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Demências e Comportamento Cognitivo

INTRODUÇÃO
Fatores de risco
 Idade (> 65 anos). Se < 65 é precoce
 Risco genético  Principalmente na forma
precoce, mas presente também na tardia
 Vascular  Associada ao declínio cognitivo e
a demência de todas as causas
 DM, HAS
 Traumatismo craniano
 Etilismo
 Apneia Obstrutiva do Sono
 Fibrilação atrial
 Depressão  Pode causar uma alteração no
estado mental que imita a demência
 Doença Renal Crônica
 TCE  Especialmente o de repetição
 Perda da audição  Porque não entra mais
estímulo e a pessoa fica cada vez mais
isolada
 Exposição a certos medicamentos
 Baixo nível de escolaridade
 Inatividade física  Exercício de força é
protetivo
 Isolamento social

DEMÊNCIA
CONCEITO
● É um transtorno que se caracteriza por um declínio de cognição envolvendo 1 ou mais domínios
cognitivos.
● Os déficits devem representar um declínio do nível anterior de função e ser graves o suficiente para
interferir nas funções diárias e na independência.
● A forma mais comum de demência em adultos mais velhos é o Alzheimer, responsável por 60 a 80% dos
casos  só investiga o líquor quando temos suspeitas abaixo dos 65 anos.

ETIOLOGIAS - CAUSAS
● As condições NEURODEGENERATIVAS mais comuns que causam demência são:
○ Doença de Alzheimer.
○ Demência com corpos de Lewy.
○ Demência frontotemporal.
○ Demência da doença de Parkinson.
● As condições NÃO NEURODEGENERATIVAS:
○ Demência vascular  é a mais comum
■ Por exemplo: se o paciente teve vários AVCs, sua consciência obviamente não vai
funcionar tão bem. São mais comuns em negros, hipertensos e diabéticos.
● Mista:
○ A demência pode ter mais de 1 causa.
○ Por exemplo: Idoso que tem Alzheimer e desenvolve AVC
○ A causa mais comum é o Alzheimer + Vascular
○ É chamada de mista.
● Etiologias menos comuns incluem
○ Demência relacionada ao álcool
○ Encefalopatia traumática crônica: relacionada aos esportes (lutas)
○ Hidrocefalia de pressão normal
■ Declínio cognitivo + Alteração de marcha + Incontinência urinária
○ Hematoma subdural crônico

QUADRO CLÍNICO
● A maioria dos pacientes com demência não apresenta queixa própria de perda de memória
● Geralmente é o cônjuge ou outro informante que traz o problema que vem ocorrendo ao médico
● No momento em que o paciente para de dirigir ou administrar finanças, as manifestações clínicas são
sutis, mas agravantes há alguns anos
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● O esquecimento é a queixa mais comum e principal ☆

● Retenção de novas informações
● Lidar com tarefas complexas
● Raciocínio
● Habilidade espacial e orientação
● Idioma:
○ Quando a linguagem é preservada ela nos engana
● Comportamento

DOENÇA DE ALZHEIMER
 A doença de Alzheimer ocorre em adultos mais velhos, geralmente com mais de 65 anos e com incidência
e prevalência crescentes nas próximas duas décadas, sendo o comprometimento da memória o sintoma
inicial mais comum.

DEMÊNCIA VASCULAR
● Consequência do AVC
● Ocorre em adultos mais velhos
● Geralmente > 65 anos
● Incidência e prevalência crescentes nas próximas 2 décadas
● Descartar delirium na emergência
● Fazer os exames iniciais antes de encaminhar para o neuro
● Particularmente aquele associado à doença de pequenos vasos, tem um perfil cognitivo que é
caracterizado por comprometimentos proeminentes na função executiva e velocidade de processamento:
○ Quanto mais infarto lacunar, maior é a chance de desenvolver demência

DCL (DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY) X DP (DEMÊNCIA DE PARKINSON)

● A demência da doença de Parkinson surge 5 a 8 anos após o início do distúrbio do movimento
● DCL manifesta parkinsonismo e declínio cognitivo contemporaneamente
● DP  primeiro surge a doença Parkinson e depois vai surgir a demência

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DEMENTIA MIMICS
● Comprometimento cognitivo leve (MCI) é uma categoria intermediária na qual a gravidade da mudança
cognitiva parece pior do que o esperado para o envelhecimento normal, mas não atende aos critérios
para demência.

Delirium
 Evento agudo ou subagudo
 Não tem anos de evolução
 Normalmente há causa orgânica subjacente
 Conduta: trata a causa base
 “Quem faz delirium é mais doente”
*Ele acontece por que no idoso a BHE é mais permeável, dessa forma, qualquer descompensação clínica “sobe”
para a cabeça. Logo, o delirium pode servir como um marcador de mortalidade

Depressão
 O paciente é desmotivado
 Conduta: trata a depressão
 Podem apresentar desaceleração psicomotora e pouco esforço no teste, enquanto aqueles com
demência costumam se esforçar, mas respondem com respostas incorretas.

Demência
 Faz as coisas, mas faz tudo errado
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 É gradual
AVALIAÇÃO
NÃO HÁ RASTREAMENTO PARA DEMÊNCIA
● Não se faz rastreio rotineiramente para idosos assintomáticos. Se faz a partir da queixa
Um membro da família ou amigo próximo familiarizado com o paciente deve acompanhá-lo nas visitas

HISTÓRIA
● O histórico de trabalho e educação ajudam a estabelecer a linha de base
● Participação atual no gerenciamento de finanças, atividades comunitárias e sociais, direção e outras
tarefas domésticas ajudam a avaliar o desempenho atual

EXAME FÍSICO
 Exame físico geral completo
 Exame neurológico

TESTE COGNITIVO
● Eles podem ser divididos em três níveis de rigor:
1. ferramentas de triagem, como o Mini-Exame do Estado Mental
2. um exame estendido do estado mental
3. testes neuropsicológicos formais
● O diagnóstico de demência não pode ser feito apenas com base em uma pontuação baixa em uma dessas
avaliações.
● 3 níveis de rigor
○ Ferramentas da triagem, como o mini mental
○ Um exame estendido do estado mental (pacientes com maior escolaridade):
■ MOCA
○ Testes neuropsicológicos formais:
■ No mínimo 5 encontros
● O diagnóstico não é apenas com uma pontuação baixa nesses testes, tem que ter exames
complementares.
● Pode ter o exame normal
● A avaliação neuropsicológica é fundamental

LABORATORIAIS
INDICADOS PELA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA
 Hemograma  TGP
 Creatinina  B12
 TSH  Ácido fólico
 Albumina  Cálcio
 TGO  VDRL: neurosífilis

Genéticos
● Não é atualmente recomendado, porque não há tratamento que vai reverter isso

NEUROIMAGEM
● A ANN recomenda a neuroimagem com TC de crânio ou RM na avaliação inicial de rotina de todos os
pacientes com demência
● A RM é melhor que a tomo, dá para mensurar o hipocampo
● Primeira escolha: RM se disponível. TC em segundo

Achados
● Atrofia cerebral.
○ É comum em pacientes com demência neurodegenerativa, mas também no envelhecimento
fisiológico.
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○ Estima-se que o cérebro perde 5% do volume a cada ano, fisiológico

○ 1-2% no MCI
○ 2-4 na demência devido à DA.
● Ventriculomegalia:
○ Aumento ventricular
○ Pode ocorrer em associação com hidrocefalia de pressão normal:
■ Por isso devemos avaliar se há a presença da tríade
■ Fazer o “tep teste”: Tirar o líquido, se melhorar, então devemos fazer uma derivação.
■ Quanto mais evoluído o quadro, menos benefícios terá a derivação:
● Por isso dá importância do diagnóstico precoce
■ Pode ser por várias causas, incluindo desequilíbrio na produção e/ou excreção do líquor.
■ A HPN é uma causa potencialmente tratável de demência que normalmente se apresenta
como a tríade sintomática de demência, incontinência e problemas na marcha.
■ Tanto a TC quanto a RM podem documentar prontamente o aumento ventricular.
● Microhemorragias
○ Microssangramentos podem ser observados com anomalias vasculares, angiopatia amilóide
cerebral, ou microangiopatia hipertensiva
○ Possui um componente genético, mas pode estar relacionado com PA
○ Também pode estar na angiopatia amilóide:
■ Mas só iremos saber depois de fazer uma RM

NEUROIMAGEM AVANÇADA
● PET SCAN: Pode ver o metabolismo no cérebro
● SPECT
● Eles são usados com mais frequência por especialistas que avaliam casos mais complexos
● Apenas em casos selecionados, obscuros ou pesquisa

PUNÇÃO LOMBAR
● Especialmente em uma demência precoce, para pesquisar proteínas patologias no líquor
● Não é regra, mas sim exceção
● Identificar processos infecciosos (se demência rapidamente progressiva), inflamatórios ou neoplasias
(como uma carcinomatose meníngea, em que há presença de células carcinógenas no liquor)
● Neurossífilis
● Jovem

BIÓPSIA CEREBRAL
● Não se faz em um paciente vivo, a não ser que se queira avaliar um câncer

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SEGUNDO O DSM

● De acordo com o DSM, os critérios para demência incluem o seguinte:
● Evidências da história e da avaliação clínica que indicam comprometimento cognitivo significativo em pelo
menos um dos seguintes domínios cognitivos:
● Orientação, atenção, linguagem, funções visuais, funções executivas e controle motor

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE

● Só devemos saber que existe
● geralmente definido pela presença de dificuldade de memória maior do que o esperado para a idade e
comprometimento objetivo da memória, mas capacidade de funcionar preservada na vida diária
● Não há nenhum tratamento específico, por isso não é necessário fazer um diagnóstico formal na maioria
dos casos, pois não há tratamentos específicos.
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TRATAMENTO
Não tem cura
Inibidor da colinesterase (acetilcolina) e
memantina (agem no hipocampo)

DA Recém diagnosticados
 Alzheimer, recém diagnosticada, sugerimos um INIBIDOR DA COLINESTERASE
○ Os inibidores da colinesterase são indicados para o tratamento de DA por diminuir o catabolismo
da acetilcolina e melhorar a transmissão neuronal colinérgica, comprometida na DA.
○ Donepezilia (VO), galantamina (VO) e rivastigmina (adesivo)
○ A escolha entre donepezila, galantamina e rivastigmina pode ser baseada na facilidade de uso,
tolerância individual do paciente, custo e preferência do médico e do paciente, pois a eficácia
parece ser semelhante.

Demência Moderada a avançada (MEEM ≤ 18)

 Em pacientes com demência moderada a avançada (por exemplo, MEEM < 18), sugerimos adicionar
MEMANTINA (10 mg 2x dia) associado a UM INIBIDOR DA COLINESTERASE, ou usar memantina sozinha
em pacientes que não toleram ou se beneficiam de um inibidor da colinesterase.
 A memantina, antagonista de baixa afinidade de receptores NMDA, inibe a toxicidade excitatória
glutamatérgica e age nos neurônios do hipocampo.

Demência grave (MEEM <10)

 continuar a MEMANTINA, dada a possibilidade de que a memantina pode ser modificadora da doença.

Demência Avançada
 Porém, em alguns pacientes com demência avançada, pode fazer sentido interromper a administração de
medicamentos para maximizar a qualidade de vida e conforto do paciente.

* Os distúrbios comportamentais são comuns em indivíduos com demência e podem responder ao tratamento
sintomático  ANTIPSICÓTICOS.

PREVENÇÃO
● Manter ou aumentar a atividade física e os exercícios
● Atividades cognitivas e de lazer
● Interação social
● Tratamento da hipertensão:
○ Recomendado para reduzir o risco de demência secundária a doença cerebrovascular:
■ Como a de etiologia vascular
● Dieta de estilo mediterrâneo:
○ Envolve componente vascular
○ Ricas em frutas, vegetais, grão inteiros, feijões, nozes e sementes, que incluem azeite de oliva.

SEM benefícios
● Vitaminas
● Estatinas
● Inibidores da colinesterase
● Reposição de estrogênio
● Medicamentos: AINEs
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