cirrgica
dos granulomas.
Slica. Ferimentos eventualmente impregnados
com partculas de terra contendo slica ou com
vidro podem, aps meses ou anos, apresentar, na
rea cicatricial, ppulas ou ndulos, por reao
de corpo estranho. Como estas leses ocorrem
em reas cicatriciais, o diagnstico diferencial
deve ser feito com a sarcoidose onde tambm
podem existir leses sobre cicatrizes.
Zircnio. Nas axilas, foi descrita erupo papulosa
vermelho-acastanhada, com reao inflamatria
tipo corpo estranho, devida ao zircnio existente
em desodorantes. O encontro do granuloma nos
folculos pilosos e glndulas sudorparas crinas e
apcrinas indica a via pela qual o zircnio chega
derme, produzindo a reao granulomatosa de
corpo estranho.
Berlio. Granulomas por berlio foram descritos
na pele, causados por ferimentos, por bulbos de
lmpadas fluorescentes feitas com slica e berlio.
Na beriliose sistmica, pela inalao do berlio,
podem, eventualmente, aparecer ndulos cutneos.
Amido. G ranulomas de corpo estranho podem
ocorrer em incises cirrgicas por amido autodavado com luvas.
Zinco. Pode produzir granulomas em reas de
injeo de insulina contendo zinco. Formam-se
ndulos que inicialmente podem drenar m aterial
e que posteriormente evoluem para fibrose. Se
incmodos, devem ser retirados cirurgicamente.
Alumnio. Pode produzir reaes granulomatosas
por hipersensibilidade quando introduzido como
adjuvantes de vacinas. Formam-se ndulos subcutneos persistentes.
Colgeno bovino e outros materiais de preenchimento como metacrilatos. Empregados na correo de rugas ou deformidades, mesmo com teste
prvio negativo, podem provocar reaes com
substrato imunolgico ou no. Nas reaes de
hipersensibilidade, a rea injetada torna-se indurada e eritematosa e, em geral, involui em

alguns meses e, s vezes, evolui para a formao

de abscessos. Nas reaes no imunes ocorre necrose localizada nas reas injetadas por provvel
leso vascular.
Tatuagens. Granulomas podem surgir em reas
de tatuagens, com certos corantes base de
mercrio, cromo ou cobalw, sulfeto de m.ercrio (vermelho), xido d e cromo (verde),
aluminarn de cobalto (azul), xido d e ferro
(marrom) e sulfeto de cdmio (amarelo) (Figura 54.13). Alm das tatuagens intencionais
com fins decorativos, existem tatuagens acidentais, quando no intencionalmente cercos
pigmentos so introduzidos na pele e produzem reao granulomatosa. o caso de partculas de carvo introduzidas em ferimentos em
trabalhadores em minas, inoculao de poeira
e o utras partculas em acidentes, partculas de
amlgama, que so introduzidas nas gengivas e
mucosa bucal por tratamentos dentrios e que
produzem manchas escuras irregulares que exigem diagnose diferencial com lentigos, nevos
e melanoma. Tambm ocorre a introduo de
ferro na pele a partir d e acid entes com metais
e aps injeo subcutnea d e prepa rados ferrosos, resultando colorao inicialmente escura e
depois acastanhada. Tambm existem acidentes
com armas de fogo que levam penetrao,
na pele, geralmente da face, de partculas de
plvora que devem ser removidas rapidamente,
at os 3 p rimeiros dias do acidente, por dermoabraso, sob pena de ter-se quadro definitivo.

Granuloma de corpo estranho. Tatuagem. Em determinados

pontos, existem ppulas e ndulos eritematosos infiltrados.
F1G. 54. 13.

881

D ER MATOLOGIA

QUE I L I TE GRANULOMATOSA
(SNDROME DE
MELKERSSON-ROSENTHAL)

Caracteriza-se por edema crnico nos lbios que

pode apresentar-se isoladameme ou fazer parte da sndrome de Melkersson-Rosenchal, q uando se acompanha de paralisia facial perifrica e lngua plicara nas
formas completas.
P ATOGENIA

desconhecida, admitindo-se possibilidade de atuao de fatores genticos, anormalidades anatmicas

e funcionais do sistema nervoso autnomo e, calvez,
mecanismos imunes de origem infecciosa ou alrgica,
atravs da ao de materiais de prteses dentrias, infeces bacterianas focais e infeces virais. Tambm
se admite a possibilidade de estmulos desconhecidos
despertarem alteraes vasculars nos nervos e mucosa
levando ao edema e a paralisia observados. H tendncia familiar.

M AN IFESTAES CLNICAS

Caracteriza-se por edema crnico com agudizaes recorrentes, de um ou ambos os lbios, levando
macroqueilia, principalmente do lbio superior, s
vezes de modo unilateral, e s vezes atingindo tambm a regio bucal. Ambos os lbios podem ser acometidos e h associao freqente com a lngua plicara e paralisia facial perifrica, geralmente unilateral
(Figuras 54.14 a 54.16). Em geral, o edema precede
a paralisia facial, mas pode ser simultneo ou surgir
posteriormente. A paralisia, em geral, surge no mesmo lado do edema, mas pode ser bilateral. Podem
coexistir gengiva hipertrfica, macroglossia, edema
do palato, da regio malar, das plpebras, fronte,
nariz e mento. Em raros casos h enfartamento de
linfonodos submentais ou cervicais. A doena evolui cronicamence com surtos de piora do processo. A
causa desconhecida. H um infiltrado tuberculide
ou linfoplasmocitrio, cujo significado ainda no est
claro: poderia representar uma infeco com resposta
granulomatosa ou ser alterao degenerativa decorrente da linfoestase.

F 1G. 5 4 . 15. Queilite granulomatosa. Hemiparalisia facial acompanhando

a macroqueilite.

F1G. 54. 14.

882

Queilite granulomatosa. Macroqueilite do lbio superior.

GRANULOMAS NO-INFECCIOSOS

D IAGNOSE

clnica e histopatolgica.
Na diagnose diferencial das leses edematosas devem ser considerados, o angioedema, as erisipelas da
face e linfedemas crnicos ps-infecciosos. As leses
nervosas devem ser distinguidas das paralisias de n ervos da face com suas m ltiplas causas.
TRATAMEN T O

No h tratamento efetivo. Infiltraes intralesionais de acetonido de triamcinolona, 10 mg/ml, m ens::ilmenre, poclem ser 1teis. Existem rd atos de bons
resultados teraputicos com diaminodifenilsulfona na
dose de 100 a 150 m g/dia e clofazimina. Excepcionalm ente, podem ser utilizados cursos de corticides sistemicamente e at m esmo drogas imunossupressoras,
particularmente azarioprina. Tambm existem relatos
da utilizao de minociclina e talidomida.

F1G. 54. t 6.

Queilite granulomatosa. Lngua plicata.

883