Heitor Oliveira, João Pedro Arruda, Luan Ferreira e Lucas Guimarães – Fadiga, Perda de Peso e Anemias – Tutorias – Medicina

Unipam 1

CARACTERIZAR ANEMIA APLÁSICA QUANTO À: ▪ Cloranfenicol – mais importante, inseticidas,

antiprotozoários, AINEs, anticonvulsivantes, ouro, arsênico,
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA bismuto e mercúrio;
• Pode ser definida como o estado de pancitopenia + biópsia medular acelular o Raramente Associados
ou hipocelular, contendo menos de 30% do espaço ocupado por células ▪ Antibióticos e anti-histamínicos;
hematopoiéticas; Principais Causas Congênitas
• Epidemiologia – Incidência Bifásica • Doença de Fanconi
o 1° Pico: entre a 2ª e a 3ª décadas de vida; o É uma doença autossômica recessiva caracterizada por uma forte
o 2° Pico: idosos; “instabilidade genômica” = DNA susceptível a quebras e
o No Brasil, a incidência anual é de aproximadamente 2,4 casos/milhão; translocações;
▪ Baixa renda e contato com derivados da sulfonamidas o Anomalias Congênitas
constituem fatores de risco independentes; ▪ Polegares anômalos ou ausentes;
ETIOLOGIA – ÊNFASE NOS MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSÁ- ▪ Baixa estatura – nanismo;
LA ▪ Manchas “café com leite” na pele;
▪ Microcefalia/retardo mental;
Principais Causas Adquiridas
o Tratamento
• Anemia Aplásica Idiopática
▪ Uso de androgênios tem apresentado bons resultados;
o Equivale a 50% dos casos;
▪ Cura = transplante de medula óssea;
o Não é possível determinar a causa da insuficiência hematopoiética;
• Disceratose Congênita
• Radiação Ionizante
o É uma rara síndrome hereditária;
o Tende a formar radicais livres, responsáveis por interagir com o
DNA, desestruturando ou quebrando suas cadeias; o Principais Características
o Ex: acidentes nucleares, serviços de radiodiagnóstico/radioterapia.; ▪ Anormalidades ungueais;
• Benzeno ▪ Leucoplasia das mucosas;
o É um derivado do petróleo, utilizado como solvente em diversas ▪ Anemia aplásica;
indústrias; ▪ Retardo de crescimento;
o Frequentemente a exposição provoca anemia e/ou trombocitopenia, QUADRO CLÍNICO – RELACIONANDO SINAIS E SINTOMAS COM A
com alguns casos evoluindo para o quadro de anemia aplásica; PANCITOPENIA E ESPECIFICANDO A FUNÇÃO DE CADA SÉRIE
• Agentes Químicos e Drogas SANGUÍNEA
o Regularmente Provocam Depressão Medular
• Muito semelhantes ao de uma leucemia aguda;
▪ Agentes citostáticos (alquilantes, antimetabólicos,
antimitóticos e alguns antibióticos); • Tríade Clássica
o Possivelmente Associados – Risco Baixo o Astenia
▪ Relaciona-se, essencialmente, à anemia;
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▪ Paciente pode referir: fadiga, dispneia, palidez; o Anemia normocítica ou macrocítica, com Ht < 25%;
o Hemorragia o Plaquetometria baixa ou muito baixa;
▪ É uma manifestação secundária à plaquetopenia, sendo, ▪ < 50.000/mm³ ou < 10.000/mm³;
geralmente, o primeiro sintoma observado pelo paciente; o Leucometria reduzida;
▪ Ex: petéquias, gengivorragia, epistaxe, metrorragia.; ▪ 150/mm³ a 1.500/mm³;
o Febre ▪ Predomínio de linfócitos, com queda expressiva de neutrófilos;
▪ Neutropenia → infecção → febre; • Esfregaço Sanguíneo
• Ex: Pseudomonas, S. aureus, Candida, Aspergillus; o Não deve conter blastos – se houver, é um achado para diagnóstico
▪ Comum em fases mais tardias/graves da doença; diferencial de leucemia aguda;
• Hepatoesplenomegalia não é um achado esperado; • Confirmação Diagnóstica – Biópsia de Medula Óssea
o Sua presença sugere outros diagnósticos, como a leucemia aguda; o Pancitopenia + Reticulopenia;
FISIOPATOLOGIA – MECANISMOS REVERSÍVEIS E IRREVERSÍVEIS o < 30% do espaço medular ocupado por células hematopoiéticas, com o
DOS MEDICAMENTOS restante ocupado por tecido adiposo;

• Independentemente da etiologia, deve-se ter em mente que a aplasia medular é

resultado de um mau funcionamento da medula óssea, o qual pode ser
desencadeado por alguns mecanismos:
o Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética – injúria tipo I;
o Participação autoimune no desencadeamento e manutenção das
citopenias – injúria tipo II;
o Perturbações do microambiente da medula óssea;
o Mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico;
• Relações Que Justificam os Mecanismos
o O uso de imunossupressores para o tratamento da AA traduz-se em
melhora da função medular;
o Concomitantemente à neutropenia, pode haver sustentação do n°
absoluto de linfócitos;
▪ Acredita-se que as células T, pelo produção do IFN-γ e TNF-α,
inibam a formação de colônias hematopoiéticas;
o Mutações na telomerase estão associadas com as formas congênitas da
anemia aplásica;
DIAGNÓSTICO

• Exames Laboratoriais Biópsia de Medula Óssea – Substituição do tecido hematopoiético por tecido
o Pancitopenia é regra! adiposo, formando os grandes espaços vazios!
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PROGNÓSTICO TRATAMENTO DEFINITIVO

• Classificação da Aplasia • Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas

o Grave o Critérios: Paciente jovem + HLA compatível;
▪ Reticulopenia < 20.000/mm³ ou < 1% na contagem corrigida; o Etapas
▪ Plaquetas < 20.000/mm³; ▪ 1ª: terapia condicionante (globulina antitimócito + ciclosfamida)
– aplasiar por completo a medula;
▪ Neutrófilos < 500/mm³;
▪ 2ª: transplante de medula;
o Muito Grave
▪ 3ª: prevenção da doença enxerto versus hospedeiro (ciclosporina
▪ Neutrófilos < 200/mm³; + metotrexato);
• Pacientes Não Tratados • Terapia Imunossupressora
o 25% evoluem de forma agressiva e fulminante, com sobrevida média de o Globulina Antitimócito (ATG) + Ciclosporina;
4 meses;
o Pacientes Responsivos – 60 a 70%
o 65% evoluem progressivamente para o óbito, com sobrevida média de 5
anos; ▪ 1/3 normaliza as contagens hematológicas – sobrevida de 5 anos
de 90%;
o 10% evoluem favoravelmente, obtendo recuperação completa/parcial da
função medular; ▪ 2/3 respondem parcialmente, mantendo citopenias – sobrevida
de 5 anos +-50%;
• Pacientes Tratados
o Pacientes Não Responsivos – 30 a 40%
o Com a terapia atual, 90% pode chegar à sobrevida de 5 anos;
▪ Pode ser realizado transplante com doador parcialmente
o Em especial, pacientes jovens, com critérios para transfusão, podem compatível;
atingir a cura da doença;
▪ Prognóstico, em geral, é muito ruim;
TERAPÊUTICA Fontes: Medcurso 2021
TRATAMENTO DE SUPORTE Medicina Interna de Harrison – 2021
• Deve-se realizar transfusão de hemoderivados no paciente pancitopênico; Tratado de Hematologia – Zago
• Síndrome da Neutropenia Febril CARACTERIZAR ANEMIA MEGALOBL ÁSTICA QUANTO À:
o Caracterizada por febre persistente associada com < 500/mm³ de
ASPECTOS GERAIS
neutrófilos;
o Conduta: hemograma + hemocultura + Cefepime IV; • É definida como uma anemia ou pancitopenia decorrente da falha da síntese
• Transfusão do Concentrado de Hemácias de DNA e do desequilíbrio de maturação entre o núcleo e o citoplasma celular;
o Se houver perspectiva de transplante de células-tronco hematopoiéticas, o Resulta na formação de células grandes, sujeitas a parada de maturação
só deve ser feito se estritamente necessário; celular e destruição precoce;
o A transfusão pode promover aloimunização contra antígenos o Medula óssea costuma ser hipercelular e a anemia tem como base a
leucocitários humanos (HLA), implicando em menor sobrevida dos eritropoiese ineficaz;
indivíduos transplantados; • Causas Frequentes: deficiência de cobalamina (vitamina B12) e de folato
(vitamina B9);
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ETIOLOGIA o Dieta sem alimentos de origem animal ou dieta com baixo conteúdo de
carne;
DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA (VITAMINA B12)
• Deficiência Induzida por Fármacos
• Deficiência de Fator Intrínseco o Abuso de NO ou anestesia em paciente com deficiência de cobalamina;
o Anemia perniciosa – gastrite tipo A; o Metformina, agentes bloqueadores de histamina e IBP’s;
▪ É uma doença autoimune da mucosa gástrica;
• Erros Metabólicos Inatos
▪ Provoca a incapacidade de absorver a vitamina;
o Deficiência de transcobalamina = distúrbios no transporte;
▪ Resulta em anemia, pancitopenia ou mieloneuropatia
o Mutações que causam acidemia metilmalônica e Homocistinúria
potencialmente fatais;
combinadas;
o Gastrectomia e derivação gástrica;
FONTES DIETÉTICAS E FATORES ASSOCIADOS
o Defeito congênito do fator intrínseco gástrico;
• Cobalamina é sintetizada apenas por microrganismos;
• Má Absorção
o Seres humanos obtêm a vitamina por meio da ingestão de alimentos de
o Gastrite atrófica – gastrite tipo B;
origem animal;
o Hipo ou acloridria gástrica;
o Plantas não utilizam a cobalamina, logo, não possuem a vitamina;
▪ Não ocorre a separação da vitamina B12 das proteínas
• Cotas diárias recomendadas → 2,4 μg/dia;
alimentares;
o Facilmente obtidas com uma dieta onívora (carne, laticínios, ovos,
• Disfunção Pancreática Exócrina
peixe ou frutos do mar);
o Não há separação do complexo vitamina B12-HC (ligante R) no lúmen
▪ Alimentos destinados a populações vegetarianas em países
duodenal;
ricos em recursos são habitualmente suplementados com
o Ex: pancreatite crônica.; cobalamina;
• Distúrbios do Íleo Distal • Cotas diárias em períodos de demanda metabólica → 2,6 μg (gravidez) e 2,8
o Ressecção cirúrgica dos 30 a 60cm distais; μg (lactação);
o Doença inflamatória intestinal; o Feto e o lactente obtêm cobalamina da mãe;
o Reconstrução cirúrgica – conduto ileal ou cistoplastia; ▪ Em casos de ↓ [cobalamina no leite materno] → lactentes com
grave comprometimento do desenvolvimento e do crescimento;
• Defeitos Congênitos do Receptor Cuban – Síndrome de Imerslund-
Gräsbeck • Circulação êntero-hepática eficiente de cobalamina → evita a perda da
vitamina;
• Usurpação da Cobalamina Intestinal
o Indivíduos que consomem dietas deficientes ou marginais levam anos
o Doença celíaca;
para desenvolver deficiência se o trato gastrintestinal estiver
o Proliferação bacteriana e infecções parasitárias (Giardia); funcionando normalmente;
o Alças cegas; DEFICIÊNCIA DE FOLATO (V ITAMINA B9)
• Deficiência Nutricional de Cobalamina • Deficiência Nutricional de Folato
o Lactente cuja mão tem deficiência de cobalamina; o Falta de consumo de frutas frescas, vegetais de folhas verdes, legumes e
vísceras;
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o Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares;
o Abuso de álcool combinado com nutrição deficiente;
▪ Álcool tem alto valor calórico, fazendo com que o consumo de
alimentos seja reduzido;
▪ Também dificulta a absorção e a recirculação de folato através
do ciclo êntero-hepático;
• Má Absorção
o Doença celíaca;
o Doença de Crohn e outras do intestino delgado;
• Aumento das Demandas ou Perdas
o Gravidez;
o Anemias hemolíticas, leucemias e hemodiálise;
o Doenças cutâneas proliferativas;
• Deficiência Induzida por Fármacos
o Antifolatos – metotrexato, pemetrexede, pralatrexato, pirimetamina,
sulfassalazina, Trimetoprima;
o Anticonvulsivantes – fenitoína, ácido valproico e carbamazepina;
o Fármacos que exigem metilação – L-dopa, niacina e ácido alfalipoico;
FONTES DIETÉTICAS E FATORES ASSOCIADOS
• Alimentos de origem vegetal, laticínios e vísceras são ricos em folato;
o Folatos tendem a ser perdidos no cozimento;
• Cotas diárias recomendadas → 400 μg para homens e mulheres não
grávidas;
• Cotas diárias em períodos de demanda metabólica → 600 μg (gravidez) e
500 μg (lactação);
• Populações com acesso limitado a vegetais, leguminosas ou frutas ou que não
gostam desses alimentos → podem apresentar deficiência de folato;
• Folatos são absorvidos principalmente na parte superior do intestino delgado;
• Enriquecimento dos produtos derivados de cereais com ácido fólico;
o Têm como objetivo eliminar a deficiência de folato;
▪ Limitações: indivíduos com comprometimento de sua absorção
ou elevado consumo de álcool etílico;
o Brasil: RDC nº 344 de 13/12/2002 → RDC nº 604 de 10/02/2022 + RDC
nº 612 de 09/03/2022;
▪ Enriquecimento obrigatório das farinhas de trigo e de milho com
ferro e ácido fólico;
• Objetivo: ↓ incidência de DTN + prevenção da anemia;
OUTRAS CAUSAS
• Erros Inatos
o Anemia megaloblástica responsiva à tiamina;
o Acidúria orótica hereditária;
o Síndrome de Lesch-Nyhan;
• Fármacos
o Aqueles que afetam a síntese de DNA;
o Quimioterápicos, antirretrovirais e inibidores da tirosina quinase;
FISIOPATOLOGIA
• Característica em comum de todas as anemias megaloblásticas é um defeito na
síntese do DNA que afeta rapidamente as células em divisão na medula óssea;
• Ocorre em razão da eritropoiese ineficaz secundária à apoptose intramedular de
precursores de células hematopoiéticas;
o É resultado de anormalidades na síntese de DNA;
o Deficiências de vitamina B12 e folato:
▪ Folato → doa grupos metil na síntese de DNA;
• É crucial para a síntese de DNA;
▪ Vitamina B12 → coenzima da reação que recicla o MetilTHF
de volta ao THF;
• Geração de THF é acoplada à conversão de
homocisteína em metionina;
• Deficiência de B12 → folato preso sob a forma
MetilTHF e deficiência de metionina;
o Núcleo e o citoplasma não amadurecem simultaneamente;
▪ Citoplasma (no qual a síntese de hemoglobina é inalterada)
amadurece na taxa normal;
▪ Núcleo (com síntese de DNA prejudicada) não está totalmente
maduro;
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• Células param na fase de síntese de DNA (S) →
cometem erros de replicação de DNA;
• Eventualmente leva à morte celular por apoptose;
▪ Ocorre falha na conversão do monofosfato de desoxiuridina
(dUMP) em monofosfato de desoxitimidina (dTMP) →
precursor do dTTP (timina);
• Em consequência pode ocorrer incorporação errônea
da uracila no DNA em virtude do acúmulo de trifosfato
de desoxiuridina (dUTP);
• Síntese de DNA alterada → hematopoiese é interrompida;
o Ocorre uma interrupção da divisão nuclear sem alteração significativa no
ciclo de maturação citoplasmática;
o Células precursoras nucleadas na medula óssea:
▪ Desenvolvem núcleos imaturos ou morfologicamente anormais;
▪ Desenvolvem metamielócitos gigantes, com hemácias
macrocíticas e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço de
sangue periférico;
• Deficiência prolongada → hemólise intramedular das células precursoras
eritropoiéticas em desenvolvimento na medula óssea;
o Avaliação laboratorial:
▪ Hipercelularidade da medula óssea;
▪ Evidência periférica de hemólise com baixa contagem de
reticulócitos;
• Anemia perniciosa → autoanticorpos contra o fator intrínseco ou antígenos das
células parietais gástricas;
o Anticorpos não são sensíveis ou específicos para anemia perniciosa;
▪ Não podem ser usados isoladamente para fazer o diagnóstico;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Anemia
o Perda de apetite acentuada, perda de peso, diarreia ou constipação
intestinal;
o Anemia mais grave → glossite, queilose angular, febre baixa;
▪ Glossite → sensação dolorosa na língua, que se mostra
avermelhada e com atrofia de papilas;
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• Icterícia (não conjugada) e hiperpigmentação cutânea reversível;
• Trombocitopenia
o Acarreta petéquias, púrpuras e equimoses;
o Agravado por deficiência de vitamina C ou pelo álcool em pacientes
subnutridos;
• Predisposição a infecções em trato respiratório e urinário;
o Causado pela anemia e pela leucometria baixa;
• Comprometimento da função bactericida dos fagócitos e à osteoporose;
o Associado à deficiência de cobalamina;
• Manifestações neurológicas
o Cobalamina é necessária para o desenvolvimento e a mielinização
inicial e a manutenção da medula espinal e do encéfalo;
▪ Manifestações neurológicas podem ocorrer com o hemograma
absolutamente normal e somente com a vitamina B12 sérica
baixa;
• Pacientes com deficiência somente de folato não
ocorrem manifestações neurológicas;
o Lactentes com deficiência de cobalamina
▪ Podem apresentar retardo ou deficiência da mielinização normal
que ocorre durante o primeiro ano de vida;
▪ Exibem hipotonia, irritabilidade, letargia, atraso do crescimento
e, em certas ocasiões, distúrbios do movimento;
o Lesão desmielinizante (“degeneração combinada subaguda”)
▪ Começa com parestesia em extremidades (geralmente com
início em MMII mas pode ocorrer em MMSS) decorrente de
uma polineuropatia;
▪ Ocorre comprometimento precoce da propriocepção;
• Resulta em perda do sentido de vibração e posição →
desequilíbrio e ataxia da marcha;
o Sinal de Romberg (perda da propriocepção
inconsciente nos membros inferiores);
o Progressão das lesões espinais causa
▪ Fraqueza e espasticidade → com sinal de Babinski e
hiperreflexia;
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• Indicam uma síndrome piramidal nos membros
inferiores;
▪ Pacientes podem desenvolver um nível sensitivo cutâneo
segmentar e até mesmo paraplegia;
o Em certas ocasiões → ocorrência de alteração do estado mental;
▪ Irritabilidade, delírios, paranoia, labilidade e até mesmo mania;
• Efeitos Gerais Das Deficiências De Cobalamina E De Folato Sobre Os
Tecidos
o Superfícies Epiteliais
▪ Tecidos frequentemente acometidos após a medula óssea:
• Células epiteliais da superfície da boca, do estômago,
do intestino delgado, dos tratos respiratório, urinário e
genital feminino;
o Células exibem macrocitose → ↑ número de
células multinucleadas e mortas;
o Deficiências podem causar anormalidades no
esfregaço cervicovaginal;
o Complicações Da Gravidez
▪ Gônadas são acometidas → infertilidade é comum tanto em
homens quanto em mulheres com deficiência grave de ambas as
vitaminas;
▪ Deficiência materna de folato → causa de prematuridade;
▪ Deficiência de folato e de cobalamina → envolvidas na perda
fetal recorrente e em defeitos do tubo neural;
o Defeitos Do Tubo Neural
▪ Suplementos de ácido fólico na época da concepção e nas
primeiras 12 semanas de gravidez:
• Diminuem em cerca de 70% a incidência de defeitos do
tubo neural no feto;
o DTNs → anencefalia, meningomielocele,
encefalocele e espinha bífida;
▪ Correlação entre DTNs e fármacos
antifolato e antiepilépticos;
▪ Profilaxia com ácido fólico → ↓ Incidência das fendas palatina
e labial;
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ACHADOS LABORATORIAIS
• Hemograma e Sangue Periférico
o Macrócitos ovais (macro-ovalócitos), com considerável anisocitose e
poiquilocitose, constituem a principal característica;
▪ Macrócitos → eritrócitos aumentados (VCM > 100 fL/célula) →
macrocitose;
▪ Anisocitose → disparidade do tamanho dos eritrócitos;
• Aumento do RDW;
▪ Poiquilocitose → alteração na forma do eritrócito (em foice, em
esfera, etc.);
• VCM está caracteristicamente aumentado;
o Salvo em caso de uma causa de microcitose;
▪ VCM normal (entre 80-100 fL) → coexistência de deficiência
de ferro com deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico ou
associação entre anemia megaloblástica e talassemia;
• Diagnóstico diferencial com outras causas de macrocitose
o VCM superior a 110 fL → diagnóstico de anemia megaloblástica é bem
provável
o VCM superior a 120 fL → praticamente não há outro diagnóstico além
de anemia megaloblástica;
• CHCM encontra-se com valores normais;
o Síntese da hemoglobina continua e muitas vezes preenche toda a célula;
o Lembre-se que a deficiência na anemia megaloblástica é no núcleo e não
no citoplasma!
• Outros Achados Não Obrigatórios
o Pode ocorrer leucopenia;
▪ Redução dos granulócitos (neutropenia) e dos linfócitos de
intensidade leve a moderada;
o Pode ocorrer plaquetopenia/trombocitopenia;
o Hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos;
▪ Alteração característica no esfregaço de sangue periférico na
anemia megaloblástica;
▪ Neutrófilos plurissegmentados são quase patognomônicos de
anemia megaloblástica;
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o Hematócrito muito baixo → hemácias nucleadas no sangue periférico;
▪ Morfologia nuclear megaloblástica pode ser evidenciada sem o
aspirado ou a biópsia de medula óssea;
• Mielograma (Medula Óssea)
o Medula óssea se apresenta hipercelular, com diminuição da relação
mieloide/eritroide;
▪ Identifica-se ferro corável em teores expressivos;
▪ Acúmulo de células primitivas devido à morte seletiva por
apoptose das formas mais maduras;
o Alterações morfológicas megaloblásticas (nucleares) ocorrem em todos
os tipos celulares;
▪ Maior intensidade e frequência na linhagem vermelha;
o Aumento do volume dos eritroblastos com assincronia
núcleo/citoplasma;
▪ Há uma atraso na maturação do núcleo em comparação ao
citoplasma;
• Núcleo imaturo apresenta uma cromatina granulada
(aspecto “em peneira”);
•
Citoplasma desproporcionalmente hemoglobinizado
(“avermelhado”);
o Alterações nos precursores granulocíticos e megacariocíticos
(plaquetas);
▪ Metamielócitos gigantes e de formato anormal;
▪ Megacariócitos hiperdiploides aumentados;
o Casos graves de anemia megaloblástica → acúmulo de células
primitivas → simula a leucemia mielocítica aguda;
• Dosagem de Cobalamina e Folato Séricos
o Teores de vitamina B12 e folato no sangue devem ser solicitados
(AMBAS!!);
o Dosagem de Cobalamina (B12) Sérico
▪ Níveis normais de vitamina B12 → entre 200 e 900 pg/mL;
• B12 sérica acima de 300 pg/mL → improvável o
diagnóstico de carência da vitamina;
• B12 sérica abaixo de 200 pg/mL → praticamente
confirma o diagnóstico de carência da vitamina;
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• Entre 200-300 pg/mL (normal baixa) → faixa de
incerteza;
▪ Resultados da dosagem da B12 influenciados por outros fatores:
• Valores falsamente elevados → radioimunoensaio e
hepatopatia crônica;
•Valores falsamente baixos → mieloma, gravidez,
deficiência concomitante de folato, anemia aplásica e
altas doses de vitamina C;
o Dosagem de Folato (B9) Sérico
▪ Níveis normais de folato sérico → entre 2,5 a 20 ng/mL;
▪ Folato sérico abaixo de 2 ng/mL → provável o diagnóstico de
carência de folato;
▪ Folato sérico acima de 4 ng/mL → exclui o diagnóstico de
carência de folato;
▪ Folato sérico entre 2-4 ng/mL → faixa de incerteza;
• Recomendação para dosagem do folato eritrocitário
(mais confiável);
▪ Folato sérico deve ser colhido sempre em jejum e em pacientes
sem história de anorexia;
• Caso contrário, não é um exame confiável (o folato
sérico varia agudamente com a alimentação);
▪ Deficiência de vitamina B12 pode levar a aumentos do folato no
sangue;
• Cobalamina é necessária para a manutenção do folato no
interior das células;
• Dosagem de Ácido Metilmalônico e Homocisteína
o São o melhor parâmetro para o diagnóstico e diferenciação entre as
deficiências de vitamina B12 e ácido fólico;
o Pouco empregadas em nosso meio;
o Insuficiência renal e a depleção do volume intravascular podem
ocasionar elevação nos valores de homocisteína e ácido metilmalônico;
o ATENÇÃO:
▪ Elevações da homocisteína e do ácido metilmalônico só fazem o
diagnóstico de deficiência de ácido fólico e vitamina B12 na
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vigência de manifestações clínicas e/ou hematológicas
compatíveis!!
o Ácido metilmalônico encontra-se elevado somente na deficiência de
cobalamina;
▪ Valores normais situam-se entre 70 e 270 nmol/L;
▪ Deficiência de cobalamina → níveis de 3.500 até 2.000.000
nmol/L;
• Valores podem estar falsamente baixos em pacientes
com carência de vitamina B12, quando são utilizados
antibióticos de amplo espectro;
o Homocisteína encontra-se elevada na deficiência de cobalamina e na
deficiência de folato;
▪ Valores normais situam-se entre 5 e 14 nmol/L;
▪ Níveis de até 50 a 250 nmol/L podem ser encontrados em
estados de carência;
▪ Homocisteína pode estar elevada no hipotireoidismo e em
distúrbios primários de seu metabolismo;
• Outros Achados
o Níveis de LDH e bilirrubina indireta encontram-se aumentados;
▪ Devido a destruição aumentada de precursores das células
vermelhas no interior da medula óssea (eritropoiese ineficaz);
▪ Atenção para ≠ em relação a anemia hemolítica;
• Anemia megaloblástica é aquela que mais eleva os
níveis de LDH (> hemólise periférica);
o Anemias hemolíticas → LDH está em torno de
580 U/ml;
o Megaloblastose → LDH está em torno de 3.800
U/ml;
• Anemia megaloblástica possui contagem de
reticulócitos normal ou baixa → ≠ anemias hemolíticas
macrocíticas;
DIAGNÓSTICO
• Caso suspeita de anemia megaloblástica → solicitar a dosagem sérica de
vitamina B12 e folato;
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o Se o sangue periférico não for diagnóstico → solicitar mielograma
(padrão-ouro para confirmar a megaloblastose);
o É extremamente importante a distinção entre as deficiências para
direcionar o tratamento;
• Diagnóstico de carência de B12 → B12 sérica inferior a 200 pg/mL;
o B12 sérica entre 200-300 pg/ml não afasta a deficiência da vitamina;
o Confirmação = dosagem do ácido metilmalônico no soro ou urina;
▪ É considerado o exame de maior acurácia diagnóstica para
carência de B12;
o Níveis séricos baixos de folato podem causar uma “falsa queda” da
cobalamina, sendo indicado a dosagem do ácido metilmalônico para
distinguir;
• Diagnóstico de carência de folato → folato sérico inferior a 2 ng/mL;
o Folato sérico entre 2-4 ng/ml não afasta a deficiência de ácido fólico;
o Confirmação = pesquisa do folato eritrocitário;
• Pode ser solicitada homocisteína sérica;
o É inespecífica para a deficiência de B12 ou folato;
• Exames bioquímicos têm substituído o mielograma para o diagnóstico;
• Diagnóstico de anemia megaloblástica por carência de vitamina B12 → avaliar
anemia perniciosa;
o Dosagem do anticorpo antifator intrínseco;
▪ Sensibilidade de 50-70% e especificidade de 100%;
o Dosagem do anticorpo anticélula parietal;
▪ Mais sensível, porém menos específico (isoladamente não
confirma o diagnóstico);
o Biópsia gástrica não é obrigatória → pouca especificidade;
▪ Quando realizada revela a existência de uma gastrite atrófica
tipo A (atrofia acentuada da mucosa do corpo e do fundo
gástrico);
TRATAMENTO
• Deficiência de Cobalamina
o Maior parte dos pacientes com deficiência de cobalamina → distúrbios
de absorção;
 Heitor Oliveira, João Pedro Arruda, Luan Ferreira e Lucas Guimarães – Fadiga, Perda de Peso e Anemias – Tutorias – Medicina Unipam 10

▪ Via de administração tradicional é a parenteral; o Principal complicação da reposição de ácido fólico → falsa melhora do
• Vitamina B12 é prescrita sob a forma de paciente que possui deficiência de B12;
cianocobalamina ou hidroxicobalamina; ▪ Quadro hematológico apresenta melhorias;
o Esquema de Reposição Parenteral ▪ Distúrbio neurológico não responde e piora progressivamente;
▪ Dose intramuscular de 1.000 µg (1.000 unidades); PROFILAXIA
• Inicialmente uma vez ao dia durante sete dias;
• Reposição Profilática De Vitamina B12
• Seguida da mesma dose uma vez por semana por quatro
o Em todos os vegetarianos é recomendada a reposição de cobalamina em
semanas;
baixas doses (5-10 μg/dia);
• Dose mensal para o resto da vida do paciente;
o RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina;
o Carência de vitamina B12 e anemia megaloblástica decorrentes de
o Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12 (gastrectomizados,
supercrescimento bacteriano devemos indicar a antibioticoterapia; com anemia perniciosa, acloridria ou insuficiência pancreática);
o Pacientes com diagnóstico de anemia perniciosa → acompanhamento ▪ Para compensar a disabsorção, as doses são maiores, cerca de
regular com endoscopia;
2.000 μg/dia;
▪ Risco de desenvolvimento de câncer de estômago a partir da
• Reposição Profilática de Ácido Fólico
gastrite atrófica;
o Está indicada em todas as gestantes e em mulheres em idade reprodutiva
• Deficiência de Folato
que façam uso de anticonvulsivantes → dose de 400 μg/dia;
o É tratada com terapia de reposição, na dose usual de 1-5 mg/dia por via
o Portadores de hemólise crônica e doenças mieloproliferativas → 1
oral;
mg/dia de ácido fólico;
▪ Problemas na absorção → doses de até 15 mg/dia por via oral (é
o Pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou trimetoprima → dose
rara a necessidade do folato parenteral); de 1 mg/dia de ácido folínico;
▪ Duração da terapia depende do grau de deficiência; ▪ Composto não é metabolizado na via da di-hidrofolato
▪ É recomendada que se façam alterações dietéticas após o fim do redutase/DHF-redutase (inibida pelos fármacos);
tratamento; Fontes: Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist –
o Pacientes com necessidades continuamente aumentadas (anemia American Society of Hematology – 2017
hemolítica ou má absorção) devem continuar recebendo ácido fólico oral
Princípios de Bioquímica de Lehninger – 2019
indefinidamente + dieta rica em folato;
Medicina Interna de Harrison – 2019
• Complicações do Tratamento
Goldman-Cecil Medicina – 2022
o Hipocalemia é um achado laboratorial que sobrevém durante a
reposição de B12; Megaloblastic Anemia (NCBI/NLM) – 2022
▪ Consumo de potássio pelas células hematológicas em
multiplicação exagerada;
•Necessidade de reposição do potássio sérico na primeira
semana de tratamento;
o Reposição de B12 parenteral pode provocar uma retenção de sódio;
▪ Eventualmente pode descompensar um paciente cardiopata;