Avaliação inicial

A perda súbita da função cerebral focal é a característica central do início do

acidente vascular cerebral isquêmico. No entanto, pacientes com outras condições
além da isquemia cerebral podem apresentar-se de forma semelhante, como na cefaleia
migrânea.

O que é Migrânea?
É uma cefaleia primária, geralmente incapacitante, que representa a segunda
principal causa de acometimento desse grupo. A migrânea pode ser dividida em 2
subtipos principais, a migrânea com aura e a migrânea sem aura. Acomete cerca de
12% da população anualmente sendo mais frequente em mulheres do que em homens.
A cefaleia pode ser iniciada ou amplificada por vários fatores, incluindo luzes
brilhantes, sons, odores ou outros estímulos, fome, estresse, esforço físico,
condições meteorológicas de tempestade, altitude, flutuações hormonais durante a
menstruação; falta ou excesso de sono; e álcool ou outras substâncias químicas,
como nitratos.

Objetivos

Os objetivos imediatos incluem minimizar a lesão cerebral, tratar complicações

médicas e avançar para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas do paciente.

• Garantir a estabilidade médica, com atenção especial às vias aéreas,

respiração e circulação
• Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam contribuindo para
o problema do paciente
• Determinar se os pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico
agudo são candidatos à terapia trombolítica intravenosa ou trombectomia
endovascular
• Movendo-se para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas
neurológicos do paciente

O que é essencial?
O tempo é essencial na avaliação hiperaguda de pacientes com AVC. A história, o
exame físico, a glicose sérica, a saturação de oxigênio e uma tomografia
computadorizada (TC) sem contraste são suficientes na maioria dos casos para
orientar a terapia aguda.

Realizando a anamnese direcionada

Estabelecer o tempo de início dos sintomas do AVC isquêmico é fundamental porque é
o principal determinante da elegibilidade para tratamento com trombólise
intravenosa e trombectomia endovascular.
Para pacientes que são incapazes de fornecer um tempo de início confiável, o início
dos sintomas é definido como a última vez que o paciente foi considerado normal ou
no estado neurológico inicial.

Distinguindo dos diagnósticos diferenciais

A história e o exame físico devem ser usados para distinguir entre outros
distúrbios no diagnóstico diferencial de isquemia cerebral. Como exemplos,
convulsões, síncope, enxaqueca, hipoglicemia, hiperglicemia ou toxicidade de drogas
podem mimetizar isquemia aguda. Os casos mais difíceis envolvem pacientes com a
combinação de sinais focais e alteração do nível de consciência.
É importante perguntar ao paciente, familiar ou qualquer informante confiável se o
paciente toma insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, tem histórico de
epilepsia, overdose ou abuso de drogas ou trauma recente.

Exame físico direcionado

O exame físico deve incluir avaliação cuidadosa do pescoço e regiões
retroorbitárias para sopros vasculares e palpação de pulsos no pescoço, braços e
pernas para avaliar sua ausência, assimetria ou frequência irregular. O coração
deve ser auscultado para sopros. Os pulmões devem ser avaliados quanto a sons
respiratórios anormais, broncoespasmo, sobrecarga de líquidos ou estridor.
A pele deve ser examinada em busca de sinais de endocardite, êmbolos de colesterol,
púrpura, equimoses ou evidência de cirurgia recente ou outros procedimentos
invasivos, principalmente se não houver histórico confiável. O exame fundoscópico
pode ser útil se houver êmbolos de colesterol ou papiledema. A cabeça deve ser
examinada em busca de sinais de trauma. Uma laceração da língua pode sugerir uma
convulsão.
Nos casos em que há relato ou suspeita de queda, o pescoço deve ser imobilizado até
avaliação radiográfica para evidência de trauma grave.
O exame das extremidades é importante para procurar evidências de êmbolos arteriais
sistêmicos, isquemia distal, celulite e trombose venosa profunda; este último deve
levantar a possibilidade de que o paciente esteja recebendo tratamento
anticoagulante.

Existem diferentes estados de perda de consciência e as chances de recuperação

dependem do grau da lesão cerebral sofrida

Níveis de Coma

O método mais usual para avaliar o nível de consciência durante o coma é a Escala
de Glasgow, que consiste em graduar a resposta do paciente frente a estímulos
progressivamente mais intensos. A pontuação vai de 3 a 15 e, quanto menor o grau,
mais profundo é o rebaixamento de consciência do paciente, sendo 15 o valor normal
para um paciente alerta, falando, responsivo e não confuso.

Síndrome de vigília arresponsivaEmbora ainda seja muito utilizado, o termo “estado

vegetativo” vem sendo abandonado, entre outros motivos, por ser considerado
pejorativo, e substituído por Síndrome de vigília arresponsiva. Nesse estado, o
indivíduo volta parcialmente ao estado de alerta, mas não interage com o ambiente.
O cérebro mantém suas funções automáticas, que proporcionam reflexos de sucção ou
movimentos das córneas, porém, sem nenhuma atividade voluntária por parte do
paciente.

Coma estrutural
A situação é causada por traumatismo ou acidente vascular cerebral (AVC), que
promove alteração física no tecido do cérebro (edemas ou perda de massa
encefálica). Os traumatismos cranianos, provocados por acidentes, geram uma lesão
no sistema responsável por receber e distribuir os sinais nervosos para outras
partes do cérebro, mantendo o indivíduo em estado de alerta.

Coma não estrutural

É o coma originado por falhas metabólicas, que ocorrem pelo excesso ou falta de uma
substância no sangue, afetando o consumo de energia cerebral. Entre as situações
que podem levar a esse tipo de coma estão a hipoglicemia ou excesso de glicose em
pacientes com diabetes, intoxicações por álcool ou outras substâncias ou a falta de
oxigênio em episódios de asfixia.

Coma induzido
O coma induzido é um procedimento médico reversível, realizado com o uso de
medicamentos, geralmente em cirurgias de grande complexidade, no tratamento de
pacientes internados em Centros de Terapias Intensivas (CTIs) e em casos de
hipertensão intracraniana e epilepsia, por exemplo.
Morte encefálica
É a perda irreversível de qualquer atividade do cérebro. Para que seja confirmada,
o médico deve avaliar vários tipos de respostas involuntárias corporais, como às
ordens para abrir os olhos ou fechar as mãos; a reação à movimentação dos braços e
das pernas; a variação do tamanho das pupilas, com a presença de luz; a ausência do
reflexo de vômito ou de fechar os olhos ao tocá-los; a incapacidade de respirar sem
a ajuda de máquinas. Também são feitos outros testes, como eletroencefalograma,
para confirmar que não existe qualquer tipo de atividade elétrica no cérebro.