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Drugs & Aging (2019) 36:115–124

https://doi.org/10.1007/s40266-018-0614-7

TERAPIA NA PRÁTICA

Endocardite Infecciosa no Idoso: Diagnóstico e Tratamento

Opções

M. P. Ursi1,2 · E. Durante Mangoni2 · R. Rajani1 · J. Hancock1 · J. B. Chambers1 · B. Prendergast1

Publicado online: 29 de novembro de

2018 © Springer Nature Switzerland AG 2018

Abstrato
A endocardite infecciosa (EI) é um distúrbio sistêmico incomum, com risco de vida, com morbidade significativa e mortalidade persistentemente
alta. A idade do pico de incidência de EI mudou de 45 anos na década de 1950 para 70 anos atualmente, e os idosos têm um risco cinco vezes
maior de EI do que a população adulta em geral. Pacientes idosos com EI demonstram maior prevalência de estafilococos coagulase-negativos,
enterococos e Streptococcus bovis, e menores taxas de infecção por estreptococos do grupo viridans. A resistência à meticilina é mais prevalente
em pacientes idosos como consequência do aumento da aquisição nosocomial. Os idosos são um grupo vulnerável no qual o diagnóstico é
muitas vezes difícil devido a características de apresentação inespecíficas e onde a maior prevalência de comorbidades contribui para resultados
adversos. O tratamento de pacientes idosos com EI apresenta desafios específicos associados à antibioticoterapia prolongada, e o acesso à
cirurgia pode ser negado devido à idade avançada e às comorbidades associadas. Esta revisão prática cobre todos os aspectos da EI em
idosos, incluindo diagnóstico clínico e microbiológico e procedimentos diagnósticos apropriados, seleção inicial de antibióticos, profilaxia
antibiótica, considerações sobre antibioticoterapia e cirurgia.

Pontos chave 1. Introdução

Os idosos têm um risco cinco vezes maior de endocardite
infecciosa (EI) do que a população adulta em geral.
Pacientes idosos com EI apresentam maior prevalência de
estafilococos coagulase negativa, enterococos e Strep tococcus
bovis.
A ecocardiografia é a principal técnica de imagem, com
sensibilidade de 50 a 75% e especificidade de 90%.
A idade não é uma contraindicação absoluta à cirurgia
cardíaca. A cinética de muitas drogas é alterada com o aumento
da idade. Os níveis da droga devem ser monitorados para evitar
toxicidade ou dosagem subterapêutica. A duração do tratamento
para EI deve ser suficiente para garantir a erradicação completa
do(s) microrganismo(s) culpado(s) nas vegetações.
* B. Prendergast
Bernard.prendergast@gstt.nhs.uk
1
Departamento de Cardiologia, St Thomas' Hospital,
Westminster Bridge Road, Londres SE1 7EH, Reino Unido
2
Departamento de Medicina Interna, Universidade da Campânia 'L.
Vanvitelli', Nápoles, Itália
A endocardite infecciosa (EI) é um distúrbio sistêmico incomum, com
risco de vida, com morbidade significativa e mortalidade
persistentemente alta. Afeta três a dez indivíduos por 100.000 por
ano na população em geral, e estudos epidemiológicos sugerem que
a incidência está aumentando, principalmente em indivíduos idosos
[1, 2]. Apesar das tendências de diagnóstico precoce e intervenção
cirúrgica, a mortalidade de 1 ano de EI não diminuiu nas últimas
duas décadas e os idosos apresentam desafios específicos no
diagnóstico e tratamento.
Os cocos Gram-positivos das espécies estafilococos,
estreptococos e enterococos representam 80-90% dos casos de EI.
Staphylococcus aureus é o microrganismo mais freqüentemente
isolado associado à EI em países de alta renda e é relatado em até
30% dos casos em séries de centros especializados [3]. A EI
estafilocócica se estende além dos grupos tradicionais de risco
(aqueles com doença valvar reumática e degenerativa) e é
particularmente frequente em pacientes em hemodiálise, usuários
de drogas intravenosas e naqueles com dispositivos cardíacos
eletrônicos implantados, válvulas cardíacas cirúrgicas e transcateter
[4 , 5 ]. Além disso, organismos resistentes à meticilina são
encontrados com mais frequência em pacientes idosos, em parte
como resultado de sua frequente exposição à saúde. Estafilococos
coagulase negativos também freqüentemente causam

Vol.:(0123456789)
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116
endocardite de válvula nativa e protética [6, 7]. A EI estreptocócica
causada pelo grupo viridans oral permanece mais comum em países de
baixa renda (onde as intervenções invasivas são menos frequentes) e
em casos "espontâneos" adquiridos na comunidade. Este grupo inclui
Streptococcus mutans, Strepto coccus salivarius, Streptococcus
anginosus, Streptococcus mitis e Streptococcus sanguinis, todos
comensais da cavidade oral e trato gastrointestinal. Os estreptococos do
grupo D (por exemplo, Streptococcus gallolyticus, anteriormente
Streptococ cus bovis I) são notáveis por causar EI em associação com
patologia colônica subjacente (úlceras, doença diverticular e malignidade),
que fornece a porta de entrada para bacteremia [8]. Os enterococos
(incluindo espécies resistentes à vancomicina) representam
aproximadamente 10% dos casos em geral, mas são mais frequentemente
encontrados em coortes de idosos [9].
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de EI incluem
fatores do hospedeiro (idade > 60 anos, sexo masculino, uso de drogas
intravenosas, má dentição e infecção dentária) e condições comórbidas
(substituição de válvula protética, hemodiálise, cateteres venosos de
demora, dispositivos intravasculares, doença cardíaca e EI prévia) [1, 9].
Neste artigo de revisão, fornecemos uma perspectiva contemporânea
sobre as manifestações clínicas e a estratégia de tratamento ideal da EI,
com ênfase particular nos agentes causadores bacterianos mais comuns
e na população idosa que apresenta maior risco da doença e suas
complicações mais ameaçadoras.
2 A Mudança na Epidemiologia da Doença Infecciosa
Endocardite (EI)—Implicações para
o Idoso
A idade do pico de incidência de EI está aumentando e os idosos têm
um risco cinco vezes maior de EI do que a população adulta em geral
[10]. Essa tendência provavelmente está relacionada a três fatores: o
declínio na incidência e importância da doença cardíaca reumática
como fator de risco para EI, o aumento da proporção de idosos na
população geral e o aumento do número de intervenções invasivas
realizadas [9] .
A população idosa beneficiou claramente do progresso médico; as
doenças cardíacas degenerativas são agora tratadas com sucesso em
muitos pacientes idosos por meio de técnicas menos invasivas (como
implante transcater de válvula aórtica [TAVI] ou reparo mitral borda a
borda) com riscos reduzidos de procedimento dural e recuperação mais
rápida. No entanto, esses procedimentos, juntamente com o número
crescente de dispositivos eletrônicos cardiovasculares e o uso frequente
de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos invasivos em idosos,
podem contribuir para o aumento de infecções como a EI. Além disso, a
idade avançada está associada a comprometimento imunológico [11],
malignidade [12] e
M.P. Ursi et ai.
a necessidade de cuidados médicos e de enfermagem prolongados [13],
todos os quais aumentam a probabilidade de adquirir EI.
Diabetes mellitus e neoplasia abdominal aparecem com destaque
entre as condições médicas associadas à EI em pacientes idosos (onde
também podem desempenhar um papel patogenético). De fato, o
diabetes é um preditor independente de mortalidade na EI [14].
Pacientes idosos com EI demonstram maior prevalência de
estafilococos coagulase-negativos, enterococos e Streptococcus bovis,
e menores taxas de infecção por estreptococos do grupo viridans [15].
Organismos resistentes à meticilina e à vancomicina são mais prevalentes
em pacientes idosos como consequência do aumento da aquisição
nosocomial [14]. A alta prevalência de Streptococcus bovis EI em idosos
está relacionada ao aumento da incidência de lesões intestinais
predisponentes com o avanço da idade [8].
3 Profilaxia Antibiótica para Pacientes Idosos em
Risco de EI
Pacientes idosos são submetidos a um grande número de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, muitos dos quais apresentam risco
substancial de bacteremia com possível disseminação para válvulas
cardíacas suscetíveis. Não há estudos específicos abordando estratégias
de proteção em idosos e a atual abordagem pragmática de prevenção
[endossado pelo American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) e pela European Society of Cardiology (ESC)]
[16 , 17 ] é limitar a profilaxia antibiótica a indivíduos com maior risco de
complicações relacionadas à EI [aqueles com cirurgia prévia de válvula
cardíaca (incluindo válvulas mecânicas, biopróteses e homoenxertadas),
EI anterior, doença cardíaca congênita cianótica complexa e shunts
sistêmico-pulmonares construídos cirurgicamente]
[1, 18]. A profilaxia antibiótica é recomendada para procedimentos
odontológicos que envolvam manipulação de tecido gengival ou da região
periapical dos dentes, ou perfuração da mucosa oral (incluindo extrações
dentárias ou raspagem), mas não para procedimentos respiratórios,
gastrointestinais ou geniturinários.
Pacientes com essas condições de alto risco devem receber amoxicilina
(2 a 3 g por via oral) 1 hora antes do procedimento odontológico.
Regimes alternativos para pacientes alérgicos à penicilina incluem
clindamicina (600 mg), cefalexina-cefadroxil (2 g), azitromicina (500 mg)
ou claritromicina (500 mg) [16] .
O papel da profilaxia antibiótica permanece controverso e não há
evidências robustas para apoiar sua eficácia.
São necessárias estratégias eficazes para a prevenção de EI adquirida
na comunidade e nos cuidados de saúde em grupos de risco - a
manutenção de higiene dental e da pele rigorosa e a prevenção de
procedimentos desnecessários (incluindo cânulas intravenosas e
cateterismo uretral) são pelo menos tão importantes quanto a profilaxia
antibiótica [ 16].
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Endocardite Infecciosa em Idosos
4 Diagnóstico Clínico e Microbiológico
da EI no Idoso
O diagnóstico de EI deve ser feito o mais rápido possível para iniciar
a terapia antibiótica apropriada e identificar os pacientes com alto
risco de complicações que podem ser melhor tratados com cirurgia
precoce. O diagnóstico é baseado em manifestações clínicas,
hemoculturas (ou outros dados microbiológicos) e ecocardiografia.
Avaliação adicional para pacientes com suspeita de EI inclui
eletrocardiografia, radiografia de tórax, outras modalidades de
imagem adaptadas às manifestações clínicas e avaliação
odontológica. Os critérios modificados de Duke (Tabela 1) estratificam
os pacientes segundo critérios patológicos e clínicos. No entanto,
deve-se enfatizar que esses critérios foram originalmente
desenvolvidos para fins de pesquisa - portanto, devem ser usados
em conjunto com o julgamento clínico e interpretados no contexto da
probabilidade geral de EI. De fato, o rendimento diagnóstico dos
critérios atuais é subótimo e uma grande proporção de casos
permanece definida como 'possível EI' [19], em parte como resultado
de dificuldades na interpretação dos achados ecocardiográficos em
pacientes com válvulas protéticas e dispositivos eletrônicos
cardíacos implantáveis [20].
O diagnóstico de EI em idosos raramente é direto e
frequentemente atrasado ou negligenciado. As manifestações
presentes são frequentemente sintomas constitucionais inespecíficos,
como letargia, fadiga, mal-estar, anorexia e perda de peso, todos os
quais podem ser atribuídos ao envelhecimento e outros distúrbios
que são mais prováveis de ocorrer em indivíduos idosos. A resposta
febril costuma ser atenuada em pacientes idosos e os pacientes
idosos com EI podem apresentar apenas confusão. A EI também
pode apresentar complicações que mimetizam outras condições,
particularmente artrite séptica e osteomielite, insuficiência cardíaca,
acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica. Os estigmas
periféricos da EI, como esplenomegalia e nódulos de Osler, estão
frequentemente ausentes [21-24].
Os resultados da investigação laboratorial de rotina são
tipicamente inespecíficos, mostrando marcadores inflamatórios
elevados e uma anemia normocítica-normocrômica. Leucocitose com
desvio à esquerda é comum; leucopenia e trombocitopenia são
observadas raramente. O fator reumatóide pode ser positivo, os
níveis de complemento podem diminuir e complexos imunes podem
ser observados. A urinálise pode demonstrar hae maturia
microscópica, muitas vezes em combinação com cilindros de
hemácias, piúria ou proteinúria. Eletrocardiogramas basais e
regulares são essenciais, uma vez que novas anormalidades de
condução (por exemplo, bloqueio atrioventricular de primeiro grau,
clínica
bloqueio de ramo ou bloqueio cardíaco completo) sugerem abscesso da raiz
aórtica
Independentemente da apresentação, os pacientes com em
bacteremia inexplicável persistente devem ser investigados para EI.
O organismo putativo pode ser recuperado em 88% dos pacientes
com a obtenção de três conjuntos de amostras de sangue para cultura.
117
Aproximadamente 10% dos pacientes com EI apresentam
hemoculturas negativas [3], o que torna o diagnóstico mais
desafiador. A causa mais comum é o uso de antibióticos antes da
aquisição da hemocultura, mas outras possíveis explicações incluem
infecção por bactérias ou fungos fastidiosos, ou diagnósticos
alternativos, como endocardite trombótica não bacteriana (que
ocorre no câncer avançado). Um organismo causador pode ser
identificado em cerca de dois terços dos pacientes por testes
microbiológicos adicionais. Se as culturas forem negativas em 5 dias,
a incubação prolongada para organismos HACEK de crescimento
lento e testes sorológicos para organismos atípicos (Coxiella burnetii,
Bartonella, Brucella, Mycoplasma, Legionella e Chlamydia) devem
ser considerados [16, 17, 25, 26].
As técnicas moleculares têm um papel complementar se a válvula
excisada ou o material embólico estiver disponível. A reação em
cadeia da polimerase (PCR) de amplo alcance é uma técnica
altamente sensível que amplifica pequenas quantidades de DNA
bacteriano ou fúngico conservado e pode identificar o organismo
específico se combinada com o sequenciamento. Isso é
particularmente valioso em pacientes com exposição prévia a
antibióticos (uma vez que o DNA bacteriano persiste com frequência)
e para patógenos não cultiváveis, como Tropheryma whipplei.
Resultados falso-positivos podem surgir devido à contaminação da
amostra e a PCR também pode permanecer positiva após a
erradicação de bactérias viáveis (e, portanto, não deve ser usada
para guiar a duração da terapia). Novas técnicas combinando PCR
com espectrometria de massa são promissoras para a caracterização
direta de bactérias no sangue periférico ou tecido valvular [9].
5 O papel da imagem
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é a principal técnica de
imagem, com sensibilidade de 50-75% e especificidade de 90% (Fig.
1) [1]. A sensibilidade é menor em EI envolvendo válvulas protéticas
ou dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis, mas o ETT ainda
fornece informações valiosas sobre o tamanho e a função ventricular,
a gravidade hemodinâmica das lesões da válvula e na detecção de
abscessos da válvula aórtica anterior [que podem ser difíceis para
visualizar na ecocardiografia transesofágica (TOE)].
A TOE tem sensibilidade de 90–100% e especificidade de 90%
para a detecção de vegetações em suspeita de EI de válvula nativa,
sendo indicada quando o ETT é negativo ou não diagnóstico,
quando complicações (como perfurações, abscessos e fístulas) são
suspeitos e em situações em que há um alto índice de suspeita
para
EI, mas a imagem transtorácica é difícil (por exemplo,
[9].
pacientes com válvula protética ou dispositivo eletrônico cardíaco
implantável) [27] .
A tomografia computadorizada cardíaca (TC) é a principal
modalidade adjuvante quando a anatomia cardíaca é inadequadamente
delineada pela ecocardiografia [28] e é equivalente (e possivelmente
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118 M.P. Ursi et ai.

Tabela 1 Critérios de Duke e Duke modificados para o diagnóstico de endocardite infecciosa

Critérios de Duke (1994)

Endocardite infecciosa definitiva

Critérios patológicos

Microrganismos: demonstrados por cultura ou histologia em uma vegetação, ou em uma vegetação que embolizou, ou em um abscesso intracardíaco, ou

Lesões patológicas: vegetação ou abscesso intracardíaco, confirmado pela histologia mostrando endocardite ativa
Critérios clínicos

Dois critérios principais, ou

Um critério maior e três critérios menores, ou

Cinco critérios menores

Possível endocardite infecciosa

Achados consistentes com endocardite infecciosa que ficam aquém de 'definidos', mas não 'rejeitados'

rejeitado

Diagnóstico alternativo firme para manifestações de endocardite, ou

Resolução das manifestações de endocardite, com antibioticoterapia por 4 dias ou menos, ou

Nenhuma evidência patológica de endocardite infecciosa na cirurgia ou autópsia, após antibioticoterapia por 4 dias ou menos

Critérios principais
Hemocultura positiva para endocardite infecciosa

Microrganismo típico para endocardite infecciosa de duas hemoculturas separadas

Estreptococos viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou

Staphylococcus aureus ou enterococos adquiridos na comunidade , na ausência de um foco primário, ou

Hemocultura persistentemente positiva, definida como a recuperação de um microrganismo consistente com endocardite infecciosa de:

Hemoculturas coletadas com mais de 12 h de intervalo, ou

Todas as três ou a maioria de quatro ou mais hemoculturas separadas, com a primeira e a última coleta com pelo menos 1 hora de intervalo
Evidência de envolvimento endocárdico

Ecocardiograma positivo para endocardite infecciosa

Massa intracardíaca oscilante, em válvula ou estruturas de suporte, ou no trajeto de jatos regurgitantes, ou em material implantado, na ausência de
uma explicação anatômica alternativa, ou
Abscesso, ou

Nova deiscência parcial de válvula protética, ou

Nova regurgitação valvular (aumento ou alteração no sopro pré-existente não é suficiente)

Critérios menores

Predisposição: condição cardíaca predisponente ou uso de drogas intravenosas Febre:

ÿ38,0 °C (100,4 °F)

Fenômenos vasculares: grandes embolias arteriais, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival
hemorragias, lesões de Janeway

Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatóide

Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas que não atende aos critérios principais ou evidência sorológica de infecção ativa com o organismo
Sistente com endocardite infecciosa

Ecocardiograma: compatível com endocardite infecciosa, mas não preenchendo o critério maior

Critérios de Duke modificados (2000) - endossados nas Diretrizes da AHA [17]:

Os critérios de Duke têm sensibilidade > 80%, alta especificidade e valor preditivo negativo

No entanto, eles têm deficiências, particularmente a natureza ampla da categoria 'possível'

Os critérios de Duke modificados propuseram as seguintes alterações:

'Possível' definido como um critério principal e um critério secundário ou três critérios secundários

Remoção do critério menor 'Ecocardiograma: consistente com endocardite infecciosa, mas não preenchendo o critério maior', dada a ampla
Uso generalizado da ecocardiografia transesofágica

Bacteremia por Staphylococcus aureus ou sorologia positiva para febre Q adotada como critério maior

superior) ao TOE para demonstrar a anatomia paravalvar e informações podem ajudar no planejamento da estratégia cirúrgica, e
complicações (por exemplo, abscessos paravalvares ou aneurismas a angiotomografia concomitante permite a exclusão de doença
micóticos) (Fig. 2a, b) [1, 29]. tão detalhado anatômico coronariana significativa em pacientes mais jovens (especialmente aqueles com
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Endocardite Infecciosa em Idosos
Fig. 1 Ecocardiografia transtorácica na endocardite infecciosa.
Um homem de 82 anos submetido a implante de válvula aórtica transcateter
1 ano antes foi internado com história de 3 meses de falta de ar, febre
intermitente e perda de peso. hemoculturas
grandes vegetações da válvula aórtica onde a angiografia coronária
invasiva é perigosa).
A combinação de TC com imagens metabólicas por tomografia
de emissão de pósitrons de oxiglicose de 18 fuorode (18FDG-PET)
para demonstrar regiões de atividade metabólica aumentada
(significando inflamação) aumenta a sensibilidade dos critérios de
Duke modificados e reduz o número de pacientes com 'possível
EI' [30-33]. É importante observar que a imagem metabólica não
pode discriminar com precisão entre inflamação estéril e infecção.
No entanto, o significado de imagens anormais de 18FDG-PET/
SPECT foi reconhecido nas diretrizes ESC IE de 2015; um sinal
positivo no local de uma válvula protética ou dispositivo eletrônico
cardíaco (se implantado por pelo menos 3 meses) é agora
considerado um critério diagnóstico importante na suspeita de
válvula protética EI [16].
6 Antibioticoterapia—Específica
Considerações em Pacientes Idosos
A antibioticoterapia prolongada é a base do tratamento para EI,
independentemente da indicação e do momento da cirurgia. A
distribuição, o metabolismo e a excreção de muitos medicamentos
são alterados com o aumento da idade e há um escopo considerável
para toxicidade de medicamentos e interação com outros
tratamentos pré-existentes. De todas as alterações farmacocinéticas
observadas com a idade avançada, a mais importante é o retardo
na excreção do fármaco devido à redução da taxa de fltração glomerular.e os riscos e benefícios da intervenção para todos os pacientes com
Sempre que apropriado, os níveis da droga devem ser monitorados
para evitar toxicidade ou dosagem subterapêutica. Isso é
particularmente importante para antibióticos com um índice
terapêutico estreito (como os aminoglicosídeos). A adesão aos
medicamentos prescritos também pode ser abaixo do ideal em
pacientes idosos por vários motivos, incluindo função cognitiva deficiente,disfunção cognitiva estão entre as
119
foram positivos para Abiotrophia defectiva. A ecocardiografia transtorácica
demonstrou um novo vazamento paraprotético (a, b), mas sem vegetações
ou abscesso (c)
deficiência auditiva ou visual, regimes complexos de polifarmácia,
efeitos colaterais de medicamentos e questões econômicas.
A duração do tratamento para EI deve ser suficiente para
garantir a erradicação completa do(s) microrganismo(s) culpado(s)
nas vegetações. A eficácia dos antimicrobianos varia, dependendo
do grau de penetração e distribuição na vegetação e tamanho da
vegetação. A terapia inicial da EI é empírica em muitos casos - os
resultados das hemoculturas são normalmente monitorados por
horas a dias até que um patógeno seja identificado. Durante esse
tempo, a terapia antimicrobiana empírica é administrada com a
expectativa de que o esquema seja revisado uma vez que um
patógeno e sua suscetibilidade sejam definidos.
A seleção de um regime inicial ideal geralmente é ampla e baseada
nas características do paciente, exposição antimicrobiana anterior,
achados microbiológicos, características epidemiológicas e prática
microbiológica local [17]. A discussão detalhada dos regimes de
tratamento em circunstâncias específicas está além do escopo
deste artigo e as diretrizes internacionais fornecem amplas
recomendações gerais [16, 17, 25]. No entanto, é importante
enfatizar que cursos mais curtos de antibioticoterapia intravenosa
podem ser aplicáveis em muitos cenários que afetam pacientes
idosos e são apoiados por evidências recentes [34].
7 Cirurgia para EI em Pacientes Idosos
A idade não é uma contra-indicação absoluta para cirurgia cardíaca
EI devem ser sistematicamente discutidos por uma 'equipe de
endocardite' multidisciplinar [16]. Pacientes idosos consomem mais
recursos e são mais propensos a sofrer AVC e tempo prolongado
de permanência na unidade de terapia intensiva após cirurgia
cardíaca. Injúria renal aguda, pneumonia, anemia, delirium e
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120
Fig. 2 a Tomografia computadorizada cardíaca em endocardite infecciosa de válvula
nativa. Uma mulher de 84 anos com história de 1 mês de febre alta e dispneia foi
admitida com endocardite infecciosa afetando sua válvula aórtica nativa. Os
marcadores inflamatórios estavam elevados e as hemoculturas positivas para
estreptococo do grupo B. O ecocardiograma transtorácico inicial demonstrou grande
vegetação na cúspide coronária direita no corte paraesternal eixo longo (A) com
jato associado de regurgitação aórtica grave ao Doppler colorido de fluxo (B). O
ecocardiograma transesofágico confirmou a presença de vegetações valvares
aórticas no corte de 120° (C) e insuficiência aórtica grave (D).
Na tomografia computadorizada cardíaca (TC), também foi observada uma pequena
vegetação na cúspide não coronariana da valva aórtica como uma pequena lesão
arredondada hipoatenuante (E) acompanhada de um grande aneurisma basal
inferior da parede do ventrículo esquerdo (F). b Tomografia computadorizada cardíaca em
complicações pós-operatórias mais frequentes observadas em
pacientes idosos. No entanto, a cirurgia cardíaca pode salvar vidas e
as indicações convencionais permanecem apropriadas (Tabela 2), a
menos que a idade avançada e as comorbidades associadas tornem
a intervenção fútil (ou mesmo antiética) [35, 36]. Vários escores
foram desenvolvidos para prever a mortalidade precoce após cirurgia
cardíaca – estes são aplicáveis a pacientes idosos, mas recomendações
específicas podem ser necessárias para aqueles que são mais frágeis
[ 23, 37].
M.P. Ursi et ai.
Endocardite Infecciosa em Prótese Valvular. Uma mulher de 81 anos com história
de plastia da válvula aórtica e implante de marca-passo há 11 anos foi admitida
com febre, insuficiência cardíaca e dor nas costas.
Marcadores inflamatórios elevados e hemoculturas positivas para Staphylococcus
aureus resistente à meticilina. A ecocardiografia transtorácica revelou a presença
de um grande abscesso da raiz aórtica (*) no corte paraesternal eixo curto (A) e
regurgitação valvar protética grave (seta) no corte apical 5 câmaras (B). A
tomografia computadorizada (TC) cardíaca confirmou um grande abscesso da raiz
da aorta nos planos coronal (C, seta—folhetos valvares protéticos) e axial (D, seta
—anel de sutura da valva protética). AN aneurisma do ventrículo esquerdo, Ao
aorta, LVOT via de saída do ventrículo esquerdo, VD ventrículo direito, LA átrio
esquerdo, LAA apêndice atrial esquerdo, VE ventrículo esquerdo, RA átrio direito,
VSVT via de saída do ventrículo direito
A proporção de pacientes que se submetem à cirurgia (urgente ou
eletiva) para EI cai com o aumento da idade. Vários motivos podem
explicar esse achado: maior risco operatório em idade avançada,
menor probabilidade de comprometimento valvar (insuficiência,
perfuração), menor taxa de endocardite por Staphylococcus aureus
e maiores níveis de comorbidade que levam à rejeição cirúrgica [11,
38, 39].
Em desacordo com outras configurações de doença valvular cardíaca,
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Endocardite Infecciosa em Idosos 121

Tabela 2 Indicações para cirurgia na endocardite infecciosa (EI)

A cirurgia precoce é recomendada na endocardite infecciosa associada a insuficiência cardíaca, abscesso, complicações perivalvares e embolia

Cirurgia de 'emergência' (dentro de 24 h)

EI aórtica ou mitral com edema pulmonar refratário ou choque, devido a regurgitação aguda, obstrução valvar ou formação de fístula em um
câmara cardíaca ou pericárdio

Cirurgia 'urgente' (dentro de alguns dias)

Se a insuficiência cardíaca persistir ou as características ecocardiográficas sugerirem comprometimento hemodinâmico

Deve ser considerado em pacientes com febre persistente e hemoculturas positivas após 7 a 10 dias, apesar da terapia antibiótica apropriada (e em
para quem foi excluída infecção extracardíaca)

Deve ser considerado em pacientes com infecção localmente descontrolada e abscesso, falso aneurisma, formação de fístula ou crescimento de vegetação

Na ausência de embolia, vegetações aórticas ou mitrais >10 mm e com outros fatores sugestivos de mau prognóstico (insuficiência cardíaca,
infecção persistente ou abscesso). Após um ou mais eventos embólicos (que podem ser silenciosos e detectados radiologicamente), a cirurgia urgente é indicada na ausência
dessas características de mau prognóstico

Cirurgia 'eletiva' (dentro de 1-2 semanas após o início dos antibióticos) indicada se

Regurgitação aórtica ou mitral grave sem insuficiência cardíaca

o tratamento transcateter para EI não é apropriado na presença de
infecção não tratada.
8 IE em Situações Específicas: Cirúrgica
Válvulas protéticas, válvulas transcateter,
Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis
À medida que a complexidade da intervenção cardiovascular avança, a
EI envolvendo próteses valvulares cardíacas cirúrgicas, válvulas
transcateter e dispositivos eletrônicos implantados é cada vez mais
frequente, principalmente em pacientes idosos.
8.1 Válvulas Protéticas
A EI de válvula protética é a forma mais maligna de EI, afetando até 6%
dos receptores de válvulas protéticas e respondendo por 10-30% de
todos os casos de EI [9]. A morbidade e a mortalidade são substanciais
(mortalidade em 1 ano de até 40%) e a cirurgia refeita é frequentemente
necessária. A incidência é maior durante os primeiros 3 meses após a
cirurgia, permanece alta até o sexto mês e depois cai gradualmente com
uma taxa anual de aproximadamente 0,4% após 1 ano [40].
Os microrganismos podem atingir a válvula protética por contaminação
intraoperatória direta ou por disseminação hematogênica durante os
primeiros dias ou semanas após a cirurgia. Linhas venosas centrais e
procedimentos intravasculares repetidos são as fontes prováveis de
bacteremia na infecção precoce. Os organismos têm acesso direto à
interface prótese-ânulo e ao tecido perivalvar ao longo das vias de sutura
porque o anel de sutura da válvula, o anel cardíaco e as suturas de
ancoragem não são endotelizados logo após o implante da válvula. Essas
estruturas são revestidas com proteínas do hospedeiro (como fbronectina
e fbrinogênio) às quais muitos desses organismos podem aderir e iniciar
a infecção.
A apresentação clínica geralmente é atípica em idosos e os achados
de imagem negativos são mais comuns na EI de válvula protética,
levando a uma menor sensibilidade dos critérios de Duke [9, 41]. A
formação de abscesso radicular e deiscência valvar ocorre em até 60%
dos pacientes. A cirurgia é geralmente necessária e muitas vezes é
tecnicamente exigente e de alto risco, com taxas de endocardite valvar
protética recorrente variando de 6 a 15% [36].
8.2 Válvulas Transcateter
TAVI é agora um tratamento de rotina para estenose aórtica em

A infecção é frequentemente adquirida no ambiente de saúde (tanto
hospitalar [nosocomial] quanto ambulatorial [não hospitalar]) na coorte
de pacientes idosos. Os patógenos encontrados com mais frequência na
EI de válvula protética inicial (dentro de 12 meses após o implante) são
Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos
(Staphylococcus epider midis), seguidos por bacilos Gram-negativos e
fungos (principalmente espécies de Candida ). A microbiologia da EI
tardia da válvula protética (>12 meses após o implante da válvula)
espelha a da EI da válvula nativa — estreptococos e Staphylococcus
aureus são os mais comuns, seguidos por estafilococos coagulase-
negativos e enterococos.
pacientes com risco cirúrgico alto ou proibitivo. Embora rara, a EI é uma
complicação grave desse procedimento [42, 43]. As taxas relatadas de
EI variam de 0 a 3,4% (semelhantes às taxas após a substituição cirúrgica
da válvula) [44, 45] e a mortalidade intra-hospitalar é de 30 a 60% [42,
46].
O TAVI transformou a perspectiva de pacientes com estenose aórtica
que anteriormente eram considerados inoperáveis ou com alto risco de
cirurgia. Embora a tecnologia pareça destinada a se expandir para
populações de risco intermediário ao longo do tempo, os pacientes atuais
de TAVI são frequentemente idosos, frágeis e submetidos a múltiplas
intervenções de saúde. O procedimento envolve a exposição de uma
quantidade considerável de material do dispositivo estranho e o
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122 M.P. Ursi et ai.

dispositivos de válvula transcateter podem, portanto, estar em alto risco de
colonização, bacteremia e EI [1, 43]. Um papel adicional na infecção pode
ser desempenhado por procedimentos simultâneos, incluindo angiografia
coronária e implante de marca-passo temporário ou permanente.
Enterococos, Staphylococcus aureus e Estafilococos coagulase-negativos
(muitas vezes Staphylococ cus epidermidis) são os patógenos mais comuns.
Dadas as dificuldades do tratamento, a prevenção é o foco lógico. Os
receptores de TAVI podem se beneficiar do uso expandido de profilaxia
antibiótica para cobrir enterococos e procedimentos gastrointestinais e
geniturinários, e isso justifica mais pesquisas. A esterilidade rigorosa é de
suma importância, particularmente quando o TAVI é conduzido no ambiente
de laboratório de cateteres, embora o local do procedimento não tenha sido
considerado um fator de risco específico para o desenvolvimento de EI [42] .
8.3 Dispositivos Eletrônicos Cardíacos Implantados
Dispositivos eletrônicos cardíacos incluem marca-passos permanentes,
cardioversores desfibriladores implantáveis e dispositivos de terapia de
ressincronização cardíaca, e dispositivos ventriculares sem eletrodos
entraram recentemente em aplicação clínica.
A incidência de infecção após o primeiro implante é de 1 a 10 por 1.000
dispositivos-ano (marcapassos: 1/1.000 dispositivos-ano; dispositivos
complexos: 8-9/1.000 dispositivos-ano) [1, 47 ] .
A infecção do dispositivo cardíaco pode envolver a bolsa do gerador,
eletrodos do dispositivo ou superfícies endocárdicas (válvulas ou não
valvulares) (ou qualquer combinação dos mesmos). As infecções da bolsa
são caracterizadas por celulite, eritema, secreção da ferida e dor, e pode
haver erosão incipiente ou evidente da pele que recobre a bolsa.
Características sistêmicas (como febre e calafrios) implicam que a infecção
envolve os eletrodos do dispositivo ou a superfície endocárdica (embora a
infecção de bolsa coexistente seja comum) [48]. A trombose da veia axilar
ou subclávia pode complicar a infecção. A EI pode originar-se de uma
infecção de bolsa ou, menos frequentemente, após a propagação da infecção
nos eletrodos durante a bacteremia. Estafilococos (particularmente espécies
coagulase-negativas) são responsáveis por 60-80% dos casos [49].
doença pulmonar obstrutiva, malignidade, insuficiência cardíaca, uso de
anticoagulantes e distúrbios cutâneos. Os fatores de risco do procedimento
são o desenvolvimento de um hematoma pós-operatório, uso de eletrodos
de estimulação temporários, reintervenção para deslocamento do eletrodo,
longos tempos de procedimento, substituição/revisão do dispositivo e
inexperiência do operador. Os fatores de risco relacionados ao dispositivo
incluem eletrodos epicárdicos, bolsa abdominal, implantação de dois ou mais
eletrodos e implantação de um dispositivo mais complexo. A necessidade de
um procedimento de revisão está associada a um risco 2 a 5 vezes maior de
infecção do que o implante inicial.
Estratégias para a prevenção e gerenciamento de infecção de dispositivos
estão além do escopo desta revisão, mas são abordadas em detalhes por
diretrizes recentes [24, 50]. Se a EI relacionada ao dispositivo for confirmada,
a remoção completa do sistema infectado é indicada, pois a terapia médica
isolada está associada a um alto risco de recaída e mortalidade [24, 51]. A
extração percutânea geralmente é viável, mas está associada a uma taxa de
complicação maior de 1,9% [52]. A antibioticoterapia prolongada é
recomendada [53] e as hemoculturas devem ser negativas por pelo menos
72 horas antes do reimplante, se um novo dispositivo for essencial.
9 Conclusões
Apesar dos avanços significativos no diagnóstico, melhores regimes de
antibioticoterapia e acesso mais rápido à cirurgia cardíaca, a EI continua
sendo uma doença perigosa com morbidade e mortalidade assustadoras.
Os idosos são um grupo vulnerável no qual o diagnóstico é muitas vezes
difícil devido a características de apresentação inespecíficas e onde a maior
prevalência de comorbidades contribui para resultados adversos. Tratamento
de idosos
pacientes com EI apresentam desafios específicos associados à
antibioticoterapia prolongada (incluindo o risco de doença iatrogênica), e o
acesso à cirurgia pode ser negado devido à idade avançada e às
comorbidades associadas. Maior conscientização sobre EI e acesso mais
fácil a cuidados multidisciplinares especializados contribuirão para melhores
resultados nesta coorte.

Conformidade com os Padrões Éticos

O diagnóstico de EI de dispositivo cardíaco eletrônico é feito com base
na ecocardiografia e hemoculturas, sendo que a ETE tem melhor sensibilidade
Financiamento Nenhum financiamento foi recebido para a preparação deste
e especificidade do que a ETT para detecção de vegetações de chumbo. É
manuscrito.
importante ressaltar que coágulos estéreis são vistos em uma alta
porcentagem de pacientes com dispositivos sem infecção, e essas lesões
Conflito de interesses MPU, EDM, RR, JH, JBC e BP declaram não haver
são indistinguíveis de vegetações infectadas. conflitos de interesses relacionados ao conteúdo desta revisão.
Quando a ecocardiografia é negativa ou duvidosa, 18FDG PET/CT pode
ser valiosa e pode se tornar a investigação defnitiva com base em vários
estudos demonstrando alta sensibilidade e especificidade para infecção [1].
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