PACIENTE GRAVE E CTI

Profº Márcio Cardoso

Profmarciocardosoenf@gmail.com
Acolhimento:
O Acolhimento é um modo de operar os
processos de trabalho em saúde de forma a
atender a todos os que procuram os serviços
de saúde, ouvindo seus pedidos, analisando as
demandas e assumindo no serviço uma
postura capaz de acolher, escutar e dar
respostas mais adequadas ao usuário e suas
rede social.
Processo de Classificação
É identificação dos pacientes que necessitam
de intervenção médica e de cuidados de
enfermagem, de acordo com o potencial de
risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento,
usando um processo de escuta qualificada e
tomada de decisão baseada em protocolo e
aliada à capacidade de julgamento critico e
experiência do enfermeiro.
 1- Usuário procura o serviço de urgência.

 2- É acolhido pelos funcionários da

portaria/recepção ou estagiários e é
encaminhado para confecção da ficha de
atendimento.

 3- logo após é encaminhado ao setor de

classificação de risco, onde é acolhido pelo
enfermeiro que utilizando informações da
escuta qualificada e da tomada de dados vitais,
se baseia no protocolo e classifica o usuário.
Avaliação do Paciente
 Queixa Principal
 Inicio – Evolução – tempo de doença
 Estado físico do paciente
 Escala de dor e de Glasgow
 Classificação de gravidade
 Medicações em uso, doenças preexistentes,

alergia e vicios.
 Dados Vitais: P.A , TAX, SatO2, BPM, IRPM.
TRIAGEM EMERGÊNCIA/ URGÊNCIAS
EM ACIDENTES
 Critérios de Classificação
 Apresentação usual da doença;
 Sinais de Alerta ( Choque, palidez cutânea, febre alta,
desmaio ou perda de consciência, desorientação, tipo de
dor, etc.);
 Situação – Queixa principal;
 Pontos importantes na avaliação inicial: Sinais vitais,
Escala de Dor, Escala de Glasgow, Doenças preexistentes,
idade, dificuldade de comunicação ( droga, álcool,
retardo mental);
 Reavaliar constantemente pois a classificação pode vir a
ser mudada.
OBSERVAÇÕES GERAIS
 Alguns grupos de pacientes foram descritos no
protocolo como situações especiais. São eles: idosos,
deficientes físicos, deficientes mentais, acamados,
pacientes com dificuldade de locomoção, gestantes,
algemados, escoltados ou envolvidos em ocorrência
policial, vítimas de abuso sexual e pacientes que
retornam em menos de 24h sem melhora.
 • Esses pacientes devem merecer atenção especial da
equipe da Classificação de Risco e, dentro do
possível, a sua avaliação deve ser priorizada,
respeitando a situação clínica dos outros pacientes
que aguardam atendimento.
Classificação de Risco -
MANCHESTER
 O Sistema de Triagem de Manchester é
uma metodologia científica que confere
classificação de risco para os pacientes
que buscam atendimento em uma
unidade de pronto atendimento. O
Sistema de Classificação de Risco (SCR)
dispõe de 52 entradas, que se entende
por fluxos ou algoritmos para a
classificação da gravidade, avaliação esta
codificada em cores. Os fluxogramas
estão agrupados de forma a identificar
sinais, sintomas ou síndromes que
habitualmente motivam a ida do paciente
a um Pronto Atendimento.
Emergências Clínicas
Convulsão
 Convulsão é a condição física ou As alterações no
comportamento que ocorrem após um episódio
de atividade elétrica anormal no cérebro.
 A Convulsão ocorre quando o corpo de uma
pessoa treme de forma rápida e incontrolável.
 Durante as convulsões, os músculos da pessoa se
contraem e relaxam continuamente.
 Há muitos diferentes tipos de ataque.
 Alguns possuem sintomas e nenhuma trepidação
do corpo.
 Causas:
 Todos os tipos de
convulsão são causados
pela atividade elétrica
desorganizada e súbita do
cérebro.
 A atividade desorganizada

do cérebro pode afetar o

corpo inteiro.
 Níveis anormais de sódio ou glicose no sangue.
 Infecção cerebral
 Asfixia
 Abuso de drogas
 Choque elétrico
 Epilepsia
 Febre ( em especial, crianças pequenas)
 Drogas Ilícitas
 Insuficiência renal ou hepática
 Envenenamento
 Derrame
 Hipertensão maligna
 As vezes, a convulsão não tem identificação.
Nesses casos são chamadas de convulsões
idiopáticas. Geralmente ocorrem em criança e
adultos jovens, mas podem ocorrer em
qualquer idade.

 Se as convulsões continuarem repetidamente

mesmo após o problema adjacente ter sido
tratado, a condição passa a ser chamada de
Epilepsia.
Sintomas Específicos da convulsão:
 Perda da consciência breve durante o período
de convulsão;
 Alterações no comportamento;
 Babar ou espumar pela boca;
 Movimentos dos olhos;
 Resmungar ou bufar;
 Perda do controle da bexiga ou intestino;
 Queda repentina;
 Cerramento dos dentes;
 Pausa temporária na respiração.
Sintomas de Alerta antes do ataque
de convulsão:
 Medo ou Ansiedade
 Náusea
 Vertigem
 Sintomas visuais (como luzes claras piscando,

manchas ou linhas tremendo diante dos

olhos)
Prevenção:
 Não há especifica de prevenir todos os tipos
de convulsão.

 Sempre tome os medicamentos de acordo

com as instruções médicas;
 Durma bastante e com qualidade, reduza o

estresse, faça exercícios, e tenha uma dieta

saudável.
Epilepsia
 É uma alteração temporária e reversível do
funcionamento do cérebro, que não tenha
sido causa por febre, drogas ou distúrbios
metabólicos e se expressa por crises
epilépticas repetidas
Causas:
 Lesão no cérebro;
 Forte pancada na cabeça;
 Infecção ( meningite)
 Neurocisticercose ( ovos de solitária);
 Abuso de bebidas alcoólicas;
 Uso de drogas;

As vezes, algo que ocorreu antes ou durante o

parto. Muitas vezes não é possível conhecer a
causa que deram origem a epilepsia.
 Sintomas da Epilepsia
– Ataque epiléptico

 Cair no a chão apresentando contrações

musculares em todo o corpo;
 Mordedura da língua;
 Salivação intensa
 Respiração Ofegante;
 Liberação involuntária de flatos e diurese.
 Sintomas da Epilepsia
– Desligamentos
 A pessoa fica com o olhar fixo, perde contato
com o meio por alguns segundos.

 Por ser curtíssima duração, muitas vezes não

e percebida pelos familiares e/ou
professores.
 Sintomas da Epilepsia
– Alerta
Se manifesta como se a pessoa estivesse em
“alerta” mas não tem controle de seus atos,
fazendo movimentos automaticamente.

Durante esses movimentos automáticos

involuntários, a pessoa pode ficar mastigando,
falando de modo incompreensível ou andando
sem direção definida. Em geral, a pessoa não
se recorda do que aconteceu quando a crise
termina
Tratamento de epilepsia
Através de medicamentos que evitam as descargas
elétricas cerebrais anormais.

 Carbamazepina.
 Clonazepam.
 Clopam.
 Diamox.
 Diazepam.
 Depakene.
 Fenitoína.
 Fenitoína sódica.
Como Proceder durante as crises:
 Coloque a pessoa deita de lado, em um lugar
confortável, retirando de perto objetos com
que ela possa se machucar, como pulseiras,
relógios, óculos.
 Introduza um pedaço de pano ou lenço entre
os dentes para evitar a mordida na língua;
 Levante o queixo para facilitar a passagem de
ar;
 Afrouxe as roupas
 Mantenha a cabeça lateralizada para evitar
engasgos;
 Quando a crise passar, deixe a pessoa
descansar no próprio local;
 Nunca segura a pessoa ( deixe-a debater-se)
 Não dê tapas
 Não jogue água sobre ela.
Acidente vascular
encefálico
 O AVC, conhecido como derrame, pode ser de dois tipos:
isquêmico e hemorrágico. É fundamental reconhecer os sintomas
rapidamente para reduzir o risco de sequelas.
  
 O acidente vascular cerebral (AVC), conhecido popularmente como
derrame cerebral, pode ser de dois tipos:
 Acidente Vascular Isquêmico: Falta de circulação numa área do
cérebro provocada por obstrução de uma ou mais artérias por
ateromas, trombose ou embolia. Ocorre, em geral, em pessoas
mais velhas, com diabetes, colesterol elevado, hipertensão arterial,
problemas vasculares e fumantes;
  Acidente Vascular Hemorrágico: Sangramento cerebral provocado
pelo rompimento de uma artéria ou vaso sanguíneo, em virtude de
hipertensão arterial, problemas na coagulação do sangue,
traumatismos. Pode ocorrer em pessoas mais jovens e a evolução
é mais grave.
Sinais e sintomas – ave isquêmico
 Perda repentina da força muscular e/ou da visão;
 Dormência na face, braço ou perna;
 Dificuldade de comunicação oral (fala arrastada) e de
 compreensão;
 Tonturas;
 Formigamento num dos lados do corpo;
 Alterações da memória.
 Algumas vezes, esses sintomas podem ser transitórios –
ataque isquêmico transitório (AIT). Nem por isso deixam de
exigir cuidados médicos imediatos.
  
Acidente Vascular Hemorrágico

 Dor de cabeça repentina;

 Edema cerebral;
 Aumento da pressão intracraniana;
 Náuseas e vômitos;
 Déficits neurológicos semelhantes aos

provocados pelo acidente vascular isquêmico.

  
 TRATAMENTO
 Acidente vascular cerebral é uma emergência médica.
O paciente deve ser encaminhado imediatamente para
atendimento hospitalar. Trombolíticos e
anticoagulantes podem diminuir a extensão dos
danos. A cirurgia pode ser indicada para retirar o
coágulo ou êmbolo aliviar a pressão cerebral ou
revascularizar veias ou artérias comprometidas.
 Infelizmente, células cerebrais não se regeneram nem
há tratamento que possa recuperá-las. No entanto,
existem recursos terapêuticos capazes de ajudar a
restaurar funções, movimentos e fala. Quanto antes
forem aplicados, melhores serão os resultados.
 Edema pulmonar
 O edema pulmonar geralmente é causado por uma
doença cardíaca. Outras causas incluem pneumonia,
exposição a determinadas toxinas e substâncias e estar
em altitudes elevadas.
 Dependendo da causa, os sintomas de edema pulmonar
podem surgir de repente ou se desenvolver ao longo do
tempo. Pode haver dificuldade respiratória leve ou
extrema, além de tosse, dor no peito, fadiga e outros
sintomas.
Sinais e sintomas:
 Dependendo da causa, os sintomas de edema
pulmonar podem surgir de repente ou se desenvolver
ao longo do tempo. Pode haver dificuldade
respiratória leve ou extrema, além de tosse, dor no
peito, fadiga e outros sintomas.
 Dores locais: peito
 No sistema respiratório: falta de ar ao deitar-se,
respiração rápida, respiração sibilante ou respiração
superficial
 No corpo: fadiga ou suor
 Também é comum: retenção de líquido, tosse ou
ritmo cardíaco acelerado
O tratamento é feito por meio do uso de diuréticos

 O tratamento costuma incluir oxigênio suplementar e

medicamentos.

 Como você pode se cuidar

 Dieta pobre em sal

 Medicamentos
 Diurético e Medicamentos cardíacos

 Cuidados médicos
 Oxigenoterapia
 PCR
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
Parada cardiorrespiratória
 Definição
A parada cardiopulmonar ou parada
cardiorrespiratória (PCR) é definida como a
ausência de atividade mecânica cardíaca, que é
confirmada por ausência de pulso detectável,
ausência de responsividade e apneia ou
respiração agônica, ofegante. O termo “parada
cardíaca” é mais comumente utilizado quando se
refere a um paciente que não está respirando e
não tem pulso palpável.
Atendimento a parada cardiorrespiratória
 O atendimento da PCR é descrito na literatura como
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma
sequência de manobras e procedimentos destinados a manter
a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do
paciente. Cadeia de sobrevivência no ambiente intra hospitalar.
Prioridades que necessitam de investigação
imediata para antecipar um colapso
1) Rebaixamento agudo do nível de 3) Pacientes com achados
consciência e alterações neurológicas potencialmente emergenciais:
agudas.  Precordialgia ou dor
2) Alterações importantes dos sinais
torácica
vitais:
 Frequência respiratória (FR) > 30
 Febre com suspeita de
ou < 8 ipm ou uso de musculatura neutropenia
acessória  Suspeita de obstrução de
 Saturação arterial de oxigênio via aérea
(SatO,) < 90%  Intoxicações agudas
 Frequência cardíaca (FC) > 100 ou <  Hematêmese, enterorragia
50 bpm ou hemoptise
 Pressão arterial sistólica (PAS) < 90  Dor intensa
mmHg
 Tempo de Preenchimento capilar

(EC) > 3 segundos

 Reconhecimento e acionamento imediato
do serviço médico de emergência
O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:
 Avaliar a responsividade: Chamar o paciente pelo nome!

 Avaliar a respiração e o pulso simultaneamente por 10

segundos.
 Em caso de detecção de ausência de responsividade,

respiração (ou gasping) e pulso, solicitar a outro profissional,

de forma clara e objetiva, que:

 Acione a equipe médica;

 Traga o carrinho de emergência;
 Traga o desfibrilador/DEA.
 Reanimação cardiopulmonar (RCP)
imediata de alta qualidade
Após o acionamento da equipe médica, deve-se iniciar as
compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos
com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca
 Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região

hipotenar), sem flexionar os cotovelos;

 Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto;

 Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4

polegadas (6 cm);
 Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não

apoiar-se sobre o tórax entre as compressões;

 Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper
as compressões por mais de 10 segundos;
 Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim

que disponível.
Avaliação do Suporte Básico de Vida
Cardioversão e Desfibrilação
 A desfibrilação elétrica é a aplicação de uma carga
elétrica contínua e NÃO SINCRONIZADA no coração.
Esta carga irá “resetar”, em conjunto, o miocárdio
todo, fazendo com que seja possível reverter
arritmias graves como a taquicardia ventricular (TV)
e a fibrilação ventricular (FV) sem pulso.

 A Cardioversão elétrica é a aplicação de carga

elétrica contínua e SINCRONIZADA no coração. É
indicada para outros tipos de arritmia, como
fibrilação arterial (FA), flutter arterial e taquicardias
com complexo largo e com pulso.
TRAQUEOSTOMIA
Traqueostomia:
 A traqueostomia é um procedimento
cirúrgico no qual uma abertura é feita para
dentro da traqueia e uma cânula é inserida
dentro dela.

 Traqueo/stomia.

 A traqueostomia pode ser temporária ou

permanente
Objetivo:
 A traqueostomia é realizada para desviar uma
obstrução aérea superior; ajudar na remoção
de secreções traqueobrônquicas; permitir o
uso por longo prazo da ventilação mecânica;
prevenir aspiração das secreções oral e
gástrica no paciente inconsciente ou
paralisado; substituir o tubo endotraqueal.
Existem muitos processos de doenças e
distúrbios de emergência que torna
necessária a traqueostomia.
Procedimento cirúrgico
 Geralmente é realizado no centro cirúrgico ou em
uma unidade de cuidados intensivos, onde a
ventilação do paciente possa ser bem controlada e
mantida uma ótima técnica asséptica. Uma
abertura é feita no segundo e terceiro anéis
traqueais. Uma cânula de traqueostomia com balão
de um tamanho adequado é inserida. O balão é
uma fixação inflável da cânula de traqueostomia e
tem o objetivo de ocluir o espaço entre as paredes
da traqueia e a cânula para permitir uma ventilação
mecânica eficaz e minimizar o risco de aspiração.
 Cânulas Plásticas:
As cânulas traqueais
plásticas (tipo Portex), tubo
cilíndrico curvo,
confeccionada de silicone e
náilon; variam de diâmetro
interno, ângulo de curvatura,
mecanismo de fechamento,
balonetes, válvulas e
fenestrações. As cânulas
Portex variam de tamanho 6
a 10. Geralmente em homens
são utilizados tamanhos 7 a
9 e, em mulheres , 5 a 7.
Cânulas Metálicas FENESTRADA
 cânula traqueal A metálica é um tubo cilíndrico curvo, de
metal; variam de acordo com seu diâmetro interno e o
Angulo de curvatura.
 A cânula metálica é COMUM formada de três
componentes.
Indicações:
 Hoje em dia, a sua principal utilização é no
manejo de pacientes que necessitam
períodos prolongados de suporte ventilatório
mecânico. Há, ainda, a utilização da
traqueostomia com o intuito de promover
uma adequada limpeza das vias aéreas,
mesmo na ausência de necessidade de
ventilação mecânica
 Idade avançada
 Obstrução das vias
 Fraqueza aéreas
 Doenças

Trauma Neuromusculares
 Queimaduras e corrosivos
 Suporte ventilatório
 Corpos estranhos
 Anomalias congénitas
 Infecções
 Neoplasias
 Apneia do sono
 Limpeza das vias aéreas
Aspiração Traqueal
 Trata-se de um procedimento invasivo a ser
realizado quando constada a presença de
Secreção e a incapacidade do paciente em
eliminá-la por meio da tosse. (rolhas)
 Todo paciente traqueostomizado internado,

deverá ter a seu lado, pronto para uso

mediato, material e equipamento para
aspiração.
ATENÇÃO !!!!!!!
 Higienização das mãos antes e após
procedimento;
 Ter disponível todo material necessário;
(improvisos as vezes são necessários);
 Avaliar a necessidade de aspiração

auscultando bilateralmente os pulmões;

 Explicar o procedimento ao paciente e, se

permitido, colocá-lo em posição de Fowler.

Agravos provenientes de técnicas
incorretas:
 Lesões na realização curativo e ou aspiração;
 Retirada da cânula acidentalmente;
 Formação de rolhas, levando quadro de

hipóxia, posteriormente óbito;

 Infecção do epitélio e trato respiratório

inferior;
Assistência de Enfermagem
 Manter vias aéreas pérvias;
 Aspirar vias aéreas sempre que for necessário;
 Realizar nebulização conforme necessário, para
Fluidificar secreção (se prescrito);
 Realizar auscultar pulmonar antes e após o
procedimento, certificando da eficácia da
técnica;
 Realizar mudança de decúbito;
 Observar o aspecto da secreção;
 Avaliar presença de secreções nas vias aéreas
 inferiores, e providenciar sua eliminação
quando necessário(tosse, drenagem postural,
fisioterapia Respiratória e/ou aspiração);
 COMO FAZER O CURATIVO DA
TRAQUEOSTOMIA?
 Técnica asséptica nos procedimentos envolvendo o
estoma (curativo, limpeza e fixação da cânula,
aspiração)
 Fazer limpeza com gaze ou umedecida com SF 0,9%
 estéril; iniciando a limpeza pelo óstio em seguida para
a cânula;
 Manipulação adequada e delicada ao fazer o curativo.
 Utilizar uma proteção entre a cânula e a pele,
mantendo-a sempre limpa e seca;
 Utilizar compressas de gaze ou curativos específicos.
 Assistência de Enfermagem
 Não cortar as compressas de gaze, para evitar
risco de penetração de fiapos na cânula ou no
estoma traqueal;
 Usar acolchoados de gaze dobrada ao meio de
cada lado da cânula ou fazer o modelo gravata;
 Manter curativo e fixador da cânula limpos e
secos;
 Manter ambiente arejado;
 Evitar penetração de água, pelos e partículas
durante higienização;
 Uso de EPI pelos profissionais e visitantes no caso
de processos infecciosos respiratórios;
 CUFÔMETRO
 Prevenir compressão da
mucosa traqueal pelo balonete
(“cuff”) insuflando-o
adequadamente.
 Insuflar o balonete (“cuff”) com
a quantidade de ar necessária
apenas para impedir o escape
do ar inspirado ao redor da
cânula.
 Para prevenir compressão da
mucosa traqueal pelo balonete
(“cuff”) alguns serviços utilizam
o CUFÔMETRO .
Assistência de Enfermagem
 A monitorização periódica e o preciso
ajuste da pressão do "cuff" das próteses
ventilatórias evita diversos contratempos e
desconforto ao paciente.
 Escala em cm de água. A pressão ideal está

entre 20 a 25 mmHg.
 Este equipamento permite medir a pressão

e ainda corrigir a quantidade de ar

insuflação , pois é dotado de válvula e uma
pera.
 Mensurar cuff de 6/6 horas.
Assistência de Enfermagem
 Cuidar para que os circuitos dos nebulizadores ou
respiradores não exerçam tração sobre a traqueia ou
que puxem para fora a cânula.
 Retirar a água que se acumula no interior dos
circuitos.
 Orientar o paciente dos cuidados prestados;
 Estabelecer uma forma de comunicação com o
paciente (Ex: papel e caneta, sinais, etc.)

 Realizar limpeza da endocânula (macho) de 8/8 horas

ou conforme necessidade, realizar limpeza com SF
0,9%.
GASTROSTOMIA
 DEFINIÇÃO

Consiste na criação de uma

comunicação do estômago com o meio
externo criado artificialmente por uma
cirurgia, proporcionando acesso direto
ao mesmo.
TIPOS DE GASTROSTOMIAS

 Operatórias

 Percutânea
 Gastrostomia Operatória

Operatória é aquela realizada no centro cirúrgico,

com aceso a cavidade abdominal por via
laparoscópica ou laparotômica e raramente sob
anestesia local sendo na maioria das vezes sob
anestesia geral.
Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP)

É inserido um tubo iluminado flexível chamado de

endoscópio para guiar a criação de uma pequena
abertura através da pele do abdômen e
diretamente dentro do estômago. Este
procedimento permite ao médico colocar e
prender um tubo de alimentação dentro do
estômago. Pacientes geralmente recebem um
sedativo leve, anestesia local e antibiótico que é
dado na veia anteriormente ao procedimento. O
paciente geralmente pode ir pra casa no dia do
procedimento ou no dia seguinte.
Stamm-Senn
Tipos de Sondas Gástricas
 INDICAÇÕES
descompressão gástrica;

distúrbios de deglutição;

impossibilidade temporária de ingestão oral;

obstrução esofágica (no caso de tumores);

CA de boca , faringe e laringe;

CONTRA-INDICAÇÕES
Neoplasia do Estomago;
Diálise Peritoneal;
Obesidade;
Ascite;
Doença de Menetrier.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
LAVAGEM DAS MÃOS ANTES E APÓS
QUALQUER MANIPULAÇÃO;

Limpeza do local da gastrostomia com

soro fisiológico 0,9%, secar bem após
lavagem. Na residência, poderá ser limpo
o sítio da sonda com água morna e sabão
neutro, secando bem após com gaze.
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Limpeza sempre que houver secreção;

Manter sonda fixa na pele, com esparadrapo

anti-alérgico;

Não tracionar;

Manter sonda sempre fechada enquanto não

estiver em uso;
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Atentar para sinais de vermelhidão, secreção
purulenta e dor local – contactar o médico responsável;

Observar extravazamento de dieta pelo orifício da

gastrostomia – comunicar imediatamente o médico;

Fornecer a dieta sempre com cabeceira elevada ou o

paciente sentado;

Controle rigoroso do gotejamento.

Curativo