Demência Vascular

 Etiologia
Em geral, a demência vascular resulta de múltiplos infartos cerebrais pequenos (ou, às vezes, hemorragias).
Embora cada infarto possa, por si só, ser apenas minimamente sintomático, a combinação de múltiplos
infartos pequenos pode causar perda neuronal ou axonal suficiente para prejudicar a função cerebral.
Demências vasculares incluem:

 Múltiplo infarto lacunar: os pequenos vasos são afetados. Múltiplos infartos lacunares ocorrem
nas massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral.
 Demência de múltiplos infartos: são afetados vasos de tamanho médio.
 Demência de um único infarto estratégico: infarto único que ocorre em uma área crucial do
cérebro (p. ex., giro angular, tálamo).
 Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical): É uma variante incomum
da demência de pequenos vasos associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença
vascular sistêmica. Ela provoca perda difusa e irregular de axônios e mielina com gliose
generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a
massa branca do cérebro.
 Demência vascular hereditária: a arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos
subcorticais e leucoencefalopatia (AADCISL) é uma doença cerebral de pequenos vasos causada
por mutações no NOTCH3 (receptor NotCH 3), que codifica um receptor transmembrana
localizado nas células dos músculos lisos vasculares. A arteriopatia cerebral autossômica
recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (AARCISL) também é uma doença de
pequenos vasos; é causada por mutações no gene HTRA1.

 Fisiopatologia
Pode-se classificar a demência vascular de acordo com o mecanismo da lesão cerebrovascular, distribuindo-a em
cinco grupos: demência por múltiplos infartos; demência por infarto único em posição estratégica; doença dos
pequenos vasos; hipoperfusão; e demência hemorrágica. Pode haver coexistência de mais de um desses
mecanismos na patogênese da demência vascular. Além disso, podem estar envolvidos outros mecanismos de
lesão, ainda não conhecidos.

 Epidemiologia
DV é a mais prevalente entre as demências secundárias, ocupando o 2º lugar entre todos os quadros
demenciais, depois da DA, sobretudo na faixa senil.
O surgimento de demência aumenta em 2,5 vezes o risco de vida em pacientes com acidente vascular cerebral
(AVC).
A estimativa global é de 15-20%, sendo de 2% na população de 65-70 de idade e de 20-40% na de acima
de 80 anos de idade.
Fatores de Risco
Aqueles associados à DV são aqueles relacionados à DCV (Doença Cerebral Vascu lar), destacando-se:
- hipertensão arterial sistêmica (HAS); diabete melito (DM); tabagismo, alcoolismo, doença cardíaca,
aterosclerose, dislipidemia (presença de
níveis elevados ou anormais de lipídios e/ou lipoproteínas no sangue, p. ex.: colesterol) e obesidade.
Outros fatores de risco associados a DV são:
- sexo masculino,
- raça negra e baixa escolaridade.
Por ser doença secundária a acometimento cerebrovascular, a DV é forma
de demência passível de prevenção, primária e secundária.

 Quadro clinico
Os sintomas de demência vascular (perda de memória, dificuldade de planejamento e iniciar ações ou tarefas,
raciocínio lento, e uma tendência a vagar) são semelhantes aos de outras demências. No entanto, em
comparação com a doença de Alzheimer, a demência vascular tende a causar perda de memória mais tarde e
afetar menos a personalidade. Comparada à doença de Alzheimer, as dificuldades a seguir surgem mais cedo
na demência vascular:

 Planejar, resolver problemas, lidar com tarefas complexas e usar o bom senso (chamada função
executiva)
 Iniciar ações

O raciocínio pode ficar perceptivelmente lento.

 Exames
Exames de neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio) podem
revelar alterações vasculares sugestivas do diagnóstico de DV ou de DA com doença cerebrovascular (DCV) e
outras condições, como tumores, hidrocefalia ou hematoma subdural crônico.

 Testes diferenciais
Na prática clínica, o escore isquêmico de Hachisnki também providencia elementos adicionais para o diagnóstico
da DV. Escore maior ou igual a 7 é consistente com DV, escore menor ou igual a 4 com DA e escore de 5 a 6, é
sugestivo de DA associada a DV. Em metanálise recente, os eventos mais freqüentemente encontrados em DV
que em DA são os seguintes: deterioração em "degraus", curso flutuante, história prévia de HAS ou acidente
vascular cerebral (AVC), além da presença de déficits neurológicos focais (Moroney et al., 1997).
FRONTO TEMPORAL OU PICK

 Etiologia
Doença de Pick é um termo utilizado para descrever alterações patológicas na DFT, incluindo atrofia grave,
perda neuronal, gliose e presença de neurônios anormais (células de Pick) contendo inclusões (corpos de Pick).
Cerca de metade das DFT é hereditária; a maioria das mutações genéticas envolve o cromossomo 17q21-22 e
resulta em anormalidades da proteína tau associada aos microtúbulos; portanto, as DFT são geralmente
consideradas tauopatias. Alguns especialistas classificam a paralisia supranuclear e a degeneração
corticobasilar com as DFTs, pois compartilham patologia similar e mutações genéticas que afetam a proteína
tau. Os sintomas nem sempre correspondem à mutação genética ou à patologia e vice-versa.

O nome doença de Pick é em homenagem a Arnold Pick, professor de psiquiatria da Universidade de Praga, que

descobriu e descreveu a doença em 1892, examinando o tecido cerebral de vários pacientes falecidos com
histórias de demência.[4]

 Fisiopatologia
Na Demência Frontotemporal (DF T) há macroscopicamente atrofia assimétrica dos lobos frontais e
temporais, e, atual mente, são reconhecidos 3 tipos de proteínas anômalas – DLFT-TAU, DLFT-
TDP (proteína TDP-43) e DLFT-FUS (fused in sarcoma).

 Demência Frontotemporal ou Pick

Em 1892, Arnold Pick descreveu caso s de deterioração cognitiva, notadamente da linguagem,
associados á atrofia cerebral focal ou circunscrita aos lobos temporais e frontais.

 Epidemiologia
Em média, a doença de Pick começa mais cedo que a doença de Alzheimer com idade média de 54 anos. Os
primeiros sintomas costumam aparecer entre 40-60 anos, raramente acontecendo antes. Afeta 1 em cada
100.000 pessoas sendo um pouco mais comum em mulheres do que em homens.

 Quadro clinico
Inicialmente, esta doença caracteriza-se por mudanças de personalidade, variando de acordo com o local da
lesão (orbitofrontal, dorsomedial ou dorsolateral) e, posteriormente, ocorre o comprometimento das
habilidades sociais, enfraquecimento emocional, desinibição comportamental e alterações de linguagem.

 Exames
 Geralmente similar ao diagnóstico inicial das outras demências

O diagnóstico da demência frontotemporal é sugerido por resultados clínicos típicos (p. ex., desinibição social
ou comprometimento da função da linguagem com preservação relativa da memória).

Da mesma forma que em outras demências, avaliam-se os deficits cognitivos. A avaliação envolve fazer o
levantamento da história do paciente e de alguém que conhece o paciente mais exame do estado mental no
leito ou, se o teste no leito for inconclusivo, testes neuropsicológicos formais.
Tomografia

Corpusculos de Lewy

 Etiologia
A demência por corpos de Lewy é a perda progressiva da função mental, caracterizada pelo desenvolvimento de
corpos de Lewy nas células nervosas. A demência da doença de Parkinson é a perda da função mental
caracterizada pelo desenvolvimento de corpos de Lewy em pessoas que têm a doença de Parkinson.
As pessoas com demência por corpos de Lewy variam entre o estado de alerta e sonolência e podem ter
alucinações, dificuldade em desenhar e dificuldade de movimentação semelhante à doença de Parkinson.

A demência por corpos de Lewy é o terceiro tipo mais comum de demência. A demência por corpos de Lewy
normalmente se desenvolve em pessoas com mais de 60 anos.

Alterações no cérebro
Na demência por corpos de Lewy e na demência da doença de Parkinson, são formados depósitos
arredondados anormais de uma proteína (chamada de corpos de Lewy) nas células nervosas. Os corpos de
Lewy resultam na morte das células nervosas.

Na demência da doença de Parkinson, os corpos de Lewy tendem a se formar em uma parte do cérebro
chamada substância negra, a parte que é afetada na doença de Parkinson. A substância negra está localizada
no fundo do tronco cerebral e ajuda a tornar os movimentos suaves. O tronco cerebral liga o cérebro à medula
espinhal.

A demência por corpos de Lewy e a demência da doença de Parkinson podem ser variações de uma só doença.
Nessa doença, a sinucleína (uma proteína no cérebro que ajuda as células nervosas a se comunicarem) muda
de forma (permanece “mal dobrada”) e lentamente se acumula principalmente no cérebro, mas também no
trato digestivo e no coração. Esses depósitos anormais de sinucleína são chamados corpos de Lewy. A
sinucleína mal dobrada em corpos de Lewy desencadeia mais sinucleínas mal dobradas, resultando na
formação de mais corpos de Lewy

 Fisiopatologia

A gênese dos corpos de Lewy vem da proteína alfa sinucleína, encontrada na fenda pré-sináptica;
fisiologicamente, essa proteína age como reguladora de liberação das vesículas sinápticas e na regulação de
liberação de dopamina. Em casos de mutação do gene dessa proteína, a substituição de alanina e de treonina
propõe o surgimento dos copos de Lewy.

 Epidemiologia
A Demência por Corpos de Lewy ainda é pouco conhecida no país. Porém, é o terceiro tipo de demência mais
comum, representando 10% dos diagnósticos, depois da Doença de Alzheimer (55% dos casos) e da demência
vascular (25% dos casos).

 Quadro clinico
Os sintomas da demência por corpos de Lewy são muito semelhantes aos da doença de Alzheimer. Incluem
perda de memória, desorientação e problemas para se recordar, pensar, compreender, se comunicar e
controlar o comportamento. Mas a demência por corpos de Lewy pode ser diferenciada pelo seguinte:

 Nos estágios iniciais, a função mental oscila, muitas vezes de forma dramática, ao longo de um
período de dias ou semanas, mas às vezes de um momento para outro. Um dia as pessoas podem
estar alertas e aptas a prestar atenção e conversar de forma coerente, e no dia seguinte podem
estar sonolentas, desatentas e quase mudas. As pessoas podem olhar para o espaço por longos
períodos de tempo.
 Em um primeiro momento, a atenção e o estado de alerta podem ser mais prejudicados do que a
memória, incluindo a memória para eventos recentes. Nos estágios iniciais desta demência, os
problemas de memória podem resultar mais da falta de atenção do que de problemas reais de
recordação. Problemas de memória mais perceptíveis tendem a ocorrer mais tarde, conforme a
demência avança.
 As pessoas têm dificuldade de planejar, resolver problemas, lidar com tarefas complexas (como
gerenciar uma conta bancária) e usar o bom senso (função executiva)
 A capacidade de copiar e desenhar pode ser prejudicada mais gravemente do que outras funções
cerebrais.

Os sintomas psicóticos, como alucinações, delírios e paranoia são mais comuns na demência por corpos de
Lewy e as alucinações tendem a ocorrer mais cedo.
Na demência por corpos de Lewy, as alucinações geralmente são visuais, e estas são muitas vezes complexas e
detalhadas. Podem incluir animais reconhecíveis ou pessoas. As alucinações muitas vezes são ameaçadoras.
Mais da metade das pessoas com demência por corpos de Lewy tem delírios complexos e bizarros. Em vez de
aliviar esses sintomas, os medicamentos antipsicóticos muitas vezes pioram esses e outros sintomas ou têm
outros efeitos colaterais graves, por vezes com risco à vida, como a síndrome neuroléptica maligna.
Assim como as pessoas que têm a doença de Parkinson, as pessoas com demência por corpos de Lewy têm os
músculos rígidos, se movem de forma lenta e pausada, arrastam os pés ao andar e ficam curvadas. O equilíbrio
é perdido facilmente, tornando mais provável a ocorrência de quedas. Também ocorre o desenvolvimento de
tremores, mas geralmente se desenvolve mais tarde e causa menos problemas do que na doença de
Parkinson. Problemas com o pensamento, com os músculos e com os movimentos geralmente começam em
intervalos de 1 ano um do outro.

São comuns problemas para dormir. Muitas pessoas com demência por corpos de Lewy têm  distúrbio de
comportamento do sono com movimento rápido dos olhos (REM). A pessoa com esse transtorno se
movimenta fora de seus sonhos, às vezes ferindo seu(sua) companheiro(a).
Pode ocorrer disfunção do sistema nervoso autônomo, impedindo que o organismo regule as funções internas,
como a pressão sanguínea e a temperatura corporal. Como resultado, as pessoas podem desmaiar, suar muito
ou pouco, ficar com a boca seca ou ter problemas urinários ou constipação.
Após o aparecimento dos sintomas, as pessoas geralmente vivem cerca de 6 a 12 anos.

 Exames
O diagnóstico é feito por um médico que analisa os sintomas e realiza um exame neurológico completo e avalia
as habilidades mentais (como testes de memória). É comum fazer exames de sangue e tomografia
computadorizada ou ressonância magnética para excluir quaisquer outras possíveis causas para os sintomas.
Demência associada ao Parkinson
  Etiologia
Na demência por doença de Parkinson (ao contrário da demência por corpos de Lewy), o comprometimento
cognitivo que leva à demência começa tipicamente 10 a 15 anos após os sintomas motores aparecerem.

Demência por doença de Parkinson pode afetar vários domínios cognitivos, incluindo atenção, memória e
funções visuoespaciais, construtivas e executivas. A disfunção executiva normalmente ocorre mais cedo e é
mais comum na demência por doença de Parkinson do que na doença de Alzheimer.

Os sintomas psiquiátricos (p. ex., alucinações, delírios) parecem ser menos frequentes e/ou menos graves do
que na demência por corpos de Lewy.

Na demência por doença de Parkinson, anormalidades posturais e instabilidade da marcha são mais comuns, o
declínio motor é mais rápido e as quedas são mais frequentes do que na doença de Parkinson sem demência.

 Fisiopatologia
A fisiopatologia da DP está associada à disfunção dos sistemas neurotransmissores, principalmente, por uma
redução nas concentrações de dopamina no estriado em decorrência da perda progressiva dos neurônios
dopaminérgicos da parte compacta da substância negra.

 Epidemiologia
Epidemiologia A incidência de demência na DPI é seis vezes maior que na população geral e cumulativa com o
avançar da idade; a este respeito, aos 85 anos, o paciente portador de DPI apresentará demência em 65% dos
casos (esta chance parece ser independente do aumento da possibilidade de desenvolver demência com o
aumento da idade observado na população geral.
Entre outros fatores de risco para o desenvolvimento de demência na DPI, podemos mencionar:
1) Idade avançada;
2) início da DPI em idade avançada;
3) funções cognitivas já comprometidas na avaliação inicial;
4) progressão rápida da doença;
5) baixa resposta à levodopa, com efeitos colaterais exuberantes;
6) presença precoce de alucinações;
7) formas rígidas-acinéticas da doença;
8) gravidade do comprometimento motor.

 Quadro clinico
Pacientes com DPI podem, teoricamente, ser acometidos por várias e quaisquer formas de demência, como no
resto da população. Ocorre, entretanto, um determinado padrão de demência associada à DPI que é
presumivelmente causado pelos mesmos tipos de alterações fisiopatológicas que também provocam os sintomas
motores. A demência associada à DPI é caracterizada por:
1) Redução ou falta de iniciativa para atividades espontâneas;
2) incapacidade de desenvolver estratégias exitosas para a resolução de problemas;
3)lentificação do processamento global da informação;
4) prejuízo da percepção vísuoespacial;
5) dificuldades de conceitualização;
6) dificuldade na geração de listas de palavras.

 Exames

Tomografia e Ressonância Magnética

Testes diferenciais
1. Mini exame do estado mental

Orientação Temporal Espacial – questão 2.a até 2.j pontuando 1 para cada resposta
correta, máximo de 10 pontos.
Registros – questão 3.1 até 3.d pontuação máxima de 3 pontos.
Atenção e cálculo – questão 4.1 até 4.f pontuação máxima 5 pontos.
Lembrança ou memória de evocação – 5.a até 5.d pontuação máxima 3 pontos.
Linguagem – questão 5 até questão 10, pontuação máxima 9 pontos.

Identificação do cliente
Nome:
Data de nascimento/idade: Sexo:
Escolaridade: Analfabeto ( ) 0 à 3 anos ( ) 4 à 8 anos ( ) mais de 8 anos ( )
Avaliação em: / / Avaliador: .

Pontuações máximas Pontuações máximas

Orientação Temporal Espacial Linguagem
1. Qual é o (a) Dia da semana? 1 5. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente
Dia do mês? 1 dizer o nome desses objetos conforme você os aponta
Mês? 1 2
Ano? 1
Hora aproximada? 1 6. Faça o paciente. Repetir “nem aqui, nem ali, nem
2. Onde estamos? lá”.
Local? 1 1
Instituição (casa, rua)? 1
Bairro? 1 7. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios.
Cidade? 1 “Pegue o papel com a mão direita. Dobre o papel ao
Estado? 1 meio. Coloque o papel na mesa”.
3
Registros
1. Mencione 3 palavras levando 1 segundo para cada 8. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte:
uma. Peça ao paciente para repetir as 3 palavras FECHE OS OLHOS.
que você menciou. Estabeleça um ponto para cada 1
resposta correta.
-Vaso, carro, tijolo 09. Faça o paciente escrever uma frase de sua
3 própria autoria. (A frase deve conter um sujeito e um
objeto e fazer sentido).
(Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto)
3. Atenção e cálculo 1
Sete seriado (100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65).
Estabeleça um ponto para cada resposta correta. 10. Copie o desenho abaixo.
Interrompa a cada cinco respostas. Ou soletrar apalavra Estabeleça um ponto se todos os lados e
MUNDO de trás para frente. ângulos forem preservados e se os lados da interseção
5 formarem um quadrilátero.
 4. Lembranças (memória de evocação) 1
Pergunte o nome das 3 palavras aprendidos na questão
2. Estabeleça um ponto para cada resposta correta.
3

AVALIAÇÃO do escore obtido TOTAL DE PONTOS OBTIDOS

Pontos de corte – MEEM Brucki et al. (2003)
20 pontos para analfabetos
25 pontos para idosos com um a quatro anos
de estudo
26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos
de estudo
28 pontos para aqueles com 9 a 11 anos
de estudo
29 pontos para aqueles com mais de 11
anos de estudo.

É o teste mais conhecido, e validado para a população brasileira.

2. Teste de fluência verbal semântica

No teste da FVS pede-se para o paciente falar em voz alta o maior número de palavras pertencente a um
determinado grupo semântico, por exemplo, nome de animais, vegetais, coisas encontradas num supermercado,
etc. Trata-se de um método simples e eficaz para testas funções executivas e a linguagem.

 
“Vou marcar 1 minuto no relógio, e quero que nesse tempo você me fale o nome de todos os animais que você
puder se lembrar”.
Certifique-se de que a pessoa entendeu a instrução. Se necessário, exemplifique: “se eu estivesse pedindo nomes
de frutas, você falaria maçã, laranja, etc., entendeu?”.
Se entendeu, diga “Pode começar”.

1 minuto é cronometrado logo após a ordem verbal. Se houver denominações diferentes para um animal segundo o
sexo, considere as 2 respostas.

O escore final corresponde ao número total de animais.

3. Teste do relógio
Solicita-se à pessoas que desenhe um relógio com todos os números e coloque os ponteiros marcando 2h e 45
min
Pontuação de 1 a 10
10: relógio e números corretos; hora certa
05: números em ordem inversa ou concentrados
01: não tentou ou não conseguiu
  Tratamento Fisioterapêutico
A demência é caracterizada, predominantemente, pelo declínio das funções cognitivas do indivíduo, como, por
exemplo a capacidade de memorizar e resolver problemas do dia a dia. Porém, alterações motoras também
ocorrem em função da atrofia de regiões cerebrais responsáveis pelo planejamento dos movimentos. Assim, o
paciente com demência poderá apresentar: dificuldades para caminhar, diminuição do equilíbrio e diminuição da
mobilidade em geral, gerando um maior risco de sofrer quedas e fraturas e, consequentemente dificultando os
cuidados por parte dos familiares e/ou cuidadores. Nos casos de demência, a fisioterapia atua com objetivo de:

Usar técnica de espelhamento

Estabelecer contato visual e explicar o procedimento, cuidado com o contato físico

Estimular memória

Interpretar emoções

Planos de educação para cuidadores

Evitar o “burn out” esgotamento de propostas terapêuticas

A Síndrome de Burnout envolve nervosismo, sofrimentos psicológicos e problemas físicos, como dor de barriga,
cansaço excessivo e tonturas. O estresse e a falta de vontade de sair da cama ou de casa, quando constantes,
podem indicar o início da doença.

 Orientação aos Cuidadores

Estabeleça rotinas, mas mantenha a normalidade
Incentive a independência
Ajude o portador a manter a sua dignidade
Evite confrontos
Faça perguntas simples
Mantenha seu senso de humor
Tome a casa segura
Encoraje o exercício a saúde física
Ajude a manter as habilidades pessoais
Mantenha comunicação
Use artifícios de memória

 Bibliografia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/delirium-e-dem
%C3%AAncia/dem%C3%AAncia-frontotemporal-dft
https://www.infoescola.com/doencas/doenca-de-pick/
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/ZNXH9sVypXn4jbvRs4grxKp/?format=pdf&lang=pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/delirium-e-dem
%C3%AAncia/dem%C3%AAncia-vascular
https://www.scielo.br/j/rbp/a/k4rjb8S98fCrWNV34F3ZrsP/?lang=pt
https://www.unifesp.br/reitoria/dci/noticias-anteriores-dci/item/2817-demencia-por-corpos-de-lewy-um-alerta-
de-saude-publica#:~:text=A%20Dem%C3%AAncia%20por%20Corpos%20de%20Lewy%20ainda
%20%C3%A9%20pouco%20conhecida,(25%25%20dos%20casos)
https://www.acaoavc.org.br/pacientes-e-familiares/vida-apos-avc/limitacao-cognitiva-pos-avc/esquecimento-e-
perda-de-memoria-apos-o-avc?gclid=CjwKCAiA3pugBhAwEiwAWFzwdQLVKL3yZR6qeL_z8_y-
cDodaavHUM8xTHA-Dd0UPjrvztIbYDjDChoCZMsQAvD_BwE
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sindrome-de-burnout
https://www.scielo.br/j/rcefac/a/FzHrZfSzvYzBNPrB3vXLB4w/?lang=pt